Loase.


La distribution de la loase est liée à la localisation du vecteur (chrysops) dans les forêts ou savanes avec forêts-galeries d’Afrique centrale (limites ouest : Bénin ; est : Ouganda ; nord : Soudan et sud : Angola).

Signes cliniques

– Le passage d’une macrofilaire sous la conjonctive de l’œil est pathognomonique de la loase.

– Œdèmes sous-cutanés localisés, d’origine allergique, transitoires (quelques heures ou jours), indolores, ne prenant pas le godet, apparaissant sur n’importe quelle partie du corps, souvent sur les membres supérieurs et la face, souvent associés à un prurit localisé ou généralisé (« œdème de Calabar »).

– Accès de prurit, sans autre signe.

– Passage d’une macrofilaire sous la peau : cordon rouge, palpable, sinueux, prurigineux, mobile (1 cm/heure), disparaissant rapidement sans laisser de trace1 . Le passage d’une filaire sous la peau, rarement spontané, survient généralement après la prise de diéthylcarbamazine.

Laboratoire

– Mise en évidence de microfilaires dans le sang périphérique (goutte épaisse colorée au Giemsa). Le prélèvement doit être effectué entre 10 et 17 heures. Quantifier la microfilarémie même si le diagnostic est certain car l’intensité de la charge parasitaire détermine la conduite du traitement.

– Dans les zones où l’onchocercose est co-endémique (principalement en Afrique centrale), rechercher une onchocercose si la goutte épaisse est positive.

Traitement

Traitement antiparasitaire

– La diéthylcarbamazine (DEC) est le seul macrofilaricide disponible mais elle est contre-indiquée :
• Chez les patients dont la microfilarémie est > 2000 mf/ml (risque d’encéphalopathie sévère, de mauvais pronostic).
• Chez les patients co-infectés par O. volvulus (risque de lésions oculaires sévères).
• Chez la femme enceinte, le nourrisson et en cas d’altération importante de l’état général.

– L’ivermectine (et éventuellement l’albendazole) sont utilisés pour réduire la microfilarémie avant d’administrer la DEC mais l’ivermectine peut provoquer une encéphalopathie chez les patients très fortement parasités (> 30 000 mf/ml).

– La doxycycline n’est pas indiquée puisque Wolbachia n'est pas présente chez L. loa.

– Conduite à tenir :

1) La microfilarémie de L. loa est < 1000-2000 mf/ml
La cure de DEC de 28 jours peut être démarrée à faible dose : 6 mg à J1, soit 1/8 de comprimé à 50 mg 2 fois par jour.
Doubler les doses chaque jour jusqu’à 200 mg 2 fois par jour chez l’adulte (1,5 mg/kg 2 fois par jour chez l’enfant).
Si la microfilarémie ou les symptômes persistent, une 2e cure est débutée à 4 semaines d’intervalle.
Si la DEC est contre-indiquée en raison d’une co-infection possible ou confirmée par O. volvulus, l’ivermectine (150 microgrammes/kg dose unique) permet de réduire le prurit, la fréquence des œdèmes de Calabar et de traiter l’onchocercose.
Le traitement est éventuellement renouvelé tous les mois ou tous les 3 mois.

2) La microfilarémie de L. loa est comprise entre 2000 et 8000 mf/ml
Abaisser la microfilarémie avec ivermectine (150 microgrammes/kg dose unique) ; renouveler le traitement tous les mois si nécessaire ; administrer la DEC quand la microfilarémie est < 2000 mf/ml.

3) La microfilarémie de L. loa est comprise entre 8000 et 30 000 mf/ml
Un traitement par l’ivermectine (150 microgrammes/kg dose unique) peut provoquer une impotence fonctionnelle marquée pendant quelques jours. Une surveillance par l’entourage est nécessaire2 . Prescrire également du paracétamol pour 7 jours.

4) La microfilarémie de L. loa est supérieure à 30 000 mf/ml

• L'abstention peut être préférable si la loase est bien tolérée car la maladie est bénigne et l’ivermectine peut provoquer, bien que rarement, des effets secondaires très sévères (encéphalopathie).

• Si la loase à un retentissement clinique important et/ou si le patient présente une onchocercose symptomatique qu’il faut traiter, le traitement par ivermectine (150 microgrammes/kg dose unique) est administré sous surveillance de 5 jours en milieu hospitalier3 . Il est possible d’essayer d’abaisser au préalable la microfilarémie de L. loa avec un traitement par l’albendazole (200 mg 2 fois par jour pendant 3 semaines). Quand la microfilarémie de L. loa est < à 30 000 mf/ml, traiter par ivermectine, avec une surveillance par l’entourage, puis par la DEC quand la microfilarémie est < 2000 mf/ml.

Extraction des macrofilaires

Le passage sous-cutané d’une macrofilaire résulte habituellement du traitement par la DEC, le ver vient mourir sous la peau, il est inutile de l’extraire.

En cas de passage sous-conjonctival : voir Loase, Chapitre 5.



Footnotes
Ref Notes
1

 Pour le diagnostic différentiel, voir larva migrans cutanées.

2 Les patients peuvent présenter des algies diverses, ne pas pouvoir se déplacer sans aide ou ne pas pouvoir se déplacer du tout. La surveillance consiste à déterminer si le patient reste autonome pour ses besoins quotidiens, et à assurer ces besoins si nécessaire. Si le patient reste alité plusieurs jours, s’assurer qu’il ne développe pas d’escarres (le mobiliser, le tourner).
3

Une réaction sévère peut survenir vers J2-J3. Elle est presque toujours précédée d’hémorragies de la conjonctive palpébrale à J1-J2. Rechercher ce signe en retournant les paupières. En cas d’encéphalopathie postivermectine, les troubles sont réversibles et le pronostic favorable si le patient est pris en charge correctement ; le traitement est symptomatique jusqu’à la résolution des symptômes. Eviter les corticoïdes du fait des effets indésirables.