Trypanosomiase américaine (maladie de Chagas)


– La maladie de Chagas est une zoonose due au protozoaire Trypanosoma cruzi, transmise à l’homme par contact des déjections de punaises (triatomes) avec une lésion cutanée (souvent due à la piqûre du triatome) ou des muqueuses. La transmission est également possible par transfusion de sang contaminé, accident d'exposition au sang, de la mère à l'enfant pendant la grossesse ou au cours de l’accouchement ou par consommation d'aliments ou d'eau contaminés. 
– La maladie de Chagas comporte deux phases : une phase aiguë qui dure approximativement 4 à 6 semaines et une phrase chronique qui dure toute la vie en l'absence de traitement. 
– La maladie de Chagas sévit principalement sur le continent américain
. 1  Elle est très largement sous-diagnostiquée.1

Signes cliniques

Phase aiguë

– La plupart des cas sont asymptomatiques.
– En cas de pénétration cutanée : tuméfaction rouge de la peau (chagome) ou œdème violacé periorbital, unilatéral, indolore (signe de Romaña) avec adénopathie locale, céphalées et fièvre.
– Rarement : adénopathies multiples, hépatosplénomégalie, myocardite (douleur thoracique, dyspnée), méningo-encéphalite (convulsions, paralysie).

Phase chronique

– De nombreux cas restent asymptomatiques (phase indéterminée).
– Jusqu’à 30% des cas développent une atteinte viscérale :2
• lésions cardiaques (troubles de la conduction, cardiomyopathie dilatée) : arythmie, dyspnée, douleur thoracique, insuffisance cardiaque ;
• lésions digestives (dilatation de l’œsophage ou méga-œsophage, dilatation du côlon ou mégacôlon) : difficulté de déglutition, constipation sévère.
Le risque d'atteinte viscérale est plus élevé chez les individus immunodéprimés que dans la population générale.

Diagnostic

Laboratoire1

– Phase aiguë :
• Identification de Trypanosoma cruzi par microscopie directe (sang frais ou technique de concentration du micro-hématocrite).
• En cas de forte suspicion clinique, si la microscopie directe n’a pas permis de poser un diagnostic définitif, réaliser les tests sérologiques (voir « Phase chronique ») après un délai d'environ un mois.

– Phase chronique :
• Identification d’anticorps anti-Trypanosoma cruzi par des tests sérologiques, p. ex. enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA), test d'inhibition d'hémagglutination (IHA) ou immunofluorescence indirecte (IFI) ou test de diagnostic rapide (TDR).
• Pour obtenir un diagnostic définitif, deux différents tests sérologiques doivent être réalisés en parallèle ; en cas de résultats non concordants, il est recommandé de réaliser un troisième test.
2

Autres investigations

– L’ECG peut mettre en évidence des troubles de la conduction.
– Les radiographies du thorax ou de abdomen peuvent montrer une cardiomégalie, un méga-œsophage ou un mégacôlon.

Traitement

Traitement étiologique

– La maladie de Chagas en phase aiguë ou chronique peut être traitée par benznidazole ou nifurtimox. Toutefois, le traitement n'est pas recommandé si le patient a déjà développé des complications cardiaques ou digestives.
– Une surveillance clinique étroite est nécessaire en raison de la survenue fréquente d’effets indésirables. Si possible, des examens sanguins (numération-formule sanguine, tests de la fonction hépatique et rénale) doivent être réalisés avant, pendant et après le traitement.
– Les protocoles varient selon le pays. Se conformer aux recommandations nationales.

A titre indicatif :


Âge

Dose et durée


benznidazole
PO(a)

2 à 12 ans3

5 à 8 mg/kg/jour à diviser en 2 prises pendant 60 jours

> 12 ans et adulte4

5 à 7 mg/kg/jour à diviser en 2 prises pendant 60 jours


nifurtimox PO(b) 3 

≤ 10 ans

15 à 20 mg/kg/jour à diviser en 3 à 4 prises pendant 90 jours

11 à 16 ans

12,5 à 15 mg/kg/jour à diviser en 3 à 4 prises pendant 90 jours

≥ 17 ans et adulte

8 à 10 mg/kg/jour à diviser en 3 à 4 prises pendant 90 jours

(a) Le benznidazole est contre-indiqué pendant la grossesse, l’allaitement et chez les patients souffrant d'insuffisance hépatique ou rénale sévère.
(b) Le nifurtimox est contre-indiqué pendant la grossesse, l’allaitement et chez les patients souffrant d’insuffisance hépatique ou rénale sévère ou ayant des antécédents de troubles psychiatriques sévères ou de convulsions. Les effets indésirables (troubles digestifs, agitation, troubles du sommeil, convulsions) sont fréquents et réversibles et ne doivent pas conduire à arrêter le traitement. Éviter l’alcool et les repas riches en graisses pendant le traitement.

Traitement symptomatique

Voir Convulsions (Chapitre 1), Douleur (Chapitre 1) et Insuffisance cardiaque (Chapitre 12).

Prévention

– Protection individuelle contre les piqûres de triatomes : utiliser des moustiquaires imprégnées d’insecticide longue durée.
– Dans les structures de soins : précautions standard pour éviter la contamination par du matériel souillé ou des fluides corporels potentiellement infectés.
– Transfusions sanguines : conseiller aux patients atteints de la maladie de Chagas de ne pas donner leur sang. Dans les régions endémiques, réaliser un dépistage des anticorps anti-Trypanosoma cruzi chez tous les donneurs. 



Footnotes
Ref Notes
1 Pour plus d’information sur la distribution géographique des cas d’infection à T. cruzi : http://gamapserver.who.int/mapLibrary/Files/Maps/Global_chagas_2009.png
2 Si les ressources sont limitées, il est possible de réaliser uniquement le test ELISA. Si le résultat est positif, un second test sérologique doit être réalisé pour confirmer le diagnostic avant d’instaurer le traitement.


Références

  1. Pan American Health Organization. Guidelines for diagnosis and treatment of Chagas disease. Washington, D.C. 2019.
    http://iris.paho.org/xmlui/bitstream/handle/123456789/49653/9789275120439_eng.pdf?sequence=6&isAllowed=y


  2. Rassi A, Marin-Neto J. Seminar: Chagas disease. The Lancet, Volume 375, ISSUE 9723, P1388-1402, April 17, 2010.

  3. Centers for Disease Control and Prevention. Parasites - American Trypanosomiasis.
    https://www.cdc.gov/parasites/chagas/ [consulté le 17 février 2020]

  4. Organisation mondiale de la Santé. Fiches modèles OMS d'information à l'usage des prescripteurs : médicaments utilisés en parasitologie, 2e éd. Genève, 1997. 
    https://apps.who.int/iris/handle/10665/42062 [consulté le 19 février 2020]