Asthme chronique

Signes cliniques

– L’asthme doit être suspecté chez un patient se plaignant de symptômes respiratoires (respiration sifflante, essoufflement, sensation d'oppression thoracique et/ou toux), survenant par épisodes dont la fréquence, la sévérité et la durée sont variables, le réveillant la nuit et l’obligeant à s’asseoir pour respirer. Ces symptômes peuvent également apparaître pendant ou après un effort physique.

– L’auscultation pulmonaire peut être normale ou retrouver des râles sibilants diffus.

– La présence de signes ou d’antécédents personnels ou familiaux d'atopie (eczéma, rhinite/conjonctivite allergique) ou d’antécédents familiaux d’asthme renforce la présomption mais leur absence n’écarte pas le diagnostic.

Les patients présentant à la fois des signes évocateurs et des antécédents évoquant un asthme sont considérés comme asthmatiques après exclusion d’autres diagnostics.

L’évaluation de la permanence des symptômes, de leur fréquence au cours de la journée et de la nuit et de leur retentissement sur l'activité physique du patient permet de déterminer si l’asthme est intermittent ou s’il est persistant.

Traitement

Seul l’asthme persistant nécessite un traitement au long cours. Le traitement de fond (corticostéroïdes inhalés) dépend de la sévérité initiale de l’asthme. Il est instauré au palier présumé efficace puis ré-évalué et adapté en fonction du niveau de contrôle des symptômes. L’objectif est d’obtenir l’absence de symptôme avec la dose minimale de corticostéroïdes inhalés. La survenue d’une exacerbation sévère ou la perte de contrôle nécessite une consultation pour réévaluer le traitement.

Traitement de fond ne signifie pas traitement à vie. Les périodes où les crises se manifestent peuvent durer de quelques mois à quelques années, entrecoupées de périodes asymptomatiques où le traitement de fond perd de son intérêt.

Traitement de fond de l’asthme selon son degré de sévérité

Degré de sévérité de l’asthme

Traitement

Intermittent

  • Symptômes diurnes < 1 fois par semaine
  • Symptômes nocturnes < 2 fois par mois
  • Activité physique normale

Pas de traitement de fond
salbutamol inhalé au moment des symptômes

Persistant léger

  • Symptômes diurnes > 1 fois par semaine mais < 1 fois par jour
  • Symptômes nocturnes > 2 fois par mois
  • Crises pouvant retentir sur l’activité

béclométasone inhalée au long cours
+
salbutamol inhalé au moment des symptômes

Persistant modéré

  • Symptômes diurnes quotidiens
  • Symptômes nocturnes > 1 fois par semaine
  • Crises retentissant sur l’activité
  • Inhalation quotidienne de salbutamol

béclométasone inhalée au long cours
+
salbutamol inhalé, 1 bouffée 4 fois par jour

Persistant sévère

  • Symptômes diurnes continus
  • Symptômes nocturnes fréquents
  • Activité physique limitée par les symptômes

béclométasone inhalée au long cours
+
salbutamol inhalé, 1 bouffée 4-6 fois par jour

Corticothérapie inhalée : la posologie de la béclométasone dépend du degré de sévérité. Il faut rechercher la posologie minimale efficace pour à la fois contrôler les symptômes et éviter les effets indésirables systémiques et locaux :
Enfant : 50 à 100 microgrammes 2 fois par jour selon la sévérité; augmenter à 200 microgrammes 2 fois par jour si nécessaire (max. 800 microgrammes par jour)
Adulte : 100 à 250 microgrammes 2 fois par jour selon la sévérité; augmenter à 500 microgrammes 2 fois par jour si nécessaire (max. 1500 microgrammes par jour)
 Le nombre de bouffées dépend des concentrations de béclométasone dans la suspension inhalée : 50, 100 ou 250 microgrammes par bouffée.

Les activités physiques ne sont pas contre-indiquées ; si l’effort induit des symptômes, l’inhalation d’une ou 2 bouffées de salbutamol est recommandée 10 minutes avant l’exercice.

Chez la femme enceinte, l’asthme mal contrôlé augmente les risques de pré-éclampsie, éclampsie, hémorragie, retard de croissance in utero, prématurité, hypoxie néonatale, mortalité périnatale. Le traitement de fond repose sur le salbutamol et la béclométasone inhalés aux doses habituelles de l’adulte. Eviter autant que possible les corticoïdes oraux.

Lorsque les symptômes ne sont pas contrôlés de façon continue depuis au moins 3 mois, vérifier la technique d’inhalation et l’observance avant de passer au niveau supérieur.

Lorsque les symptômes sont contrôlés de façon continue, c.-à-d. que le patient est asymptomatique ou que l’asthme est devenu intermittent depuis au moins 3 mois : réduire la béclometasone et le salbutamol inhalés, et si cela paraît possible, arrêter le traitement de fond. Dans tous les cas, munir le patient de salbutamol inhalé pour traiter les crises éventuelles. Evaluer après 2 semaines. Si le résultat est satisfaisant, poursuivre pendant 3 mois et réévaluer. Si l’asthme redevient persistant, reprendre le traitement de fond au niveau adapté, etc.