Infección por VIH y sida


– El sida (síndrome de inmunodeficiencia adquirida) es la forma más grave de la infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH).
– Existen 2 serotipos. El VIH-1 es el más extendido. El VIH-2 se da sobre todo en África del Oeste. Su virulencia y su transmisión son inferiores a las del VIH-1.
– El VIH afecta el sistema inmunitario y conduce a un déficit de linfocitos CD4.

Evolución de la infección

– Infección primaria o síndrome retroviral agudo: entre un 50 y un 70% de las personas recientemente infectadas desarrollan, en el momento de la seroconversión (de 15 días a 3 meses después de la exposición), un síndrome viral con fiebre, malestar y linfadenopatía.

– Infección asintomática por el VIH (tras la seroconversión): periodo caracterizado por una clínica latente sin latencia virológica. El periodo medio previo a la aparición del sida es de 10 años en los países occidentales, y algo más corto en los países en vías de desarrollo.

– Infección sintomática por el VIH: la destrucción progresiva de la inmunidad favorece la aparición con mayor frecuencia de patologías comunes o graves, con una mortalidad más elevada en pacientes seropositivos.

– Sida: este estadio corresponde a la aparición de infecciones oportunistas graves y neoplasias. Desde el punto de vista biológico, el sida se define por un volumen de CD4 < 200/mm3. Sin tratamiento, la enfermedad evoluciona rápidamente hacia la muerte.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) propone una clasificación clínica de la infección por VIH en cuatro estadios de gravedad creciente para adultos y adolescentes y para niños1.

Laboratorio

Diagnóstico de la infección por VIH
– El diagnóstico se realiza mediante tests serológicos (detección de anticuerpos anti-VIH) o virológicos (en particular en los lactantes).
– Los tests deben ser practicados con el consentimiento explícito y la voluntad del paciente.
– Los resultados de los tests son confidenciales a fin de evitar la discriminación.
– La persona debe tener acceso a los servicios de asesoramiento antes y después del test, tratamiento, y apoyo.
– El diagnóstico solamente puede hacerse cuando un mínimo de 2 tests distintos (2 marcas diferentes) son claramente positivos: el resultado positivo del primer test (muy sensible) debe ser confirmado por un segundo test (muy específico). En las zonas de baja prevalencia, el diagnóstico no se establece hasta que hay 3 tests positivos.

Tasa de linfocitos CD4
– La linfopenia CD4 es un marcador de la progresión del déficit inmunitario que permite predecir la aparición de infecciones oportunistas o de neoplasias y orientar su diagnóstico. Por ejemplo, la toxoplasmosis cerebral o la criptococosis meníngea aparecen cuando el volumen de CD4 es ≤ 100/mmen adultos. Si hay signos clínicos aparentes pero el volumen de linfocitos es ≥ 200/mm3, es poco probable que se presenten estas infecciones.

Infecciones oportunistas
En los pacientes con riesgo, es esencial la búsqueda sistemática de las infecciones oportunistas graves (p.ej. búsqueda del antígeno cryptocócico en todos los adultos con CD4 < 100 /mm3, incluso si no presentan síntomas).

Tratamiento de la infección por VIH

Tratamiento con antirretrovirales (ARV)
La multiterapia antirretroviral (al menos con 3 ARV) es el tratamiento de referencia. Aunque no erradica el virus, sí retrasa la evolución de la enfermedad y mejora el estado clínico del paciente, reduciendo la replicación viral y elevando el volumen de CD4 por encima del umbral de aparición de las infecciones oportunistas.

Para más información: The use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection. Recommendations for a public health approach. World Health Organization, second edition, 2016.
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/208825/1/9789241549684_eng.pdf?ua=1

Clases terapéuticas
Existen 4 grandes clases de ARV:
– INTI (inhibidores nucleosídicos/nucleotidicos de la transcriptasa inversa): zidovudina (AZT), lamivudina (3TC), abacavir (ABC), tenofovir (TDF), emtricitabina (FTC).
– INNTI (inhibidores no nucleosídicos de la transcriptasa inversa): efavirenz (EFV), nevirapina (NVP), etravirina (ETR). El VIH-2 es de por sí resistente a los INNTI.
– IP (inhibidores de la proteasa): atazanavir (ATV), lopinavir (LPV), ritonavir (RTV), darunavir (DRV).
– INI (inhibidores de la integrasa): dolutegravir, raltegravir.

Principios del tratamiento
– Es necesario un tratamiento diario con una triple terapia para evitar así el desarrollo rápido de resistencias. Es esencial que el paciente lo entienda y que la adherencia al tratamiento sea óptima.
– Seguir los protocolos nacionales.
– Las combinaciones más clásicas y las de más fácil administración son: 2 INTI + 1 INNTI (por ejemplo, TDF/3TC/EFV.
– En caso de fracaso del tratamiento, los 3 medicamentos deben remplazarse por un tratamiento de segunda línea: 2 other NRTIs + 1 PI.
Existen otras combinaciones posibles, menos utilizadas o más complicadas de administrar.

Criterios para iniciar el tratamiento con ARV
La prioridad es empezar por tratar a los pacientes que ya están en el estadio clínico 3 y 4 y a los que corren más riesgo de desarrollar infecciones oportunistas graves, es decir a los que presentan una tasa de CD4 < 200/mm3. De todas maneras, los pacientes con una tasa de CD4 mayor pueden empezar también los ARV.

Vigilancia
La carga viral es esencial para controlar la eficacia de los ARV. El recuento de CD4 es útil para identificar una inmunodepresión grave. Los otros exámenes como recuento y fórmula leucocitaria, transaminasas, creatinina no son indispensables pero pueden ser útiles para la detección de efectos secundarios.

Tratamiento de las infecciones oportunistas y otras infecciones
Debido al deterioro progresivo de la inmunidad, los pacientes que no se benefician de una terapia triple (o cuya adherencia a ésta es aleatoria) cada vez son más vulnerables a infecciones de todo tipo. En los estadios clínicos 2 y 3, los tratamientos clásicos suelen ser eficaces. Los pacientes pueden beneficiarse de una profilaxis primaria (ver Profilaxis primaria). La tuberculosis (TB) es la más frecuente de las infecciones oportunistas graves. Sin embargo puede ser de difícil diagnóstico en los pacientes infectados por el VIH.

Tratamiento del dolor
En todos los casos, tratar el dolor asociado (ver Dolor, Capítulo 1).

Prevención de la infección por VIH

Transmisión sexual
La utilización sistemática de preservativos masculinos o femeninos es la prevención más fiable.
La circuncisión masculina reduce sensiblemente el riesgo de transmisión del VIH.
El diagnóstico y tratamiento precoz de las infecciones de transmisión sexual es esencial puesto que aumentan el riesgo de transmisión de VIH (Capítulo 9).
El tratamiento antirretroviral del miembro de la pareja positivo y adherente protege de la infección al miembro negativo.

Accidentes de exposición a sangre en el transcurso de los actos médicos (pinchazo o herida con un objeto potencialmente infectado, contacto sin protección con la sangre de un paciente y con la piel lacerada o las mucosas)
La prevención reside en las precauciones universales para evitar la contaminación por contacto con material o líquidos biológicos potencialmente infectados.
Profilaxis post exposición (PPE): en caso de violación por ejemplo, o de accidentes de exposición, el tratamiento antirretroviral iniciado lo más pronto posible en las primeras 72 horas después del incidente y continuado durante un mes reduce el riesgo de transmisión.

Transmisión nosocomial
La prevención de la infección nosocomial por VIH radica en el uso racional de las inyecciones y el respeto riguroso de los procedimientos de higiene, esterilización y desinfección del material médico.
Para la transfusión: el respeto riguroso de las indicaciones de transfusión y la detección serológica sistemática de la sangre del donante son 2 medidas de precaución indispensables para garantizar la seguridad de las transfusiones.

Transmisión en los usuarios de drogas IV
Programa de intercambio de jeringuillas de un solo uso con los usuarios.

Transmisión madre a hijo
La tasa global de transmisión varía de un 20 a un 40%. El riesgo debido a la lactancia materna es de un 12% y persiste durante todo el periodo de lactancia.
• En mujeres embarazadas: la transmisión del VIH de madre a hijo puede reducirse con una terapia antirretroviral. El protocolo llamado Opción B+ es el de elección. Todas las mujeres embarazadas infectadas por VIH reciben una triterapia, sea cual sea la tasa de CD4 y el estadio clínico OMS. El protocolo recomendado es TDF/3TC/EFV o TDF/FTC/EFV. Informarse de los protocolos nacionales. Además, el recién nacido recibe ARV.
Los programas destinados a las mujeres embarazadas comportan otras medidas preventivas: no practicar una episiotomía sistemáticamente; evitar la ruptura artificial de las membranas.
• En las mujeres lactantes: lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida, introducción de alimentos sólidos a 6 meses, interrupción progresiva de la lactancia materna alrededor de los 12 meses.

Prevención de las infecciones oportunistas

Si no se tratan con ARV, las infecciones por VIH se vuelven sintomáticas y evolucionan hacia un SIDA. Algunas de estas infecciones pueden prevenirse.

Profilaxis primaria

Para evitar la aparición de algunas infecciones oportunistas en los pacientes infectados por el VIH.

Infecciones

Profilaxis primaria

Neumocistosis
Toxoplasmosis cerebral
Isosporosis
Diversas infecciones bacterianas
Paludismo

co-trimoxazol VO
Niños: 50 mg SMX + 10 mg TMP/kg una vez al día
Adultos: 800 mg SMX + 160 mg TMP una vez al día

Profilaxis secundaria

Para los pacientes que hayan desarrollado una infección oportunista específica, a partir del momento que finaliza el tratamiento de ataque, con el fin de prevenir las recaídas.

Infecciones

Profilaxis secundaria

Observaciones

Neumocistosis

co-trimoxazol VO
Niños: 50 mg SMX + 10 mg TMP/kg una vez al día
Adultos: 800 mg SMX + 160 mg TMP una vez al día

Alternativa
dapsona VO
Niños: 2 mg/kg una vez al día (máx. 100 mg al día)
Adultos: 100 mg una vez al día

Toxoplasmosis

Alternativa Adultos:
dapsona VO: 200 mg una vez a la semana o 50 mg una vez al día
+ pirimetamina VO: 75 mg una vez a la semana
+ ácido folínico VO: 25 a 30 mg una vez a la semana

Isosporosis

Peniciliosis
Histoplasmosis

itraconazol VO
Adultos: 200 mg una vez al día

Criptococosis meníngea

fluconazol VO
Niños: 6 mg/kg una vez al día
Adultos: 200 mg una vez al día

Candidiasis bucal
o del esófago

fluconazol VO
Niños: 3 a 6 mg/kg una vez al día
Adultos: 100 a 200 mg una vez al día

Sólo si las recaídas son graves y frecuentes

Herpes simplex

aciclovir VO
Niños menores de 2 años: 200 mg 2 veces al día
Niños de 2 años y más y adultos: 400 mg 2 veces al día

Sólo si las recaídas son graves y frecuentes


Síndromes

Definiciones y etiologias

Diagnóstico

Tratamiento

Diarrea
con o sin sangre

(ver también
Capítulo 3)


La diarrea se define como la emisión de por lo menos 3 deposiciones líquidas al día.

Etiologías:

Infecciones parasitarias
• Isospora belli
• Cryptosporidium
• Microsporidium
• Giardia lamblia
• Entamoeba histolytica

Infecciones bacterianas
• Shigella
• Salmonella enteritis
• Campylobacter enteritis

Infecciones micobacterianas
• Mycobacterium tuberculosis (TB intestinal)
• Mycobacterium avium complex

Helmintiasis
• Strongyloides stercoralis

Infecciones víricas
• Citomegalovirus (CMV)

Otras causas
• Sarcoma de Kaposi
• Linfoma
• Infección por el VIH
• Algunos ARV (lopinavir y ritonavir)

1. Anamnesis y examen clínico

2. Examen parasitológico de heces (2 o 3 exámenes)

Observación:
I. belli, Cryptosporidium, Microsporidium, MAC y CMV son poco probables en pacientes > 200 CD4.

• La diarrea persistente (> 2 semanas) o crónica (> 4 semanas) se asocia con frecuencia  a pérdida de peso y deshidratación.
• Es esencial prevenir o tratar la deshidratación (Anexo 2).
• Según el resultado de los exámenes de heces, administrar el tratamiento apropriado.
• Si no hay laboratorio:

Diarrea aguda con sangre
• En primera intención:
Niños: azitromicina VO: 20 mg/kg una vez al día durante 5 días o ciprofloxacino VO: 15 mg/kg 2 veces al día durante 7 días
Adultos: ciprofloxacino VO: 500 mg 2 veces al día durante 7 días
• Si se sospecha una amebiasis: tinidazol o metronidazol VO (Amebiasis, Capítulo 3).

Diarrea sin sangre, persistente o crónica
La presencia de diarrea persistente/crónica demuestra una inmunodepresión profunda. En los pacientes elegibles para ARV (según la tasa de CD4 o si la tasa es desconocida), la puesta bajo tratamiento ARV es urgente y conduce a la resolución de los síntomas en 14 a 28 días.
• Isospora belli: co-trimoxazol VO
Niños: 40 mg SMX + 8 mg TMP/kg 2 veces al día durante 10 días seguido de 25 mg SMX + 5 mg TMP/kg 2 veces al día durante 3 semanas
Adultos: 800 mg SMX + 160 mg TMP 2 veces al día durante 7 a 10 días seguido de 400 mg SMX + 80 mg TMP 2 veces al día durante 3 semanas
• Cryptosporidium: no hay tratamiento específico en los pacientes infectados por el VIH.
• Microsporidium: albendazol VO (eficacia limitada)
Niños: 10 mg/kg 2 veces al día (max. 800 mg al día) durante 7 días
Adultos: 400 mg 2 veces al día durante 2 a 4 semanas
• Helminthiasis: albendazol VO
Niños > 6 meses pero ≤ 10 kg: 200 mg una vez al día durante 3 días
Niños > 6 meses y adultos: 400 mg una vez al día durante 3 días
• Giardiasis: tinidazol o metronidazol (Protozoosis intestinales, Capítulo 6).

• Si no se observa mejoría (y no contraindicación como diarrea con sangre), tratamiento sintomático con loperamida VO:
Niños < 2 años: contraindicado
Niños de 2 a 5 años: 1 mg 3 veces al día 
Niños de 6 a 8 años: 2 mg 2 veces al día 
Niños > 8 años: 2 mg 3 veces al día 
Adultos: dosis inicial de 4 mg seguida de 2 mg después de cada deposición líquida (máx. 16 mg al día)

Nutrición ++++
Niños: continuar la lactancia; aumentar la ración calórica diaria:
6-11 meses: + 150 kcal al día 
12-23 meses: + 200 kcal al día 
2-5 años: + 250 kcal al día 
6-9 años: + 350 kcal al día 
10-14 años: + 400 kcal al día 
Suprimir la leche fresca, preparar las papillas con agua de arroz o reemplazar por sopa o yogur. Dar 2,5 ml de aceite por comida.
Administrar sulfato de zinc a los niños de 0-5 años (Diarrea, Cápitulo 3).
Adultos: aumentar la ración calórica y las proteínas (al menos 2 g/kg al día). Aunque pueden consumirse todos los alimentos, evitar los alimentos crudos, la leche fresca, los alimentos ricos en fibra. Comidas fraccionadas y frecuentes.

Lesiones bucales y del esófago

Infecciones fúngicas
• Candidiasis oral: ver Estomatitis, Capítulo 3.
• Candidiasis del esófago: dolor al deglutir. Puede comportar una pérdida de peso.

Infecciones virales
• Leucoplasia oral vellosa (queratosis de los bordes laterales de la lengua debido al virus de Epstein-Barr)
• Herpes oral y esofágico

La clínica basta en general para hacer el diagnóstico.

Considerar toda candidiasis oral grave (extendiéndose a la laringe) como una candidiasis de esófago, incluso en ausencia de disfagia.

• Candidiasis oral benigna
nistatina VO
Niños y adultos: 100 000 UI (= 1 ml) 4 veces al día
o miconazol gel oral
Niños de 6 meses a 2 años: 1,25 ml 4 veces al día
Niños mayores de 2 años y adultos: 2,5 ml 4 veces al día
El tratamiento dura 7 a 14 días.

• Candidiasis oral moderada a severa y candidiasis esofágica
fluconazol VO
Niños: 3 a 6 mg/kg una vez al día
Adultos: 50 a 200 mg una vez al día
Estas dosis pueden ser aumentadas a 400 mg al día si es necesario.
El tratamiento dura 7 a 14 días por la candidiasis oral y 14 a 21 días por la candidiasis esofágica.

La candidiasis es indicación para iniciar profilaxis de PCP.

• Leucoplasia oral vellosa: no hay tratamiento

• Herpes oral
Tratamiento analgésico (paracetamol, ibuprofeno).
Ante formas recurrentes o extensas y cuando el esófago resulta afectado, añadir:
aciclovir VO
Niños menores de 2 años: 200 mg 5 veces al día durante 7 días
Niños de 2 años y más y adultos: 400 mg 5 veces al día durante 7 días
Profilaxis secundaria únicamente en caso de recidivas frecuentes.

Manifestaciones respiratorias

(ver también
Capítulo 2)

Tos y/o dolor torácico y/o disnea en pacientes con infección sintomática por VIH.

Etiologías:

Infecciones bacterianas
• Streptococcus pneumoniae
• Haemophilus influenzae
• Staphylococcus aureus

Infecciones micobacterianas
• M. tuberculosis, MAC

Infecciones por protozoarios
• Neumonía por Pneumocystis jiroveci (PCP)

Infecciones fúngicas
• Cryptococcus neoformans
• Histoplasma capsulatum
• Coccidioides immitis
• Aspergillus spp
• Penicillium marneffei

Infecciones víricas
• CMV

Neoplasias
• Sarcoma de Kaposi
• Linfoma no Hodgkiniano

Otras
• Neuropatía linfoide intersticial
• Derrame pleural (a menudo TB)
• Derrame pericárdico (a menudo TB)
• Neumotórax (puede ser debido a un PCP)

1. Anamnesis y examen clínico:
¿Sangre en los esputos?
Fiebre durante < 7 días y sin disnea: no TB.
Tos durante > 21 días, pérdida de peso, dolores torácicos >15 días, ausencia de disnea suelen indicar TB.
Auscultación pulmonar ¿neumonía lobular bilateral?

2. A ser posible:
a) buscar la presencia de BK en los esputos
b) Rx pulmonar
• PCP: infiltrado intersticial bilateral
• TB: miliar, cardiomegalia, pleuresía, linfadenopatía intratorácica

Observaciones:
• MAC, PCP, CMV e infecciones fúngicas son poco probables si el paciente tiene un volumen de CD4 > 200.
• La estafilococia pulmonar a menudo se asocia a una piomiositis o a un absceso.

• Para el diagnóstico y el tratamiento de las infecciones respiratorias altas y en particular las neumonías: ver Capítulo 2.

• Si la Rx pulmonar muestra una estafilococia pulmonar:
Niños: ver Estafilococia pulmonar, Capítulo 2.
Adultos: ceftriaxona IM o IV lenta 1 g una vez al día + cloxacilina IV 2 g cada 6 horas

• Si el examen de esputos es BK+, tratar una TB.

• Si el examen de los esputos es negativo y la Rx muestra una PCP:
co-trimoxazol VO durante 21 días
Niños: 50 mg SMX + 10 mg TMP/kg 2 veces al día 
Adultos: 1600 SMX + 320 TMP 3 veces al día 
Observación: los síntomas pueden agravarse en la fase inicial del tratamiento, hay que esperar una semana para evaluar la eficacia del tratamiento.
Añadir: prednisolona VO en caso de PCP grave con hipoxia:
Niños: 2 mg/kg al día y después disminuir la dosis según esquema para adultos
Adultos: 40 mg 2 veces al día durante 5 días y después 40 mg al día durante 5 días seguido de 20 mg al día durante 10 días
Se recomienda una profilaxis secundaria.

• Infecciones fúngicas (criptococosis, peniciliosis, histoplasmosis):
Adultos: anfotericina B IV: 0,7 a 1 mg/kg una vez al día durante 2 semanas (criptococosis, peniciliosis) o 1 o 2 semanas (histoplasmosis), seguido de:
fluconazol VO: 400 mg al día durante 8 semanas en caso de criptococosis
itraconazol VO: 200 mg 2 veces al día durante 10 semanas (peniciliosis) 
itraconazol VO: 200 mg 3 veces al día durante 3 días seguidos de 200 a 400 mg al día durante 12 semanas (histoplasmosis)
Se recomienda una profilaxis secundaria.

Linfadenopatía

Aumento del tamaño de un ganglio linfático en pacientes con infección sintomática por VIH.

Linfadenopatía persistente generalizada (LPG):
• 2 ó más territorios extra-inguinales afectados
• ganglios ≥ 1,5 cm
• persistencia durante 3 meses (o más) sin causa de infección local o contigua. La LPG es debida a la infección por VIH en general.

Etiologías:
Infección por VIH

Infecciones
• TB
• Sífilis
• Histoplasmosis
• Toxoplasmosis
• CMV

Neoplasias
• Sarcoma de Kaposi (SK)
• Linfoma

1. Examen clínico: buscar una causa local (infección cutánea, dentaria, etc.); una TB o una sífilis.

2. Sospecha de TB: punción del ganglio, búsqueda del BK, Rx del tórax.
Observación: en pacientes infectados por VIH, la TB es a menudo extrapulmonar.

3. Sospecha de sífilis: serología.

4. Si los exámenes son negativos: una biopsia puede ser útil para excluir un linfoma, un SK ganglionar, una infección fúngica o micobacteriana (ver observación para pacientes en el estadío 1).

• Tratamiento según la etiología o tratamiento empírico con, por ejemplo doxiciclina VO.

• TB: ver la guía Tuberculosis, MSF.

• Sífilis primaria:
benzatina bencilpenicilina IM
Adultos: 2,4 MUI dosis única (1,2 MUI en cada nalga)
o, en su defecto:
azitromicina VO
Adultos: 2 g dosis única

Observación: en pacientes en el estadio 1, no es necesario realizar otros exámenes a parte de 1, 2 y 3 en esta tabla ni administrar tratamiento.

Patologías cutáneas

(ver también
Capítulo 4)

Infecciones bacterianas
• Forunculosis
• Impétigo y piodermitis
• Hidrosadenitis axilar
• Piomiositis
• Sífilis

Infecciones víricas
• Zona
• Herpes simplex
• Condilomas acuminados
• Molluscum contagiosum

Infecciones fúngicas
• Candidiasis, dermatofitosis y micosis profundas (peniciliosis, criptococosis, histoplasmosis, etc.)

Neoplasia
• Sarcoma de Kaposi

Otras dermatosis
• Prurigo crónico o urticaria
• Dermatosis seborreica grave
• Psoriasis
• Sarna
• Xerosis cutánea difusa

Erupciones medicamentosas

Escaras


Infecciones bacterianas
• Forunculosis, impétigo, piodermitis: ver Infecciones cutáneas bacterianas, Capítulo 4.
• Hidrosadenitis axilar: tratamiento local + doxiciclina VO: 200 mg una vez al día durante 6 semanas (en adultos)
• Piomiositis: antibioterapia/drenaje quirúrgico, ver Piomiositis, Capítulo 10.
• Sífilis primaria y secundaria: ver Capítulo 9.

Infecciones víricas
• Zoster: ver Herpes y zona, Capítulo 4.
En caso de formas necróticas, extensas, localizadas en el rostro o zoster oftálmico, añadir aciclovir dentro de las 48 horas siguientes a la aparición de las lesiones:
Niños (vía IV): 5 a 10 mg/kg cada 8 horas durante 7 días
Adultos (vía oral): 800 mg 5 veces al día durante 7 días
• Herpes simplex: ver Herpes y zona, Capítulo 4.
• Condilomas acuminados: ver Capítulo 9.

Infecciones fúngicas
• Candidiasis: miconazol 2%, una aplicación 2 veces al día
• Dermatofitosis: ver Micosis superficiales, Capítulo 4.

Sarcoma de Kaposi
• Iniciar rápidamente los ARV.
• Tumor con edema o ulceración, o tumor extensa oral o gastrointestinal o pulmonar SK +/- enfermedad sistémica: quimioterapia

Otras dermatosis
• Prurito, urticaria: ver Otras dermatosis, Capítulo 4.
• Dermatitis seborreica: pomada de Whitfield o miconazol 2%, una aplicación 2 veces al día. En caso de inflamación grave, utilizar un corticoide local además del miconazol.
• Xerosis: vaselina al óxido de zinc o loción de calamina
• Psoriasis: corticoides y eventualmente vaselina al óxido de zinc
• Sarna: tratamiento local. En caso de forma costrosa o profusa, añadir ivermectina VO (ver Sarna, Capítulo 4).

Problemas neurológicos en los adultos

Etiologías:

Infecciones
• TB meníngea
• Criptococosis neuromeníngea
• Toxoplasmosis cerebral
• Neurosífilis
• Encefalitis vírica (CMV)
• Encefalopatía por VIH
• Leucoencefalopatía multifocal progresiva
• Paludismo cerebral

Neoplasia
• Linfoma primitivo

Causas comunes de cefaleas sin relación con el VIH: a veces más frecuentes en pacientes infectados (sinusitis, problemas de acomodación, etc.)

Efectos medicamentosos adversos de los ARV

Examen clínico:
• Trastornos psíquicos
• Signos focales
• Convulsiones
• Signos de irritación meníngea
• HT intracraneal
• Problemas motores y ataxia

En los lugares donde la infección criptocócica es frecuente, buscarla sistemáticamente en todos los adultos con CD4 < 100 antes de iniciar los ARV (test rápido CrAg).

En zonas endémicas, descartar paludismo (si hay fiebre).

Punción lumbar (PL) si no hay contraindicaciones.

Elementos a favor de una neurosífilis:
• VDRL positivo en la sangre y/o el LRC
• hipercelularidad
• hiperproteinorraquia

Test rápido de paludismo positivo: ver Paludismo, Capítulo 6.

En caso de signos de focalización, tratar una toxoplasmosis:
co-trimoxazol VO: 25 mg SMX + 5 mg TMP/kg 2 veces al día durante 4 a 6 semanas
o
pirimetamina VO: 100 mg por la mañana y por la noche el D1 seguidos de 75 a 100 mg al día + sulfadiazina VO: 2 g 2 a 3 veces al día + ácido folínico VO: 15 mg una vez al día, durante 6 semanas
Se recomienda una profilaxis secundaria.

Si la PL es positiva:
Meningitis bacteriana: ver Capítulo 7.
• Meningitis tuberculosa: ver la guía Tuberculosis, MSF.
• Criptococosis neuro-meníngea2:
anfotericina B IV: 1 mg/kg una vez al dia + flucitosina VO: 25 mg/kg 4 veces al dia durante 1 semana seguidos de fluconazol VO: 1200 mg una vez al dia durante 1 semana seguidos de 800 mg una vez al dia durante 8 semanas
o, en su defecto,
anfotericina B IV: 1 mg/kg una vez al dia + fluconazol VO: 1200 mg una vez al dia durante 2 semanas seguidos de fluconazol VO sólo: 800 mg una vez al dia durante 8 semanas
o
fluconazol VO: 1200 mg una vez al dia + flucitosina VO: 25 mg/kg 4 veces al dia durante 2 semanas seguidos de fluconazol VO sólo: 800 mg una vez al dia durante 8 semanas
Durante la fase de inducción: utilizar fluconazol IV si el paciente no puede tomar fluconazol oral; la anfotericina B convencional puede ser reemplazada por la anfotericina B liposomal (3 mg/kg al dia, 2 semanas).
Se recomienda una profilaxis secundaria.
Observación: la presión intracraneal es a menudo elevada en la criptococosis neuro- meníngea. Puede ser necesario practicar punciones repetidas de LRC al principio del tratamiento para reducir la presión.

Neurosífilis:
bencilpenicilina IV: 2 a 4 MUI (1,2 a 2,4 g) cada 4 horas durante 14 días
o ceftriaxona IV o IM: 2 g una vez al día durante 10 a 14 días

Cefaleas sin etiología reconocida: tratamiento sintomático empezando por analgésicos de nivel 1 (ver Dolor, Capítulo 1).

Problemas neurológicos en los niños

Etiologías:
• Meningitis bacteriana
• TB meníngea
• Criptococosis neuro-meníngea
• Toxoplasmosis cerebral
• Meningo-encefalitis vírica (CMV)
• Paludismo cerebral

Realizar un buen interrogatorio, pues sólo los episodios agudos se benefician de un tratamiento etiológico específico (convulsiones, síndrome meníngeo, signos de focalización).

En zonas endémicas, buscar un paludismo (si hay fiebre).

Punción lumbar (PL) si no hay contraindicaciones.

Test rápido de paludismo positivo: ver Paludismo, Capítulo 6.

Si no es posible practicar una PL:
• Tratar una meningitis bacteriana si hay fiebre y/o síndrome meníngeo (Capítulo 7).
• En caso de signos de focalización, tratar una toxoplasmosis:
co-trimoxazol VO: 25 mg SMX + 5 mg TMP/kg 2 veces al día durante 4 a 6 semanas
o
pirimetamina VO: 1 mg/kg 2 veces al día durante 2 días seguido de 1 mg/kg una vez al día + sulfadiazina VO: 40 mg/kg 2 veces al día + ácido folínico VO: 10 mg una vez al día, durante 8 semanas
Se recomienda una profilaxis secundaria.

Si la PL es positiva:
Meningitis bacteriana: ver Capítulo 7.
• Meningitis tuberculosa: ver la guía Tuberculosis, MSF.
• Criptococosis neuro-meníngea2:
anfotericina B IV: 1 mg/kg una vez al día + flucitosina VO: 25 mg/kg 4 veces al dia durante 1 semana seguidos de fluconazol VO: 12 mg/kg una vez al día (max. 800 mg al dia) durante 1 semana seguidos de 6-12 mg/kg una vez al día durante 8 semanas (max. 800 mg al dia)
o, en su defecto,
anfotericina B IV: 1 mg/kg una vez al día + fluconazol VO: 12 mg/kg una vez al día (max. 800 mg al dia) durante 2 semanas seguidos de fluconazol VO sólo: 6-12 mg/kguna vez al día durante 8 semanas (max. 800 mg al dia)
o
fluconazol VO: 12 mg/kg una vez al día (max. 800 mg al dia) + flucitosina VO: 25 mg/kg 4 veces al dia durante 2 semanas seguidos de fluconazol VO sólo: 6-12 mg/kg una vez al día (max. 800 mg al dia) durante 8 semanas
Durante la fase de inducción: utilizar fluconazol IV si el niño no puede tomar fluconazol oral; la anfotericina B convencional puede ser reemplazada por la anfotericina B liposomal (3 mg/kg al dia, 2 semanas).
Se recomienda una profilaxis secundaria.

Fiebre persistente o recurrente

Temperatura superior a 38 °C, (durante más de 5 días) o recurrente (muchos episodios en un periodo de más de 5 días)

Etiologías:

Infecciones
• Enfermedades infantiles comunes
• Infecciones graves (TB, neumonía, tifus, septicemia, meningitis, endocarditis, etc.)
• Infecciones bacterianas ocultas (sinusitis, otitis, infección urinaria)
• Infecciones oportunistas (TB, micosis, toxoplasmosis)
• Paludismo

Neoplasia
• Linfoma no-Hodgkiniano

Infección por VIH

Fiebre de origen medicamentoso

1. Anamnesis y examen clínico: buscar un foco ORL o urinario, una TB, una erupción cutánea, ganglios, etc.

2. En zona endémica, buscar un paludismo: frotis y gota gruesa.

3. Sospecha de TB: buscar presencia de BK.

4. Rx pulmonar, recuento y fórmula sanguínea, hemo-cultivos, análisis de orina, coprocultivo, serología, punción lumbar (PL).

Si el paciente está recibiendo tratamiento, pensar en una fiebre de origen medica- mentoso.

Test rápido de paludismo positivo: ver Paludismo, Capítulo 6.
A falta de test: en zona endémica, dar sistemáticamente un tratamiento antipalúdico.

Sospecha de meningitis: tratamiento según el resultado de la PL.
Si no puede practicarse una PL, tratar una meningitis bacteriana, Capítulo 7.

Sospecha o identificación de foco infeccioso:
• ORL: Capítulo 2; urinario: Capítulo 9, etc.
• TB: ver la guía Tuberculosis, MSF.



Referencias

  1. World Health Organization. WHO case definitions of HIV for surveillance and revised clinical staging and immunological classification de HIV-related disease in adults and children, 2007.
    http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/HIVstaging150307.pdf [Accessed 17 May 2018]

  2. Word Health Organization. Guidelines for the diagnosis, prevention, and management of cryptococcal disease in HIV-infected adults, adolescents and children, Geneva, 2018.
    http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/260399/9789241550277-eng.pdf?sequence=1 [Accessed 17 May 2018]