Infecciones genitales altas (IGA)


Las infecciones genitales altas son infecciones bacterianas del útero (endometritis) y/o de las trompas (salpingitis) que pueden evolucionar hacia una peritonitis, un absceso pélvico o una septicemia.
La elección de antibiótico tiene en cuenta las circunstancias de la infección: después de un parto o un aborto (infección puerperal) o fuera de estas circunstancias (infección de transmisión sexual).
En caso de sospecha de peritonitis o absceso pélvico, pedir consulta quirúrgica. Esperar la consulta quirúrgica, no debe retardar el inicio de la antibioticoterapia.

Signos clínicos

Infecciones de transmisión sexual

El diagnóstico puede ser difícil puesto que las manifestaciones clínicas son variadas:
– Los síntomas sugestivos son: dolores abdominales, secreción vaginal anormal, fiebre, dispareunia, meno-metrorragias, disuria.
– Una infección es probable cuando uno o varios de estos síntomas van asociados a uno o varios de estos signos: dolor al movilizar el cuello, dolor al palpar los anexos, masa abdominal dolorosa.

Infecciones después de un parto o un aborto

– El cuadro clínico a menudo es típico con, en los 2 a 10 días siguientes a un parto (cesárea o parto vaginal) o a un aborto (provocado o espontáneo):
• Fiebre, generalmente elevada
• Dolor pélvico o abdominal
• Loquios malolientes o purulentos
• Utero grande, blando y/o doloroso al examen

– Descartar retención de placenta.

– En los primeros estadíos, la fiebre puede ser moderada o ausente y los dolores abdominales, ligeros.

Tratamiento

– Los criterios de hospitalización son:
• Paciente cuyo aspecto sugiere una infección severa o complicada (p.ej. peritonitis, absceso, septicemia)
• Diagnóstico incierto (p.ej. sospecha de embarazo extrauterino, apendicitis)
• Imposibilidad de seguir un tratamiento ambulatorio oral
• Ausencia de mejoría tras 48 horas de tratamiento ambulatorio o deterioro antes de las 48 horas

– Las demás pacientes pueden tratarse ambulatoriamente. Deben ser revisadas de manera sistemática al tercer día de tratamiento para evaluar la mejoría clínica (disminución del dolor, ausencia de fiebre). Si el seguimiento sistemático es difícil de organizar, pedir a estas pacientes que consulten de nuevo tras 48 horas de tratamiento si su estado no mejora, o antes si se deteriora.

Infecciones de transmisión sexual (ITS)

– Antibioterapia: el tratamiento asocia 3 antibióticos para cubrir los gérmenes causales más frecuentes (gonococo, chlamydia y gérmenes anaerobios).

• En ambulatorio:
cefixima VO: 400 mg dosis única o ceftriaxona IM: 250 mg dosis única
doxiciclina VO: 100 mg 2 veces al día durante14 días1
metronidazol VO: 500 mg 2 veces al día durante 14 días

• En el hospital:
ceftriaxona IM: 250 mg una vez al día 
doxiciclina VO: 100 mg 2 veces al día durante 14 días1
metronidazol VO o IV perfusión: 500 mg 2 veces al día 
Proseguir la triple antibioticoterapia 24 a 48 horas tras la regresión de los signos (desaparición de la fiebre, disminución de los dolores), después continuar la doxiciclina (o la erithomicina) + el metronidazol, hasta completar 14 días de tratamiento.

– Retirar dispositivo intrauterino si lo había (proponer otro método contraceptivo).

– Tratamiento antiálgico según la intensidad del dolor.

– Tratamiento de la pareja sexual: tratamiento en dosis única de gonococia Y chlamidiosis, sea sintomático o no (ver Secreción uretral).

Infecciones después de un parto o un aborto

– Antibioterapia: el tratamiento debe cubrir los gérmenes causales más frecuentes: bacterias anaeróbias, Gram negativos, estreptococo.

• En ambulatorio (formas tempranas únicamente):
amoxicilina/ácido clavulánico (co-amoxiclav) VO durante 7 días
Utilizar las formulaciones 8:1 o 7:1 únicamente. La dosis está expresada en amoxicilina:
8:1: 3000 mg al día: 2 cp de 500/62,5 mg 3 veces al día
7:1: 2625 mg al día: 1 cp de 875/125 mg 3 veces al día
o
amoxicilina VO: 1 g 3 veces al día + metronidazol VO: 500 mg 3 veces al día durante 7 días

• En el hospital:
amoxicilina/ácido clavulánico (co-amoxiclav) IV (dosis expresada en amoxicilina): 1 g cada 8 horas 
gentamicina IM: 6 mg/kg una vez al día
o
ampicilina IV: 2 g cada 8 horas 
metronidazol IV perfusión: 500 mg cada 8 horas 
gentamicina IM: como más arriba
El co-amoxiclav o la amoxicilina + metronidazol (como en el tratamiento ambulatorio) pueden darse por vía oral tan pronto como el estado de la paciente lo permita. La antibioticoterapia prosigue durante 48 horas tras la desaparición de la fiebre y la disminución de los dolores.
En caso de alergia a la penicilina, utilizar la clindamicina IV (900 mg cada 8 horas) + gentamicina (como más arriba).

– En caso de retención de placenta: realizar un curetage digital o una aspiración manual al vacío 24 horas después de iniciada la antibioticoterapia (consultar la guía Essential obstetric and newborn care, MSF).

– Tratamiento antialgico según la intensidad del dolor.

– En caso de agravación o si persiste la fiebre tras 48-72 horas de tratamiento, comtemplar una complicación que precise un tratamiento complementario (p.ej. drenage de un absceso pélvico), si no, cambiar la antibioticoterapia (ceftriaxona + metronidazol + doxiciclina, como en una ITS tratada hospitalariamente).



Footnotes
Ref Notes
1 En mujeres embarazadas o lactantes: eritromicina VO: 1 g 2 veces al día o 500 mg 4 veces al día durante 14 días
En las IGA de transmisión sexual, la azitromicina en dosis única es insuficiente para tratar la chlamidiosis. [ a b ]