Loasis

La distribución de la loasis está ligada a la localización del vector (chrysops) en bosques o sabanas con bosques-galerías de Africa central (limitas oeste: Benin; este: Uganda; norte: Sudán, y sur: Angola).

Signos clínicos

• La migración de una macrofilaria bajo la conjuntiva del ojo es patognomónica de la loasis.
• Edemas subcutáneos localizados, de origen alérgico, transitorios (algunas horas o días), indoloros, sin fóvea, en cualquier parte del cuerpo, a menudo en miembros superiores y cara, con frecuencia asociados a un prurito localizado o generalizado (« edemas de Calabar »).
• Acceso de prurito, sin ningun otro signo.
• Reptación subcutánea de una macrofilaria: cordón rojo, palpable, serpenteante, pruriginoso, móvil (1 cm/hora), que desaparece rápidamente sin dejar rastro a Citation a. Para el diagnóstico diferencial, ver larva migrans cutánea. . El pasaje de una filaria bajo la piel raramente es espontánea sino que sobreviene generalmente tras la toma de dietilcarbamazina.

Laboratorio

• Detección de microfilarias en la sangre periférica (gota gruesa, tinción Giemsa). La toma de muestra debe s er efectuada entre las 10 y 17 horas. Cuantificar la microfilaremia incluso cuando el diagnóstico es de certeza puesto que la intensidad de la carga parasitaria determina el tratamiento.
• En regiones donde la loasis y la oncocercosis son coendémicas (principalmente en África central), buscar una oncocercosis si la gota gruesa es positiva.

Tratamiento

Tratamiento antiparasitario

• La dietilcarbamazina (DEC) es el único tratamiento microfilaricida disponible pero está contra-indicada:
  • En pacientes cuya microfilaremia es > 2000 mf/ml (riesgo de encefalopatía severa, de mal pronóstico).
  • En pacientes coinfectados por O. volvulus (riesgo de lesiones oculares graves).
  • En lactantes, mujeres embarazadas y en caso de alteración importante del estado general.

• La ivermectina (y eventualmente el albendazol) se utilizan para reducir la microfilaremia por L. loa previamente al tratamiento con DEC pero la ivermectina puede provocar una encefalopatía en pacientes con microfilaremia muy elevada (> 30 000 mf/ml).

• La doxiciclina no está indicada ya que Wolbachia no está presente en la L. loa.

• Conducta a seguir:

1)  La microfilaremia de L. loa es < 1000-2000 mf/ml

El tratamiento de DEC de 28 días, puede iniciarse con una dosis baja de 6 mg el día 1, o sea 1/8 de comprimido de 50 mg 2 veces al día.

Doblar la dosis cada día hasta 200 mg 2 veces al día en adultos (1,5 mg/kg 2 veces al día en niños).

Si la microfilaremia o los síntomas persisten, se inicia una segunda tanda al cabo de 4 semanas.

Si la DEC está contraindicada a causa de una coinfección posible o confirmada por O. volvulus, la ivermectina (150 microgramos/kg dosis única) permite reducir el prurito, la frecuencia de los edemas de Calabar y tratar la oncocercosis.

El tratamiento puede repetirse cada mes o cada 3 meses.

2)  La microfilaremia de L. loa se encuentra entre 2000 y 8000 mf/ml

Disminuir la microfilaremia con ivermectina (150 microgramos/kg dosis única); repetir el tratamiento todos los meses si es necesario; administrar la DEC cuando la microfilaremia sea < 2000 mf/ml.

3)  La microfilaremia de L. loa se encuentra entre 8000 y 30 000 mf/ml

Un tratamiento con ivermectina (150 microgramos/kg dosis única) puede provocar una impotencia funcional marcada durante algunos días. Es necesario que la familia vigile al paciente b Citation b. Los pacientes pueden presentar dolores diversos, no poderse desplazar sin ayuda o en modo alguno. La vigilancia consiste en determinar si el paciente permanece autónomo para las necesidades cotidianas y asegurar dichas necesidades si es preciso. Si el paciente permanece encamado varios días, asegurarse que no desarrolla escaras (movilizarlo, cambios posturales). . Prescribir también paracetamol durante 7 días.

4)  La microfilaremia de L. loa es superior a 30 000 mf/ml

• Si la loasis se tolera bien, es preferible optar por la abstención terapéutica: la enfermedad es benigna y la ivermectina puede provocar, aunque raramente, efectos secundarios muy severos (encefalopatía).
• En caso de repercusión clínica importante y/o si el paciente presenta una oncocercosis sintomática que hay que tratar, el tratamiento con ivermectina (150 microgramos/kg dosis única) se administra bajo vigilancia durante 5 días en medio hospitalario c Citation c. Una reacción grave puede aparecer hacia el D2-D3. Casi siempre está precedida por hemorragias de la conjuntiva palpebral el D1-D2. Buscar este signo examinando la parte interior del párpado. En caso de encefalopatía post-ivermectina, las alteraciones son reversibles y el pronóstico favorable si el paciente es tratado correctamente; el tratamiento es sintomático hasta la resolución de los síntomas. Evitar los corticoides debido a sus efectos indeseables. . Puede tratar de disminuirse con anterioridad la microfilaremia de L. loa administrando albendazol (200 mg 2 veces al día durante 3 semanas). Cuando la microfilaremia sea < a 30 000 mf/ml, tratar con ivermectina, bajo vigilancia, seguida de DEC cuando la microfilaramia sea < 2000 mf/ml.

Extracción de macrofilarias

La reptación subcutánea de una macrofilaria es consecuencia habitualmente del tratamiento con DEC, el gusano va a morir bajo la piel, es inútil extraerlo.

En caso de migración de una macrofilaria bajo la conjutiva del ojo: ver Loasis, Capítulo 5.