Insuficiencia cardiaca aguda (EAP)

Última actualización: Abril 2021
 

Signos clínicos

• Disnea de aparición o exacerbación repentina
• Cansancio, prolongación del tiempo de recuperación tras el esfuerzo
• Edemas periféricos bilaterales
• Extremidades frías
• Presión venosa yugular elevada
• A la auscultación: estertores crepitantes bilaterales y/o ruidos cardíacos sobreañadidos (ritmo de galope)

Signos de gravedad:

• Dificultad respiratoria grave (tiraje intercostal, aleteo nasal, respiración paradójica, SpO₂ < 90%, etc.), cianosis, sudoración profusa, confusión 
• Presión arterial sistólica < 90 mmHg (shock cardiógeno)
• Elevación rápida y aguda de la presión arterial (emergencia hipertensiva)
• Frecuencia cardiaca (FC) > 130/minuto o < 40/minuto
• Frecuencia respiratoria (FR) > 30/minuto o < 12/minuto
• Dolor torácico si isquemia cardiaca subyacente

Investigaciones

El diagnóstico es principalmente clínico.

• ECG: buscar una isquemia miocárdica o un trastorno del ritmo.

Si disponible:

• Radiografía de tórax: signos en función de la evolución del edema. En la fase inicial dilatación de los vasos de los lóbulos superiores, luego mala definición de los hilios pulmonares y ensanchamiento de los septa. En estado avanzado, sombras hiliares y perihiliares y derrame pleural. Puede descartar otra enfermedad pulmonar, p. ej. una infección.
• POCUS a Citation a. La ecografía clínica solo debe ser utilizada e interpretada por profesionales debidamente capacitados. :
  • pulmonar (12 áreas): buscar edema pulmonar y/o derrame pleural bilateral.
  • cardiáco (5 planos): buscar signos de sobrecarga circulatoria y/o de función cardiaca disminuida.
• Seguimiento: hemograma completo, ionograma, creatinina en sangre; troponinas cardiacas si disponible.

Tratamiento

La presión arterial sistólica está < 90 mmHg

Ver Estado de shock, Capítulo 1.

La presión arterial sistólica está ≥ 90 mmHg [1] Citation 1. Ponikowski P et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail. 2016;18(8):891-975.
https://academic.oup.com/eurheartj/article/37/27/2129/1748921 [Accessed 23 March 2021] [2] Citation 2. Ezekowitz, Justin A. et al. 2017 Comprehensive Update of the Canadian Cardiovascular Society Guidelines for the Management of Heart Failure. Can J Cardiol 2017;33:1342-1433.
https://www.onlinecjc.ca/action/showPdf?pii=S0828-282X%2817%2930973-X [Accessed 23 March 2021]

• Ingresar al paciente.
• Instalar al paciente en posición semisentada, con las piernas colgando.
• En caso de SpO₂ < 90%, administrar oxígeno por mascarilla al flujo necesario para mantener una SpO₂ ≥ 95%. Si no hay pulsioxímetro, administrar un flujo de oxígeno de 6 a 10 litros/minuto en pacientes con signos clínicos de hipoxia.
• Poner una vía venosa.
• En caso de signos de sobrecarga circulatoria (y/o emergencia hipertensiva): furosemida IV, 40 a 80 mg, a repetir una vez si necesario en función de la diuresis, los signos de dificultad respiratoria y la SpO₂. Si el paciente ya estaba tomando furosemida a dosis > 40 mg, administrar la dosis habitual por vía IV.
• Añadir un derivado nitrado (vasodilatador) de acción rápida si la presión arterial sistólica está > 100 mmHg. El objetivo del tratamiento es bajar progresivamente la presión sistólica hasta cerca del valor habitual del paciente. Si no se conoce el valor habitual, a título indicativo, bajar la presión sistólica a 120-150 mmHg y la presión diastólica por debajo de 110 mmHg.

dinitrato de isosorbida sublingual (cp de 5 mg)
5 mg por dosis; si es necesario hasta 2 dosis con 10 minutos de intervalo
o
dinitrato de isosorbida IV (ampolla de 10 ml,1 mg/ml)
2 mg (= 2 ml) por inyección IV lenta (en 2 minutos) luego, si necesario, 2 a 10 mg/hora en perfusión continua con una bomba de jeringa
o 
trinitrato de glicerilo sublingual (cp de 0,5 mg)
0,5 mg por dosis; si es necesario hasta 3 dosis con 5 minutos de intervalo

• Se recomienda el uso de la ventilación no invasiva con una presión positiva contínua (CPAP: continuous positive airway pressure) en casos de hipoxemia persistente, en ausencia de contraindicaciones (p. ej. alteración del nivel de conciencia) y a condición de seguimiento adecuado.
• Seguimiento: FC, FR, PA, SpO₂, consciencia, diuresis.​​​​​​​

La continuación del tratamiento depende de la patología subyacente (insuficiencia cardiaca crónica, hipertensión arterial, síndrome coronario agudo, etc.).