Onchocercose (cécité des rivières)

La distribution de l'onchocercose est liée à celle du vecteur (simulie), qui se reproduit dans les rivières à fort courant en Afrique inter-tropicale (99% des cas), Amérique latine (Guatemala, Mexique, Equateur, Colombie, Venezuela, Brésil) et au Yémen.

Signes cliniques

En zone endémique, ces signes associés à des degrés divers, sont évocateurs d’onchocercose :

• Onchocercomes : nodules sous-cutanés contenant des macrofilaires, habituellement situés en regard d’un plan osseux (crête iliaque, trochanter, sacrum, grill costal, crâne, etc.), mesurant quelques mm ou cm, fermes, lisses, ronds ou ovales, indolores, mobiles ou adhérant aux tissus sous-jacents, uniques ou multiples et accolés les uns aux autres.
• Onchodermatite papulaire aiguë : éruption papuleuse, parfois diffuse mais souvent localisée aux fesses et membres inférieurs, accompagnée d’un prurit intense et de lésions de grattage souvent surinfectées (« gale filarienne ») a Citation a. Le diagnostic différentiel de la gale filarienne est la gale sarcoptique (Gale, Chapitre 4). . Ces symptômes résultent de l’invasion du derme par les microfilaires.
• Lésions cutanées chroniques tardives : dépigmentation mouchetée des crêtes tibiales (« peau de léopard »), atrophie cutanée ou zones cutanées épaissies, sèches, squameuses (pachydermisation ; « peau de lézard »).
• Troubles visuels et lésions oculaires : voir Onchocercose, Chapitre 5.

Laboratoire

• Mise en évidence de microfilaires dans le derme (biopsie cutanée exsangue, crête iliaque).
• Dans les zones où la loase est co-endémique (principalement en Afrique centrale), rechercher une loase si la biopsie cutanée est positive.

Traitement

Traitement antiparasitaire

• La diéthylcarbamazine est contre-indiquée (risque de lésions oculaires graves).
• La doxycycline PO (200 mg une fois par jour pendant 4 semaines au minimum ; si possible, 6 semaines) tue une proportion importante de vers adultes et réduit progressivement le nombre de microfilaires d’O. volvulus b Citation b. L’élimination de Wolbachia réduit la longévité et la fertilité des macrofilaires et par conséquent, la production de nouvelles microfilaires dans l’organisme. . Elle est contre-indiquée chez l’enfant < 8 ans et la femme enceinte ou allaitante.
• L’ivermectine PO est le traitement de choix : 150 microgrammes/kg dose unique ; une 2^e dose est nécessaire si les signes cliniques persistent après 3 mois. Renouveler ensuite le traitement tous les 6 ou 12 mois pour maintenir la charge parasitaire au-dessous du seuil d’apparition des signes cliniques c Citation c. L’ivermectine détruit les microfilaires et bloque la production de microfilaires par les vers adultes mais le traitement doit être administré à intervalle régulier car il n’élimine pas les vers adultes. . L’ivermectine est déconseillée chez l’enfant < 5 ans ou < 15 kg et chez la femme enceinte.
• En cas de co-infection par Loa loa ou dans régions où la loase est co-endémique, administrer l’ivermectine avec prudence (risque d’effets secondaires sévères chez les sujets fortement parasités par L. loa) :
  • S’il est possible de rechercher Loa loa (goutte épaisse) :
    Confirmer et quantifier la microfilarémie. En fonction de la microfilarémie, donner le traitement approprié (voir Loase).
  • S’il n’est pas possible de faire une goutte épaisse, interroger le patient :
    Si le patient n’a pas développé d’effets secondaires graves lors d’une précédente prise d’ivermectine (voir Loase), administrer le traitement.
    Si le patient n’a jamais pris d’ivermectine ni développé de signe de loase (passage du ver adulte sous la conjonctive de l’œil ou œdèmes de Calabar), administrer le traitement.
    Si le patient a déjà présenté des signes de loase et si les signes d’onchocercose sont gênants, administrer l’ivermectine sous surveillance de l’entourage (voir Loase) ou utiliser une alternative (doxycycline, comme ci-dessus).
• En cas de co-infection par une filaire lymphatique : administrer l’ivermectine, puis, une semaine après, débuter le traitement de la filariose lymphatique par la doxycycline PO (voir Filarioses lymphatiques).

Nodulectomie

Les nodules sont bénins, parfois très profonds et leur ablation ne traite pas l’onchocercose. La nodulectomie est réservée aux nodules crâniens (leur proximité avec l’œil est un facteur de risque d’atteinte oculaire) et aux nodules posant un problème esthétique évident. L’intervention se fait sous anesthésie locale, dans une structure adaptée. Pour les autres nodules, l’abstention est recommandée.