أدواء الليشمانيّات

Select language:
المحتويات

    تعد أدواء الليشمانيّات مجموعة من الأمراض الطفيلية الناجمة عن أوالي جنس (الليشمانيّة)، وتنتقل عبر لدغة ذبابة الرمل (الفاصِدة). هناك أكثر من 20 نوعًا يُسبب المرض لدى الإنسان.

    • داء الليشمانيّات الجلدي يتوطّن في أكثر من 70 بلدًا في أمريكا الجنوبية والوسطى والشرق الأوسط وآسيا الوسطى وأفريقيا.
    • داء الليشمانيّات المخاطي الجلدي يحدث في أمريكا اللاتينية، وبشكل أكثر ندرة، في أفريقيا (إثيوبيا والسودان).
    • داء الليشمانيّات الحشوي يحدث في أكثر من 60 بلدًا في شرق وشمال أفريقيا، وجنوب ووسط آسيا، وجنوب أوروبا، وأمريكا الجنوبية والوسطى.

    العلامات السريرية

    داء الليشمانيّات الجلدي والمخاطي الجلدي

    • آفات مفردة أو متعددة بالأجزاء المكشوفة من الجسم: تبدأ حطاطة حُماميّة بالتكون بموضع لدغة ذبابة الرمل (الفاصِدة)، ثم تتضخم لتصبح عُقيدة وتمتد على السطح وفي العمق لتكوين قرحة ذات جلبة. تكون القرح غير مؤلمة، ما لم يكن هناك عدوى ثانوية جرثومية (بكتيرية) أو فطرية.

             عادةً، تلتئم الآفات من تلقاء ذاتها، تاركةً ندبة، وتوفر حماية من المرض مدى الحياة.

    • قد تنتشر الآفات أيضًا إلى الغشاء المُخاطي (الفم، الأنف، الملتحمة)، مما ينجم عنه النمط المخاطي الجلدي، الذي قد يسبب تشويهًا شديدًا.

    داء الليشمانيّات الحشوي

    يعد داء الليشمانيّات الحشوي (كالازار) مرض جهازي، يتسبب في قلة الكريّات الشاملة وكبت المناعة والوفاة في حال تركه دون علاج.

    • تعتبر العلامات الرئيسية هي الحمى غير المنتظمة طويلة الأمد (> أسبوعين)، تضخم الطحال، وفقدان الوزن.
    • العلامات الأخرى تتضمن: فقر الدم، الإسهال، الرُعاف، تضخم العقد اللمفية، ضخامة الكبد متوسطة الشدة.
    • قد يحدث إسهال جرثومي (بكتيري)، التهاب رئوي وسُل بسبب كبت المناعة.

    داء الليشمانيّات الجلدي التالي للكالازار

    طفح جلدي بقعي أو عُقيدي أو حطاطي مجهول السبب، خاصة على الوجه، ويحدث عادةً بعد الشفاء الظاهري من داء الليشمانيّات الحشوي.

    الفحوص المختبرية

    داء الليشمانيّات الجلدي والمخاطي الجلدي

    • التشخيص الطفيلي: التعرف على الطفيليات الملونة بصبغة غيمزا في لطاخات خزعة نسيجية من حافة القرحة.
    • لا توجد اختبارات مصلية مفيدة.

    داء الليشمانيّات الحشوي

    • التشخيص الطفيليّ: التعرف على الطفيليات الملونة بصبغة غيمزا في لطاخات خزعة شفطية من الطحال، نقي العظم، أو عقدة لمفية. يعتبر الشفط الطحالي الطريقة الأكثر حساسية لكنها تحمل خطورة نظرية لحدوث نزف مميت بشكل محتمل.
    • التشخيص المصلي: يمكن إجراء اختبار غميسة (شريط الغمس) rK39 واختبار التراصّ المباشر (DAT) لتشخيص داء الليشمانيّات الحشوي الأولي في الحالات المشتبه بها سريريًا. يتم تأكيد تشخيص النكس (الرجعة) فقط بواسطة التشخيص الطفيلي.

    العلاج

    تستجيب الأنواع المختلفة من الليشمانيّة للأدوية بشكل مُختلف. يجب اتباع التوصيات الوطنية.
    لأخذ العلم:

    داء الليشمانيّات الجلدي والمخاطي الجلدي

    • الآفات الجلدية عادةً تلتئم من تلقاء ذاتها خلال 3-6 أشهر. يستطب العلاج فقط في حال كانت الآفات مُستمرة (> 6 أشهر) أو مشوهة أو متقرحة أو منتشرة.
    • الأنماط ذات الآفة المفردة أو الآفات القليلة: يجب البدء بالعلاج الموضعي باستخدام الأنتيمونيات خماسية التكافؤ: ستيبوغلوكونات الصوديوم أو أنتيمونيات الميغلومين، 1-2 مل بالترشيح داخل الآفة في حال كانت عُقيدة أو داخل الحواف والقاعدة حول الجلبة في حال كانت قرحة.

           يجب التكرار كل 3-7 أيام لمدة 2-4 أسابيع. بمجرد بدء الالتئام، يمكن إيقاف العلاج وسيستمر الالتئام.

    • يقتصر العلاج بالحقن العضلي للأنتيمونيات خماسية التكافؤ (20 ملغ/كغ في اليوم لمدة 10-20 يوم) على الحالات الشديدة ويجب تطبيقه تحت إشراف طبي عن قرب.
    • ميلتفوسين الفموي (كما في داء الليشمانيّات الحشوي) لمدة 28 يوم يكون فعالاً في العديد من أنماط داء الليشمانيّات الجلدي.
    • تصاب القُرح غالبًا بعدوى ثانوية بالمكورات العقدية والمكورات العنقودية: يتم تطبيق المضادات الحيوية الملائمة.
    • الأنماط المخاطية الجلدية: كما في داء الليشمانيّات الحشوي.

    داء الليشمانيّات الحشوي

    داء الليشمانيّات الحشوي في شرق أفريقيا

    • خط العلاج الأول:

    أنتيموني خماسي التكافؤ بالحقن العضلي أو بالحقن الوريدي البطيء: 20 ملغ/كغ في اليوم لمدة 17 يوم
    + بارومومايسين بالحقن العضلي: 15 ملغ (11 ملغ من القاعدة)/كغ في اليوم لمدة 17 يوم.

    • خط العلاج الثاني للنكس (الرجعة) ولمجموعات نوعيّة محددة: المرض الشديد، النساء الحوامل والمرضى بعمر أكبر من 45 سنة:

    أمفوتريسين ب الليبوزومي بالتسريب الوريدي: 3-5 ملغ/كغ مرة واحدة في اليوم لمدة 6-10 أيام حتى تبلغ الجرعة الإجمالية 30 ملغ/كغ.

    • العلاج لدى المرضى المصابين بعدوى مرافقة بفيروس العوز المناعي البشري HIV:

    أمفوتريسين ب الليبوزومي بالتسريب الوريدي: 3-5 ملغ/كغ مرة واحدة في اليوم لمدة 6-10 أيام حتى  تبلغ الجرعة الإجمالية 30 ملغ/كغ.
    + ميلتفوسين الفموي لمدة 28 يوم:
    للأطفال بعمر 2-11 سنة: 2.5 ملغ/كغ مرة واحدة في اليوم.
    للأطفال بعمر ≥ 12 سنة وبوزن < 25 كغ: 50 ملغ مرة واحدة في اليوم.
    للأطفال بعمر≥ 12 سنة والبالغين بوزن 25-50 كغ: 50 ملغ مرتين في اليوم.
    للبالغين بوزن > 50 كغ: 50 ملغ 3 مرات في اليوم.

    داء الليشمانيّات الحشوي في جنوب آسيا

    • خط العلاج الأول:

    أمفوتريسين ب الليبوزومي بالتسريب الوريدي: 3-5 ملغ/كغ مرة واحدة في اليوم لمدة 3-5 أيام حتى تبلغ الجرعة الإجمالية 15 ملغ/كغ
    أو
    أمفوتريسين ب الليبوزومي بالتسريب الوريدي: 10 ملغ/كغ جرعة واحدة

    • خط العلاج الثاني للنكس (الرجعة):

    أمفوتريسين ب الليبوزومي بالتسريب الوريدي: 3-5 ملغ/كغ مرة واحدة في اليوم لمدة 5-8 أيام حتى تبلغ الجرعة الإجمالية 25 ملغ/كغ

    بالنسبة لجميع مرضى داء الليشمانيّات الحشوي، يعتبر الإمهاء، الدعم التغذوي وعلاج العدوى الداغِلة (الملاريا، الزُحار، الالتهاب الرئوي، إلخ.) أمرًا ضروريًا.
    قد تحدث عدوى بالسُل و/أو بفيروس العوز المناعي البشري HIV ويجب الاشتباه بهما في حال حدوث نكس (رجعة) أكثر من مرة أو في حال فشل العلاج.

    داء الليشمانيّات الجلدي التالي للكالازار

    يتم فقط علاج المرضى الذين يعانون من مرض شديد أو تشوهيّ أو المصابين بآفات استمرت > 6 أشهر، والأطفال الصغار المصابين بآفات فموية تعوق التغذية.

    داء الليشمانيّات الجلدي التالي للكالازار في شرق أفريقيا

    أنتيموني خماسي التكافؤ بالحقن العضلي أو بالحقن الوريدي البطيء: 20 ملغ/كغ في اليوم لمدة 17-60 يوم.
    + بارومومايسين بالحقن العضلي: 15 ملغ (11 ملغ من القاعدة)/كغ في اليوم لمدة 17 يوم.
    أو
    أمفوتريسين ب الليبوزومي بالتسريب الوريدي: 2.5 ملغ/كغ مرة واحدة في اليوم لمدة 20 يوم.
    أو
    ميلتفوسين الفموي لمدة 28 يوم (كما في داء الليشمانيّات الحشوي) قد يكون مفيدًا لدى المرضى المصابين بعدوى مرافقة بفيروس العوز المناعي البشري HIV.

    داء الليشمانيّات الجلدي التالي للكالازار في جنوب آسيا

    أمفوتريسين ب الليبوزومي بالتسريب الوريدي: 5 ملغ/كغ مرتين في الأسبوع حتى تبلغ الجرعة الإجمالية 30 ملغ/كغ.

    الوقاية

    • شبكات البعوض (الناموسيات) المعالجة بالمبيدات الحشرية.
    • مكافحة نواقل المرض والقضاء على المستودعات الحيوانيّة المضيفة.