3.2 Investigation de l’épidémie


L’objectif de l’investigation est de collecter les données qui permettront de confirmer l’épidémie et d’analyser les premières actions mises en œuvre pour y répondre.
L’efficacité de la riposte (contrôle de l’extension de l’épidémie par l’organisation d’une vaccination à large échelle) dépend principalement de la rapidité d’identification de l’épidémie.
Il est donc nécessaire de débuter l’investigation dès les premiers signes d’alerte : élévation du nombre de cas par rapport aux années précédentes à la même période (hormis années épidémiques).
En principe, si le système de surveillance épidémiologique est fonctionnel et réactif, l’alerte est donnée dès l’apparition des premiers cas.

3.2.1 Définir les cas

La description d’une épidémie repose sur la définition de cas. Pour pouvoir être utilisée à tous les niveaux (du poste de santé à l’hôpital), la définition de cas doit être claire, simple et standardisée. Elle doit restée constante pendant toute la durée de l’épidémie. La standardisation permet d’obtenir un recueil de données uniforme : nombre de cas et de décès, classes d’âge à risque et étendue géographique.

Les définitions de cas suivantes (préconisées par l’OMS) sont données à titre indicatif :

Cas suspect

Toute personne chez qui un clinicien suspecte la rougeole
OU
Fièvre ≥ 38 °C
ET
Eruption maculopapulaire généralisée (non vésiculaire)
ET
Un des signes suivants : toux ou rhinorrhée ou conjonctivite

Cas probable

Cas suspect
ET
Contact récent avec un cas confirmé par le laboratoire

Cas confirmé

Cas suspect ou probable
ET
Confirmation biologique :
– anticorps sériques > 3 fois la normale ou présence d’IgM (mise en évidence de la contamination récente par le virus)
– détection de l'antigène viral par immunofluorescence dans les sécrétions rhino-pharyngées
– culture du virus positive

Toute définition de cas est un compromis : une définition sensible et peu spécifique inclura tous les cas, mais englobera également des patients qui ne sont pas des cas (surestimation).
A l’inverse, si la définition est très spécifique, on aura l’assurance que les cas comptabilisés sont des vrais cas, mais certains vrais cas n’auront pas été inclus (sous-estimation).

3.2.2 Confirmer le diagnostic

La plupart du temps, le diagnostic est purement clinique (basé sur la définition de cas suspect).

Avant la phase éruptive, il n’y a que la notion de contact avec un malade et l'absence d'antécédent de rougeole qui permettent de suspecter la maladie. Après la phase éruptive, le diagnostic différentiel avec d’autres maladies éruptives fébriles ou réactions médicamenteuses doit être fait (Chapitre 5).

Confirmation biologique

La biologie est primordiale pour confirmer une épidémie, mais l’impossibilité d’obtenir une confirmation biologique ne doit en aucun cas retarder la prise en charge d’une épidémie.

Dès le début de la saison à risque, les dispositifs de collecte d’échantillons doivent être mis à disposition à tous les niveaux (hôpital, centre de santé, etc.) afin que les prélèvements soient effectués lors du premier contact avec le malade.

Des prélèvements doivent être effectués, au minimum, sur les 5 à 10 premiers cas déclarés dans une zone géographique affectée.

Les tests sérologiques de recherche d’IgM sont plus sensibles s’ils sont réalisés entre le 3e et 28e jour après le début de l’éruption. Ils sont donc de préférence réalisés pendant cette période. Après avoir identifié le tube et compléter le registre des prélèvements (Annexe 2), envoyer rapidement le tube au laboratoire accompagné d’une fiche de renseignements complétée (Annexe 3).

Suivre les procédures de prélèvement recommandées par le Ministère de la Santé du pays.
Trois méthodes de collecte des échantillons sont possibles18 (Annexe 4) :
– prélèvement de sang capillaire séché, sur papier filtre ;
– écouvillonnage de la muqueuse buccale (entre la gencive et la dentine) à l’aide d’une petite éponge ;
– prélèvement de sang total ou de sérum par ponction veineuse.

Par simplicité et pour plus de sécurité, préférer les échantillons de sang séché ou l’écouvillon de la muqueuse buccale au sérum sanguin car :
– ils ont une sensibilité et une spécificité presque équivalentes pour la détection des IgM spécifiques ;
– ils évitent une ponction veineuse ;
– ils permettent la recherche des IgM et l’identification des souches ;
– les échantillons sont stables hors chaîne de froid pendant 7 jours environ.

Le résultat est :
– positif si l’écart entre le taux d’IgM spécifiques de la rougeole et le taux standard est > 20% ;
– négatif si cet écart est < 10% ;
– invalide (non interprétable) si l’écart est compris entre 10 et 20%.

Lors d’une épidémie, les examens biologiques de confirmation sont réalisés pour les premiers cas (pour chaque zone géographique). Une fois la confirmation obtenue, la surveillance épidémiologique repose sur la définition clinique (cas suspects).

3.2.3 Compter les cas et les décès

Les méthodes de recherche des cas dépendent de la population concernée et du système de surveillance existant. Les cas sont recherchés et comptabilisés :
– dans les hôpitaux, centres de santé, dispensaires et centres nutritionnels (comptage des cas dans les registres) en priorité ;
– dans les établissements scolaires et autres lieux de regroupements d’enfants ;
– plus rarement dans les villages, en interrogeant les chefs de village et en visitant les familles des cas rapportés ou les cimetières.

Si des établissements de santé ne disposent pas de registres des cas de rougeole, il faut les mettre en place (Annexe 5).

Pour chaque cas rapporté, les informations essentielles à collecter sont : nom, date de naissance (à défaut, âge), sexe, adresse, date d’admission, traitement, évolution (guérison, décès, transfert), statut vaccinal et si possible date de la vaccination.

Pour éviter les doubles notifications, il est indispensable de préciser comment sont comptabilisés les cas transférés.

La notification des cas se fait du début jusqu’à la fin de l'épidémie.

3.2.4 Données démographiques

Les données démographiques fournissent le dénominateur nécessaire au calcul de plusieurs indicateurs (taux d’incidence, taux d’attaque).

Il peut être difficile d’obtenir des données démographiques fiables. Souvent, il n’y a pas de registre d’état civil. Attention aux surestimations ou sous-estimations selon les sources.

Tout doit être entrepris pour obtenir les données les plus exactes possibles. Les données provenant de plusieurs sources doivent être comparées. Le choix des données sélectionnées doit être argumenté et la source précisée. Le choix doit faire l’objet d’un consensus entre les principaux partenaires.

Par exemple, les données démographiques d’un ancien recensement peuvent être utilisées en y appliquant le taux d’accroissement annuel théorique de la population.

Il est possible que les autorités locales possèdent des chiffres de population plus récents que ceux disponibles au niveau national.

Toute personne impliquée dans la gestion de l’épidémie doit utiliser les données de population consensuellement admises et ce jusqu’à la fin de l’épidémie.

3.2.5 Organiser les données

C’est l'étape descriptive de l'investigation de l'épidémie. La situation est décrite en termes de temps, de lieu et de personnes.

Temps

A partir des tableaux de collecte (Annexe 6), les données sont reportées chronologiquement sur un graphique. La courbe épidémique obtenue représente la distribution des cas en fonction de leur date de diagnostic (Figure 3.1).

Cette courbe permet de confirmer l’existence de l’épidémie. Si elle est complétée régulièrement, elle permet aussi de suivre l’évolution de l’épidémie dans le temps et d'évaluer l’efficacité de la riposte.

Figure 3.1 : Cas de rougeole enregistrés par semaine, Malawi, 2010

Source : MoH/Epicentre

Lieu

La distribution géographique des cas ou les taux d’attaque spécifiques par zone géographique (district/quartier/ville ou section d'un camp de réfugiés) permettent de visualiser l’extension de l’épidémie et d’identifier les zones les plus à risques, pour fixer les priorités en terme de riposte.

Figure 3.2 : Distribution géographique des cas de rougeole, semaine 25, Malawi, 2010

Source : MoH/Epicentre

Personnes

La donnée essentielle à déterminer est l’âge des cas, mais le sexe peut aussi être considéré.

Le calcul des taux d'attaque spécifiques par âge permet d’identifier les classes d’âge les plus touchées. Cet indicateur est essentiel pour définir la population cible de la campagne de vaccination.

Les classes d'âge à étudier proposées sont : 0-5 mois, 6-8 mois, 9-11 mois, 12-59 mois, 5-14 ans et ≥ 15 ans. Selon le contexte, il peut être nécessaire de diviser les données en d’autres classes d’âge : 5-9 ans et 10-14 ans chez les enfants et 15-29 et ≥ 30 ans chez les adultes p.ex. (Figure 3.3).

Si les données démographiques disponibles n’incluent pas la distribution par classe d’âge, il est souvent possible de la calculer à partir de la population totale et des données nationales utilisées par les autres programmes (PEV, p.ex.). A défaut, utiliser la distribution standard de la population (Annexe 7).

Figure 3.3 : Taux d’attaque rougeole par classe d’âge, Malawi, 2010

Source : MoH/Epicentre

3.2.6 Analyser les données

L’analyse de ces données descriptives permet :
– de déterminer la vitesse d’extension de l’épidémie et son importance (courbe épidémique) ;
– d’identifier les populations à risque (âge et lieu) ;
– de prévoir et adapter la réponse afin de limiter le nombre de décès, de cas et l'extension de l'épidémie (estimer les besoins en traitements, en doses de vaccins nécessaires, etc.).

A chaque niveau (région, district, ville, etc.), les principaux indicateurs à calculer sont :

– le taux d'incidence hebdomadaire et cumulé (taux d’attaque) ;

– le taux d’attaque spécifique :
• par lieu (quartier, zone de santé, commune, zone d’un camp de réfugiés),
• par classe d’âge (pour quelques établissements de santé, p.ex.).

– la létalité hebdomadaire et cumulée :
• par classe d'âge,
• par lieu de prise en charge des cas (létalité hospitalière, p.ex.).

Taux d’incidence hebdomadaire

C’est la vitesse de survenue d’une maladie dans la population pendant une période donnée.
Il est calculé chaque semaine au cours d'un épisode épidémique.

      Nombre de nouveaux cas pendant la semaine donnée x 100 000
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
                                           Population totale

Exemple : à la semaine 3, on a recensé 85 cas de rougeole dans une population de 542 080 habitants. Le taux d’incidence était de : 85/542 080 x 100 000 = 15,7/100 000.

Taux d'attaque

Le taux d’attaque est une forme particulière du taux d'incidence. C’est une incidence cumulée, calculée sur une courte période de temps, notamment depuis le début de l’épidémie.

         Nombre de nouveaux cas pendant une période donnée x 100
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
   Population exposée au risque de la maladie pendant la même période

Exemple : on a recensé 3 022 cas de rougeole chez les enfants de moins de 1 an pendant les 4 mois de l'épidémie. Cette classe d'âge compte 20 057 enfants (3,7% de la population). Le taux d'attaque de la rougeole chez les < 1 an était de : 3 022/20 057 x 100 = 15,1%.

Létalité

La létalité est la proportion de décès parmi les cas d’une maladie. C’est un indicateur de la sévérité de la maladie et de la qualité de prise en charge des malades.

      Nombre de décès dus à la rougeole dans un lieu pendant une période donnée x 100
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
        Nombre de cas de rougeole déclarés pendant la même période dans le même lieu

Exemple : parmi 3 022 cas de rougeole déclarés chez les enfants de moins de 1 an, 250 sont décédés. 472 d’entre eux ont été traités à l’hôpital et 118 y sont décédés :
• La létalité des enfants de moins de 1 an était de : 250 / 3 022 x 100 = 8,3%
• La létalité hospitalière des enfants de moins de 1 an était de : 118/472 x 100 = 25%