5.9 الشفط اليدوي بالتخلية

تفريغ محتويات الرحم عن طريق الشفط.

1.5.9 الدواعي

- الإجهاض الناقص (غير المكتمل) قبل 13 أسبوع منذ آخر دورة شهرية.
- الحمل الرحوي (الرَحَى العُداريَّة).
- إنهاء الحمل قبل 13 أسبوع منذ آخر دورة شهرية (انظر الفصل 12).

ملاحظة: بعد مرور 13 أسبوع منذ آخر دورة شهرية، لا يكون الشفط اليدوي بالتخلية فعالًا، باستثناء في حالة الحمل الرحوي (الرَحَى العُداريَّة).

2.5.9 الاحتياطات

- التهاب عنق الرحم القيحي وعدوى الحوض: يجب بدء تطبيق المضادات الحيوية قبل القيام بالإجراء.
- اضطرابات التخثر: خطورة حدوث النزف. يجب إجراء الشفط اليدوي بالتخلية في مرفق يتوفر به إمكانية إجراء جراحة طارئة ونقل الدم.

3.5.9 الأدوات

- طقم أدوات الشفط اليدوي بالتخلية:

• 2 محقنة الشفط اليدوي بالتخلية نوع "إيباس بلس" (®Ipas Plus) سعة 60 مل.
• 2 زجاجة من السيليكون لتزليق المحقنة.
• 20 مجموعة من القُنيَّات المرنة نوع "إيباس إيزي غريب" (®Ipas Easy Grip) (12, 10, 9, 8, 7, 6, 5, 4 مم)، معقمة، وحيدة الاستعمال.
• 5 مُوسِّعَات هيغار للرحم مزدوجة الأطراف (3-4، 5-6، 7-8، 9-10، 11-12 مم).
• 1 ملقط بوتزي خُطافيّ.
• 1 منظار مهبلي كولين.
• 1 مسبار رحمي.
• 1 ملقط ضماد تشيرون.
• 1 حُنْجود (وعاء صغير) سعة 100 مل.
• 1 سلة للأدوات من الفولاذ غير القابل للصدأ.
  جميع هذه الأدوات قابلة للتعقيم في الموصدة (الأوتوكلاف)، باستثناء القُنيَّات التي تعد وحيدة الاستعمال بشكل صارم.

- أدوات الإجراء:

• 1 غطاء جراحي معقم لوضع الأدوات المعقمة عليه.
• 1 غطاء جراحي مزود بفتحات لوضعه على فرْج المريضة.
• محلول البوفيدون اليودي الرغوي، أو في حال عدم توفره الصابون العادي.
• محلول البوفيدون اليودي الجلدي 10%.
• رفادات (كمادات) وقفازات معقمة.
• وِسادة ماصَّة لوضعها تحت إليتي المريضة.
• 1 إضاءة ساطعة.

- أدوات التخدير الموضعي:

• إبرة طويلة معقمة (للبزل القطنيّ قياس 22G أو للحقن العضلي قياس 21G).
• ليدوكايين 1% (بدون إيبينيفرين) + محقنة وإبرة معقمين.

4.5.9 الطريقة

يجب اتباع الاحتياطات المشتركة لجميع الإجراءات داخل الرحم (القسم 1.1.9).

تحضير المريضة

في حال كانت المريضة تعاني من التهاب عنق الرحم القيحي أو عدوى الحوض، يجب بدء العلاج بالمضادات الحيوية قبل إجراء الشفط اليدوي بالتخلية (زيادة خطورة حدوث انثقاب الرحم). للعلاج بالمضادات الحيوية، انظر القسم 6.6.9.

إنضاج عنق الرحم
- عنق الرحم مفتوح: عدم إنضاج عنق الرحم باستخدام ميزوبروستول.
- عنق الرحم مغلق: ميزوبروستول 400 ميكروغرام جرعة واحدة، تحت اللسان قبل 1-3 ساعات من الإجراء، أو بالطريق المهبلي في القبو الخلفي للمهبل قبل3 ساعات من الإجراء ^{[1] Citation 1. Ipas. (2018). Clinical Updates in Reproductive Health. L. Castleman & N. Kapp (Eds.). Chapel Hill, NC: Ipas.
https://ipas.azureedge.net/files/CURHE18-march-ClinicalUpdatesinReproductiveHealth.pdf} لفتح عنق الرحم ومنع توسع عنق الرحم الرضحي.

العلاج الوقائي بالمضادات الحيوية
ساعة واحدة قبل الإجراء: دوكسيسيكلين الفموي 200 ملغ جرعة واحدة أو أزيثروميسين الفموي 1 غ جرعة واحدة.

تمهيد التخدير الفموي
ساعة واحدة قبل الإجراء: إيبوبروفين الفموي 800 ملغ جرعة واحدة.
فقط في حالة القلق المفرط: ديازيبام الفموي 10 ملغ جرعة واحدة

ملاحظة: في حالة الإجهاض الناقص (غير المكتمل) المصحوب بنزف غزير، يجب عدم تأخير الإجراء. في مثل هذه الحالات:
- يجب عدم تطبيق تمهيد التخدير الفموي.
- في حال كان السياق يسمح (مرفق الرعاية التوليدية ورعاية حديثي الولادة الطارئة الشاملة (CEmONC) مع توفر طبيب تخدير)، يتم القيام بالإجراء تحت التهدئة الواعية الوريدية أو التخدير العام.
- في حال عدم إمكانية التهدئة الواعية الوريدية أو التخدير العام، بدلًا من تمهيد التخدير الفموي يتم استخدام ديكلوفيناك بالحقن العضلي: 75 ملغ.

تحضير الأدوات

يتم تحضير عدة قُنيَّات بمقاسات مختلفة:
- كقاعدة عامة، يجب أن يوافق قُطر القُنيَّة تقريبًا العمر الحملي بالأسابيع منذ آخر دورة شهرية. على سبيل المثال، في الأسبوع 10 منذ آخر دورة شهرية يتم اختيار قُنيَّة ذات قُطر 8-10 مم.
- في الممارسة العملية، يعتمد قُطر القُنيَّة التي يتم إدخالها على توسع عنق الرحم المطلوب. على سبيل المثال، في الأسبوع 10 منذ آخر دورة شهرية يمكن التوسيع بسهولة فقط حتى المُوسِّع رقم 8 ويتم استخدام قُنيَّة ذات قطر 8 مم.

الإحصار حول عنق الرحم

- تحضير المخدر الموضعي: سحب 20 مل من ليدوكايين 1%.
- إدخال المنظار؛ تطبيق محلول البوفيدون اليودي 10% على عنق الرحم والمهبل.
- وضع ملقط بوتزي على عنق الرحم الأمامي عند الساعة 12 (من الناحية العلوية في الوسط) وتطبيق الشد برفق على عنق الرحم لكشف المنطقة الانتقالية بين عنق الرحم وجدار المهبل. يتم تطبيق حقن الإحصار حول عنق الرحم في تلك المنطقة الانتقالية.
- يتم تطبيق 4 حقن، سعة 3-5 مل لكل منها، في 4 مواضع حول عنق الرحم (عند الساعة 2، 5، 7 و10)، وبعمق 2-3 مم بحد أقصى؛ يجب عدم تجاوز جرعة 20 مل بشكل إجمالي.

توسيع عنق الرحم

يتم توسيع عنق الرحم في حال عدم قدرة قناة عنق الرحم على استيعاب القُنيَّة الملائمة للعمر الحملي (أو لحجم الرحم). يجب إجراء التوسيع برفق وبشكل تدريجي:
- باستخدام إحدى اليدين، يتم سحب المِلقط المثبت بعنق الرحم مع إبقاء الشد لوضع عنق الرحم وجسم الرحم بأفضل محاذاة ممكنة.
- باستخدام اليد الأخرى، يتم إدخال المُوسِّع ذي القُطر الأصغر؛ ثم تبديله بالمُوسِّع التالي الأكبر في المقاس. يتم الاستمرار بهذه الطريقة باستخدام المُوسِّع التالي في المقاس في كل مرة، حتى الوصول إلى التوسع الملائم للقُنيَّة المراد إدخالها، مع عدم إرخاء شد عنق الرحم على الإطلاق.
- إدخال المُوسِّع عبر الفُوَّهة الداخلية. قد يتم الشعور بانعدام المقاومة: يشير هذا لعدم وجود حاجة لدفع المُوسِّع أكثر من ذلك. لكن ليس بالضرورة أن يتم الشعور بهذا الانعدام في المقاومة. وفي تلك الحالة، يمكن افتراض أن الفُوَّهة الداخلية قد تم اختراقها عند إدخال المُوسِّع لمسافة تجاوزت 5 سم من الفُوَّهة الخارجية.
- يجب عدم استخدام القوة مع مُوسِّعات الرحم (خطورة حدوث تمزق أو انثقاب، خاصة عندما يكون الرحم منقلب بشدة للخلف أو للأمام).

الشفط

- الحفاظ على الشد على عنق الرحم باستخدام إحدى اليدين عبر تثبيت مِلقط بوتزي.
- باستخدام اليد الأخرى، يتم إدخال القُنيَّة برفق في جوف الرحم. تدوير القُنيَّة مع تطبيق ضغط برفق يسهل من إدخالها. ببطء وبحذر يتم دفع القُنيَّة في جوف الرحم حتى تلامس قاع الرحم؛ ثم السحب للخلف بمقدار 1 سم.
- تثبيت المحقنة المعقمة التي سبق تحضيرها (تهيئة التخلية (تفريغ (شفط) الهواء)) إلى القُنيَّة.
- فك الصمامات في المحقنة لإجراء الشفط. يجب أن تكون محتويات الرحم مرئية عبر المحقنة (الدم ونواتج الحمل (الإخصاب) بيضاء اللون).
- بمجرد حدوث التخلية (تفريغ (شفط) الهواء) داخل المحقنة وإدخال القُنيَّة داخل الرحم، يتم إمساك المحقنة من الأنبوبة (وليس من المكبس)؛ وإلا قد يرتد المكبس ليدفع الأنسجة التي تم شفطها أو الهواء إلى داخل الرحم.
- يتم شفط كافة مناطق الرحم بحذر (خطورة حدوث انثقاب)، وتدوير القُنيَّة برفق ذهابًا وإيابًا بزاوية 180°. يجب الحرص على عدم فقد التخلية (تفريغ (شفط) الهواء) عبر سحب القُنيَّة خارج جوف الرحم.
- في حال امتلاء المحقنة، يتم غلق الصمامات، وفك المحقنة من القُنيَّة، وإفراغ المحتويات، ثم إعادة تهيئة التخلية (تفريغ (شفط) الهواء)، وإعادة تثبيت المحقنة إلى القُنيَّة واستئناف الإجراء.
- التوقف عندما يصبح الرحم فارغًا، كما يُستدل على ذلك من الرُشافة (الشفاطة) الرغوية ذات اللون الأحمر الوردي، مع عدم وجود أنسجة في المحقنة. من الممكن أيضًا تقييم إفراغ الرحم عبر تمرير القُنيَّة فوق سطح الرحم: في حال الشعور بحزيز أو انقباض الرحم حول القُنيَّة، يمكن افتراض اكتمال تفريغ الرحم.
- يتم غلق الصمامات وفك المحقنة، ثم إزالة القُنيَّة والمِلقط. يجب التحقق من حدوث نزف قبل إزالة المنظار.

في الظروف الجراحية، يمكن إجراء الشفط باستخدام قُنيَّة متصلة بآلة شفط كهربائية تحت ضغط 800 مللي بار كحد أقصى.

فحص المحتويات التي تم شفطها

لتأكيد اكتمال تفريغ الرحم، يجب التحقق من وجود الحطام (البقايا) وكميته، وتقييم ما إذا كان متوافقًا مع العمر الحملي أم لا.
يتكون الحطام (البقايا) من الزُغابات والأغشية الجنينية، وبعد 9 أسابيع أجزاء جنينية. لفحص الأنسجة عَيانيًا، يتم وضعها في رفادة (كمادة) أو مصفاة، ثم شطفها بالماء.

لا يُوصى بإجراء فحص الأمواج فوق الصوتية الروتيني لتأكيد اكتمال تفريغ الرحم.

5.5.9 متابعة المريضة

- يجب عدم تطبيق مقَو للتوتر الرحمي بشكل روتيني، باستثناء في حالة الحمل الرحوي (الرَحَى العُداريَّة).
- بعد الإجراء يستمر النزف البسيط غير المصحوب بجلطات. يجب مراقبة العلامات الحيوية وفقدان الدم لمدة ساعتين على الأقل. يجب وضع المريضة في وضعية مريحة أثناء فترة المراقبة.
- يكون هناك ألم متوسط الشدة عادةً، ويمكن تسكينه باستخدام باراسيتامول و/أو إيبوبروفين (الملحق 7).
- التحقق من وتحديث التحصين ضد الكزاز (التيتانوس) في حال الاشتباه في حدوث إجهاض غير آمن (الفصل 2، القسم 3.1.2).
- يمكن للمريضة العودة إلى المنزل في حال كانت العلامات الحيوية مستقرة وكانت قادرة على المشي، مع تزويدها بالمعلومات التالية:
• سيستمر المعص (التشنجات) لعدة أيام (إعطاء مسكن للألم).
• سيستمر النزف لمدة 8-10 أيام.
• ستعود الدورة الشهرية خلال 4-8 أسابيع.
• ستعود الخصوبة مرة أخرى خلال 8-10 أيام (يتم عرض وسيلة مانعة للحمل، الفصل 11، القسم 5.11).
• يتم تقديم النصح حول النظافة والإصحاح؛ يجب عدم استخدام الغسول المهبلي.
• العلامات والأعراض التي تتطلب الاستشارة: النزف طويل الأمد (لأكثر من أسبوعين)، النزف الأكثر غزارة من النزف الطبيعي أثناء الدورة الشهرية، الألم الشديد، الحمى، النوافض، التوعك، الإغماء.

6.5.9 المضاعفات

- عدم اكتمال تفريغ الرحم الناجم عن استخدام قُنيَّة صغيرة جدًا أو عن الشفط المتقطع: يجب البدء من جديد.
- انثقاب الرحم، النزف وعدوى الحوض: انظر القسم 6.6.9.
- الانصمام الهوائي: نادر للغاية، يحدث عند دفع مكبس المحقنة بينما لا تزال القُنيَّة داخل جوف الرحم.
- تدمِّي (تراكم الدم في) الرحم: احتباس الدم داخل جوف الرحم خلال الساعات التالية للإجراء. يصبح الرحم متمددًا وحساسًا بشدة. يتم العلاج بإعادة تفريغ الرحم، وتطبيق دواء معجل للولادة، وتدليك الرحم.

 

للمزيد من المعلومات حول الشفط اليدوي بالتخلية:

Performing Uterine Evacuation with the Ipas MVA Plus®Aspirator and Ipas EasyGrip®Cannulae: Instructional Booklet (second edition, 2007).
https://citeseerx.ist.psu.edu/viewdoc/download?doi=10.1.1.194.935&rep=rep1&type=pdf