Leptospirose


– La leptospirose est une zoonose touchant de nombreux animaux domestiques ou sauvages, principalement les rongeurs (en particulier le rat) mais aussi les chiens et le bétail, etc. 
– La transmission de la maladie à l'homme se fait par contact de la peau lésée ou des muqueuses (p.ex. oculaires, digestives) avec :
• de l’eau douce ou de la terre humide contaminée par l'urine d'un animal infecté (contact indirect) ;
• de l'urine, du sang et autres liquides biologiques ou des tissus d'un animal infecté (contact direct).
– Les germes responsables sont des bactéries du genre Leptospira.
– La maladie est présente dans le monde entier, en particulier dans les climats chauds et humides. Les épidémies sont fréquentes après de fortes pluies ou une inondation.

Signes cliniques

Environ 90% des patients ont une forme modérée d’évolution favorable. 5 à 15% des patients ont une forme sévère avec des atteintes viscérales multiples et une mortalité élevée. 

Forme modérée 
– Phase aiguë (septicémique) 
• Fièvre élevée d’apparition brutale avec frissons, céphalées, douleurs musculaires (en particulier des mollets), photophobie, douleurs oculaires, hémorragie conjonctivale bilatérale très fréquente.
• Peuvent être associés : symptômes digestifs (anorexie, douleurs abdominales, nausées, vomissements), toux non productive, adénopathies, hépatomégalie.
– Phase immune : les signes de la phase aiguë régressent après 5 à 7 jours puis réapparaissent pendant quelques jours sous une forme en générale atténuée (fièvre moins élevée, myalgies moins sévères) puis disparaissent.

Forme sévère ou ictéro-hémorragique
Début identique mais après quelques jours, aggravation du tableau clinique : atteinte rénale (oligurie ou polyurie), atteinte hépatique (ictère), hémorragies diffuses (purpura, ecchymoses, épistaxis, hémoptysie, etc.), signes pulmonaires (douleurs thoraciques) ou cardiaque (myocardite, péricardite).

Le diagnostic clinique est difficile en raison de la diversité des tableaux cliniques. Considérer comme un cas suspect de leptospirose un patient présentant :
• une fièvre + 2 des signes suivants : myalgies, tension musculaire des mollets, hémorragie conjonctivale, frissons, douleurs abdominales, céphalées, ictère ou oligurie
et
• un ou des facteurs de risque d'infection : contact avec les eaux douces de surface potentiellement contaminées (p.ex. baignade, pêche, rizières, inondation) ou profession à risque (p.ex. agriculteurs, éleveurs, vétérinaires, bouchers, équarrisseurs, mineurs).

Laboratoire

Dans tous les cas, éliminer un paludisme dans les régions endémiques (test rapide). 

Diagnostic
Le diagnostic biologique est difficile à obtenir ; il est réalisé uniquement en cas de forte suspicion de leptospirose (sur un échantillon de sang) :
– Sérologie :
• entre 0 et 7 jours : PCR en temps réel (diagnostic précoce) ;
• au-delà de 7 jours : test micro-agglutination (MAT) ; le dosage des IgM par la méthode ELISA a une valeur présomptive ;
• au-delà de 10 jours : tests MAT et ELISA IgM uniquement.
– Culture : usage limité (bactéries à croissance lente, milieu de culture spécial). 

Examens complémentaires (si disponible)
– Numération-formule sanguine : hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles, thrombopénie ou anémie possible.
– Urines : protéinurie, leucocyturie, parfois hématurie microscopique.

Traitement

L'OMS recommande de ne pas attendre les résultats des tests diagnostiques pour administrer une antibiothérapie sur la base d'une suspicion clinique et épidémiologique1,2.

Forme modérée (en ambulatoire)

– Repos et traitement de la fièvre : paracétamol PO (Chapitre 1).
– L’acide acétylsalicylique (aspirine) est contre-indiqué (risque hémorragique).
– Antibiothérapie :
doxycycline PO (sauf chez la femme enceinte ou allaitante et l’enfant de moins de 8 ans) pendant 7 jours
Enfant de plus de 8 ans : 1 à 2 mg/kg 2 fois par jour
Adulte : 100 mg 2 fois par jour
ou
azithromycine PO pendant 3 jours
Enfant : 10 mg/kg en une prise à J1 (max. 500 mg) puis 5 mg/kg une fois par jour à J2 et J3 (max. 250 mg par jour)
Adulte : 1 g en une prise à J1 puis 500 mg une fois par jour à J2 et J3 
ou, à défaut,
amoxicilline PO pendant 7 jours
Enfant : 25 mg/kg 2 fois par jour 
Adulte : 1 g 2 fois par jour

 Le traitement antibiotique peut induire une réaction de Jarisch-Herxheimer (fièvre élevée, frissons, chute de la pression artérielle et parfois choc). Il est recommandé de garder le patient en observation pendant les 2 heures qui suivent la première dose d’antibiotique pour prendre en charge une réaction sévère (traitement symptomatique du choc).

Forme sévère (à l'hôpital)

– Prise en charge spécifique en fonction des organes atteints.
– Antibiothérapie : ceftriaxone IV pendant 7 jours1
Enfant : 80 à 100 mg/kg une fois par jour (max. 2 g par jour)
Adulte : 2 g une fois par jour 

Prévention

– Eviter les bains si notion d'endémie. 
– Désinfection du linge et des objets du patient souillés par l’urine. 
– Vaccination et tenues de protection (uniquement pour les professionnels exposés).



Footnotes
Ref Notes
1

Pour l'administration IV de ceftriaxone, utiliser uniquement de l'eau pour préparation injectable comme solvant.


Références

  1. World Health Organization‎. Human leptospirosis : guidance for diagnosis, surveillance and control. Geneva, 2003. 
    http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/42667/WHO_CDS_CSR_EPH_2002.23.pdf?sequence=1&isAllowed=y [consulté le 2 octobre 2018]

  2. Cyrille Goarant. Leptospirosis: risk factors and management challenges in developing countries. Research and Reports in Tropical Medicine 2016:7 49–62. 
    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6028063/pdf/rrtm-7-049.pdf [consulté le 2 octobre 2018]