Tos ferina

Última actualización: diciembre 2024

La tos ferina es una infección bacteriana muy contagiosa de las vías respiratorias provocada por Bordetella pertussis. Se transmite por vía aérea a través de las gotitas que emite una persona infectada (al toser y estornudar), en particular en las 3 semanas siguientes a la aparición de la tos. [1] Citation 1. Pertussis vaccines: WHO position paper – August 2015. Wkly Epidemiol Rec. 2015;(35):433-458.
https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/242413/WER9035_433-458.PDF [Acceso el 17 de mayo de 2024].  A pesar del desarrollo de vacunas eficaces, sigue siendo una causa importante de morbimortalidad, en especial en los lactantes.

La enfermedad es endémica en todo el mundo y los brotes son frecuentes. Suele afectar a los niños menores de 5 años, aunque cualquier grupo de edad puede verse afectado. La incidencia registrada en adolescentes y adultos ha ido en aumento en algunas regiones. [2] Citation 2. Güris D, Strebel PM, Bardenheier B, et al. Changing Epidemiology of Pertussis in the United States: Increasing Reported Incidence Among Adolescents and Adults, 1990‐1996. Clin Infect Dis. 1999;28(6):1230-1237.
https://doi.org/10.1086/514776 [Acceso el 10 de septiembre de 2024].  

La tos ferina es una enfermedad de declaración obligatoria en muchos países y los casos deben notificarse a las autoridades de salud pública nacionales o locales. La vacunación frente a la tos ferina forma parte de todos los calendarios vacunales y está incluida en el programa ampliado de inmunizaciones (PAI).

Signos clínicos

Tras un periodo de incubación de 7 a 10 días (hasta 21 días), la enfermedad evoluciona en 3 fases: [3] Citation 3. Daniels HL, Sabella C. Bordetella pertussis (Pertussis). Pediatr Rev. 2018;39(5):247-257.
https://doi.org/10.1542/pir.2017-0229 [Acceso el 11 de septiembre de 2024].

• Fase catarral (1 a 2 semanas, aunque puede ser más corta en lactantes <6 meses):

• Goteo nasal, tos leve y fiebre leve o ausente.
• Durante esta fase, la enfermedad no se diferencia de otras infecciones respiratorias inespecíficas.

• Fase paroxística (1 a 6 semanas):
  • Tos de gravedad creciente, que se desencadena en accesos de tos característicos (paroxismos) durante una exhalación, a los que sigue una inspiración dificultosa que provoca un estridor inspiratorio distintivo (gallo) y/o vómitos posteriores.
  • Fiebre leve o ausente.
  • Apnea y cianosis (en lactantes).
  • Tos prolongada, a veces sin paroxismos o estridor inspiratorio (en particular, en niños más mayores y adultos).

Las complicaciones pueden incluir una neumonía bacteriana secundaria (la aparición de fiebre puede ser indicativa), deshidratación y desnutrición provocadas por la dificultad para alimentarse debido a la tos y los vómitos, crisis convulsivas, encefalopatía, muerte súbita, hemorragia intracraneal, petequias, fractura de las costillas, hernia, prolapso rectal.

• Fase de convalecencia (semanas a meses):
  • Disminución progresiva de la frecuencia y la gravedad de los accesos de tos.

La enfermedad es más grave y el riesgo de muerte es mayor en los lactantes. Los adolescentes y los adultos suelen manifestar síntomas más leves, aunque las personas mayores, inmunodeprimidas y con enfermedades respiratorias preexistentes presentan un mayor riesgo de enfermedad grave y hospitalización. [4] Citation 4. Mbayei SA, Faulkner A, Miner C, et al. Severe Pertussis Infections in the United States, 2011–2015. Clin Infect Dis. 2019;69(2):218-226. https://doi.org/10.1093/cid/ciy889 [Accessed September 13, 2024].

La tos ferina es más contagiosa y el tratamiento antibiótico es más beneficioso durante la fase catarral de la enfermedad. Dado que esta es también la fase en la que los síntomas y signos clínicos son inespecíficos, cabe sospechar fuertemente de la enfermedad en base a los indicios del contexto. Estos incluyen pacientes con síntomas compatibles y en contacto estrecho con un caso sospechoso o si se produce un brote epidémico de tos ferina.

Manejo y tratamiento

Casos sospechosos

Tratamiento antibiótico

El tratamiento antibiótico está indicado en los pacientes siguientes [5] Citation 5. Centers for Disease Control and Prevention. For Clinicians: Pertussis Treatment. Published online August 4, 2022. 
https://www.cdc.gov/pertussis/clinical/treatment.html  [Acceso el 28 de abril de 2024]. y debe iniciarse tan pronto como se sospeche de tos ferina:

• Todos los pacientes de 1 año de edad y mayores, en las 3 semanas siguientes a la aparición de la tos.
• Lactantes y mujeres embarazadas, en las 6 semanas siguientes a la aparición de la tos.

Hospitalizar a los pacientes siguientes:

• Pacientes con enfermedad grave (p. ej., distrés respiratorio, apnea, cianosis, neumonía, crisis convulsivas o alteración de la conciencia).
• Lactantes hasta los 3 meses de edad (con vigilancia las 24 horas del día debido al riesgo de apnea).
• Pacientes con dificultades para alimentarse o beber.

Prevención de la infección y medidas de control:

Los pacientes con tos ferina se consideran contagiosos hasta que han completado un tratamiento de 5 días con un antibiótico apropiado o, si no reciben tratamiento, hasta 21 días después de la aparición de la tos paroxística. [1] Citation 1. Pertussis vaccines: WHO position paper – August 2015. Wkly Epidemiol Rec. 2015;(35):433-458.
https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/242413/WER9035_433-458.PDF [Acceso el 17 de mayo de 2024]. Durante este periodo contagioso, se deben tomar las siguientes medidas:

• En el hospital: habitación individual, si es posible, o mantener juntos los casos de tos ferina alejados de otros pacientes (agrupamiento); precauciones habituales y precauciones para las gotitas (incluidas, para el paciente, medidas de higiene respiratoria y llevar una mascarilla quirúrgica fuera de la habitación). [6] Citation 6. Siegel J, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L, and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. 2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings. Publicado en línea en julio de 2023. 
  https://www.cdc.gov/infection-control/media/pdfs/Guideline-Isolation-H.pdf [Acceso el 28 de abril de 2024].
• Todos los pacientes: evitar el contacto con niños pequeños y mujeres embarazadas; evitar los lugares de reunión, incluido la guardería, la escuela y el trabajo.

Cuidados complementarios:
Hidratación y alimentación: continuar con la lactancia si el niño está tomando el pecho; asegurar un aporte adecuado de líquidos y calorías, ofrecer alimentación frecuente y en pequeñas cantidades, incluido después de los accesos de tos y los vómitos posteriores; algunos pacientes pueden requerir una alimentación por sonda nasogástrica o fluidoterapia IV de mantenimiento; se debe tener en cuenta que la colocación de la sonda nasogástrica puede desencadenar la tos paroxística, por lo que solo debe colocarla personal médico experimentado realizando una manipulación mínima. Si se produce pérdida de peso durante la enfermedad, sopesar el uso de complementos alimenticios durante varias semanas en la fase de convalecencia, cuando el niño pueda comer sin dificultades.

Medidas respiratorias:

• Colocar al paciente en una posición semisentada (± 30°).
• En caso de apnea, estimular al paciente, pero estar preparado para ventilar si es necesario (tener a mano ambú y mascarilla).
• Administrar oxígeno si la SpO₂ <92%, en caso de distrés respiratorio grave o apnea recurrente. Realizar una leve aspiración orofaríngea si es necesario, pero evitar una aspiración profunda (puede desencadenar la tos paroxística).

En los niños tratados en ambulatorio, informar a los padres sobre los signos que precisan una atención médica inmediata (p. ej., dificultad respiratoria, apnea, cianosis, aumento de la fiebre, crisis convulsivas o alteración de la conciencia, deshidratación, dificultad para alimentarse).

Contactos

• Se recomienda una profilaxis posexposición (mismo tratamiento antibiótico que en los casos sospechosos), independientemente del estado vacunal, en:
  • Contactos estrechos asintomáticos (expuestos cara o cara o que hayan estado en contacto directo con secreciones orales, nasales u otras secreciones respiratorias) [7] Citation 7. World Health Organization. Pertussis: Vaccine-Preventable Diseases Surveillance Standards. Publicado en línea el 5 de septiembre de 2018. 
    https://www.who.int/publications/m/item/vaccine-preventable-diseases-surveillance-standards-pertussis [Acceso el 19 de mayo de 2024].  de una persona con sospecha de tos ferina en las 3 semanas siguientes a la aparición de la tos paroxística.
  • Personas expuestas asintomáticas con un riesgo elevado de complicaciones o que estén en contacto con personas de riesgo elevado. [4] Citation 4. Mbayei SA, Faulkner A, Miner C, et al. Severe Pertussis Infections in the United States, 2011–2015. Clin Infect Dis. 2019;69(2):218-226. https://doi.org/10.1093/cid/ciy889 [Accessed September 13, 2024]. [8] Citation 8. Centers for Disease Control and Prevention. Pertussis and Postexposure Antimicrobial Prophylaxis (PEP). Publicado en línea el 4 de agosto de 2022. 
    https://www.cdc.gov/pertussis/php/postexposure-prophylaxis/index.html [Acceso el 29 de abril de 2024].
    • mujeres embarazadas en el tercer trimestre (riesgo para el recién nacido);
    • lactantes de menos de 1 año;
    • personas inmunodeprimidas o con asma de moderado a grave; considerar en las personas con otras enfermedades respiratorias preexistentes y adultos ≥65 años.
• No es necesario aislar a los contactos asintomáticos.
• Los casos sintomáticos deben tratarse como casos con sospecha de tos ferina.
• Evaluar si la persona tiene el calendario vacunal al día conforme al protocolo nacional (ver Prevención abajo).

Prevención

• La vacunación frente a la tos ferina proporciona una inmunidad importante que decrece con el tiempo. [1] Citation 1. Pertussis vaccines: WHO position paper – August 2015. Wkly Epidemiol Rec. 2015;(35):433-458.
  https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/242413/WER9035_433-458.PDF [Acceso el 17 de mayo de 2024].
• En todos los casos (sospechosos y contactos) cuyo calendario vacunal frente a la tos ferina no esté al día, iniciar la vacunación o derivar para ello.
• Vacunación rutinaria con una primovacunación de 3 dosis con una vacuna polivalente que contenga el(los) antígeno(s) pertúsico(s) a partir de las 6 semanas de edad o conforme al protocolo nacional. Se recomienda una dosis de refuerzo, preferiblemente durante el segundo año de vida. [1] Citation 1. Pertussis vaccines: WHO position paper – August 2015. Wkly Epidemiol Rec. 2015;(35):433-458.
  https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/242413/WER9035_433-458.PDF [Acceso el 17 de mayo de 2024].  En función de la epidemiología local, pueden ser necesarias otras dosis de refuerzo más adelante en la vida para reforzar la inmunidad y reducir el riesgo de presentar tos ferina.
• Si se ha interrumpido la primovacunación, debe completarse en lugar de volver a empezar desde el principio.
• En general, la vacunación se pospone en los pacientes con enfermedad de moderada a grave, pero la vacuna debe administrarse tan pronto como el estado del paciente haya mejorado. 
• La vacunación probablemente no evitará la enfermedad en una persona que ya esté infectada por B. pertussis. No sustituye a la profilaxis posexposición. [7] Citation 7. World Health Organization. Pertussis: Vaccine-Preventable Diseases Surveillance Standards. Publicado en línea el 5 de septiembre de 2018. 
  https://www.who.int/publications/m/item/vaccine-preventable-diseases-surveillance-standards-pertussis [Acceso el 19 de mayo de 2024]. [9] Citation 9. Blain A, Skoff T, Cassiday P, Tondella ML, Acosta A. Pertussis. In: Manual for the Surveillance of Vaccine-Preventable Diseases. Centers for Disease Control and Prevention; 2020:Chapter 10. 
  https://www.cdc.gov/surv-manual/php/table-of-contents/chapter-10-pertussis.html [Acceso el 19 de mayo de 2024].