Tripanosomiasis americana (enfermedad de Chagas)

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    La enfermedad de Chagas es una zoonosis debida al protozoario Trypanosoma cruzi. Se transmite al hombre por contacto de las heces de los insectos triatominos con una lesión cutánea (a menudo causada por una picadura del insecto triatomino) o a través de las mucosas. También puede transmitirse por transfusión de sangre contaminada, accidentes de laboratorio, de madre a hijo (durante el embarazo o el parto), o por la ingesta de agua o alimentos contaminados. 

    La enfermedad de Chagas presenta dos fases: una fase aguda que dura unas 4 a 6 semanas, y una fase crónica que, si no se trata, continúa de por vida.

    La enfermedad de Chagas se encuentra principalmente en el continente americano a Citation a. Para más información sobre la distribución geográfica de casos de infección por T. cruzi: http://gamapserver.who.int/mapLibrary/Files/Maps/Global_chagas_2009.png . Está muy infradiagnosticada. [1] Citation 1. Organización Panamericana de la Salud. Guía para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad de Chagas. Washington, D.C. 2019.
    https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/49653/9789275320433_spa.pdf?sequence=9&isAllowed=y

    Signos clínicos

    Fase aguda

    • La mayoría de los casos son asintómaticos.
    • En caso de transmisión percuntánea: una lesión nodular subcutánea de color violáceo (chagoma) o una edema violáceo, periorbitario, unilateral e indoloro (signo de Romaña) con adenopatía local, cefaleas y fiebre.
    • Raramente: adenopatías múltiples, hepatoesplenomegalia, miocarditis (dolor torácico, disnea), meningo-encefalitis (convulsiones, parálisis).

    Fase crónica

    • Muchos casos permanecen asintómaticos (fase indeterminada).
    • Hasta un 30% de casos desarollan lesiones en órganos diana: [2] Citation 2. Rassi A, Marin-Neto J. Seminar: Chagas disease. The Lancet, Volume 375, ISSUE 9723, P1388-1402, April 17, 2010.
      • lesiones cardiacas (alteraciones de la conducción, cardiomiopatía dilatada): arritmia, disnea, dolor torácico, insuficiencia cardiaca;
      • lesiones gastrointestinales (dilatación del esófago o megaesófago, dilatación del colon o megacolon): dificultad para tragar, estreñimiento severo.
      • El riesgo de daño a órganos diana es mayor en las personas inmunodeprimidas que en la población general.

    Diagnóstico

    Laboratorio [1] Citation 1. Organización Panamericana de la Salud. Guía para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad de Chagas. Washington, D.C. 2019.
    https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/49653/9789275320433_spa.pdf?sequence=9&isAllowed=y

    • Fase aguda:
      • Detección de Trypanosoma cruzi por microscopia directa (en sangre fresca o técnica de microhematocrito).
      • En caso de alta sospecha clínica, si la microscopia directa no permite un diagnóstico definitivo, realizar las pruebas serológicas (ver “Fase crónica”) tras aproximadamente un mes.
    • Fase crónica:
      • Detectar anticuerpos Trypanosoma cruzi por pruebas serológicas, p. ej. enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA), hemaglutinación indirecta (HAI), inmunofluorescencia indirecta (IFI) o pruebas de diagnóstico rápido (PDR).
      • Para obtener un diagnóstico definitivo, se debe hacer dos pruebas serológicas diferentes simultáneamente; en caso de resultados discordantes se debe realizar una tercera prueba. b Citation b. Si sólo se dispone de recursos limitados, realizar solo la prueba de ELISA. Si el resultado es positivo, se debe realizar una segunda prueba serológica para confirmar el diagnóstico antes de iniciar el tratamiento.

    Investigaciones complementarias

    • La ECG permite detectar alteraciones de conducción.
    • Las radiografías de tórax o abdomen permiten detectar cardiomegalia, megaesófago o megacolon.

    Tratamiento

    Tratamiento etiológico

    • La enfermedad de Chagas se puede tratar durante la fase aguda o crónica con benznidazol o nifurtimox. Sin embargo, no se recomienda el tratamiento si el paciente ya presenta complicaciones cardiacas o digestivas.
    • El paciente debe estar bajo estrecha vigilancia dado la frecuencia de reacciones adversas. Si posible, pruebas analíticas (hemograma completo, pruebas de función renal y hepática) deben ser realizadas antes, durante y después del tratamiento.
    • Los protocolos varían según el país. Ajustarse al protocolo nacional.

    A título indicativo:

     

    Edad

    Posología y duración


    benznidazol
    VO (a) Citation a. El benznidazol está contraindicado durante el embarazo, la lactancia y en pacientes con insuficiencia hepática/renal severa.

    2 a 12 años [3] Citation 3. Centers for Disease Control and Prevention. Parasites - American Trypanosomiasis.
    https://www.cdc.gov/parasites/chagas/health_professionals/tx.html [Accessed 14 May 2020]

    5 a 8 mg/kg al día divididos en 2 tomas durante 60 días

    > 12 años y adultos [4] Citation 4. Organización Mundial de la Salud. (‎1991)‎. Modelo OMS de información sobre prescripción de medicamentos : medicamentos utilizados en las enfermedades parasitarias, 2a ed. Ginebra. 
    https://apps.who.int/iris/handle/10665/41855 [Accessed 14 May 2020]

    5 a 7 mg/kg al día divididos en 2 tomas durante 60 días

    nifurtimox
    VO (b) Citation b. El nifurtimox está contraindicado durante el embarazo, la lactancia, en pacientes con insuficiencia hepática/renal severa o en caso de antecedentes psiquiátricos o convulsiones. Las reacciones adversas (trastornos digestivos, agitación, trastornos del sueño, convulsiones) son frecuentes y reversibles y no deben conllevar necesariamente la interrupción del tratamiento. Evitar el alcohol y comidas con elevado contenido en grasas durante el tratamiento. [3] Citation 3. Centers for Disease Control and Prevention. Parasites - American Trypanosomiasis.
    https://www.cdc.gov/parasites/chagas/health_professionals/tx.html [Accessed 14 May 2020]

    ≤ 10 años

    15 a 20 mg/kg al día divididos en 3 o 4 tomas durante 90 días

    11 a 16 años

    12,5 a 15 mg/kg al día divididos en 3 o 4 tomas durante 90 días

    ≥ 17 años y adultos

    8 a 10 mg/kg al día divididos en 3 o 4 tomas durante 90 días

    Tratamiento sintomático

    Ver Convulsiones (Capítulo 1), Dolor (Capítulo 1) e Insuficiencia cardiaca (Capítulo 12).

    Prevención

    • Protección individual contra la picadura del insecto triatomino: el uso de mosquiteras impregnadas con insecticida de larga duración.
    • En centros sanitarios: precauciones estándares para evitar la contaminación por contacto con material o líquidos biológicos potencialmente infectados.
    • Transfusiones sanguíneas: las persones afectadas por la enfermedad de Chagas no deberían donor sangre. En zonas endémicas, detección serológica de Trypanosoma cruzi en todos los donantes. 

     

    Notas
    • (a)Para más información sobre la distribución geográfica de casos de infección por T. cruzi: http://gamapserver.who.int/mapLibrary/Files/Maps/Global_chagas_2009.png
    • (b)Si sólo se dispone de recursos limitados, realizar solo la prueba de ELISA. Si el resultado es positivo, se debe realizar una segunda prueba serológica para confirmar el diagnóstico antes de iniciar el tratamiento.
    • (a)El benznidazol está contraindicado durante el embarazo, la lactancia y en pacientes con insuficiencia hepática/renal severa.
    • (b)El nifurtimox está contraindicado durante el embarazo, la lactancia, en pacientes con insuficiencia hepática/renal severa o en caso de antecedentes psiquiátricos o convulsiones. Las reacciones adversas (trastornos digestivos, agitación, trastornos del sueño, convulsiones) son frecuentes y reversibles y no deben conllevar necesariamente la interrupción del tratamiento. Evitar el alcohol y comidas con elevado contenido en grasas durante el tratamiento.
    Referencias