Infecciones necrosantes de la piel y de los tejidos blandos


– Infecciones caracterizadas por la invasión de los tejidos blandos: piel, tejido subcutáneo, fascia superficial o profunda, músculo. Bajo este término se agrupan la celulitis necrosante, la fascitis necrosante, la mionecrosis, la gangrena gaseosa, etc.

– Los cuadros clínicos varían según el agente causal y el estadío de progresión. El streptococcus del grupo A se aísla con frecuencia así como el Staphylococcus aureus, los enterobacteriáceas, anaerobios, clostridios sp.

– El retraso en el tratamiento de una herida menor y ciertos tipos de heridas como heridas de bala o arma blanca, fracturas abiertas o inyecciones intramusculares/circuncisiones en condiciones no estériles, favorecen el desarrollo de una infección necrotizante. Los factores de riesgo, en adultos son la inmunodepresión, la diabetes, la malnutrición y la edad avanzada; en niños, la malnutrición, la varicela y la onfalitis.

– Una infección necrosante es una urgencia quirúrgica de pronóstico reservado.

Signos clínicos

– Al principio puede ser difícil diferenciar una infección necrosante de una infección no necrosante. El aspecto inicial es una placa eritematosa, edematosa y dolorosa parecida a una celulitis. La localización depende de la puerta de entrada.

– Incluso bajo antibioterapia, las lesiones se agravan rápidamente con aparición de signos típicos de infección necrosante: dolor desproporcionado a las lesiones observadas, edema a tensión, extendido más allá de la zona eritematosa, seguido de bullas hemorrágicas y necrosis (manchas azuladas o negruzcas, frías, hipoestésicas).

– Signos tardíos: crepitación en los tejidos y olor fétido (gangrena gaseosa).

– Estas infecciones se acompañan de signos sistémicos severos: alteración de la conciencia, hipotensión y shock.

Laboratorio

– Si están disponibles, algunas pruebas de laboratorio pueden ayudar a diagnosticar una infección necrosante inicial: leucocitos > 15 000/mm³ o < 4000/mm³; creatinina sérica > 141 micromol/litro; glucemia > 10 mmol/litro (180 mg/dl) o < 3,3 mmol/litro (60 mg/dl).

– Tomar las muestras para cultivos en quirófano y hemocultivo si es posible.

Tratamiento

Un tratamiento quirúrgico inmediato con una antibioterapia IV a veces puede reducir la mortalidad elevada. En caso de shock séptico, estabilizar al paciente antes de transferirlo a cirugía.

– Intervención quirúrgica de urgencia:
• Desbridamiento, drenaje de la herida, escisión amplia de los tejidos necróticos, amputación rápida si es necesario.
• Nuevo examen obligatorio en la sala de cirugía por parte del cirujano 24 a 36 horas después para evaluar la eventual progresión de la necrosis y la necesidad de una escisión suplementaria.

– Triple antibioterapia durante 10 a 14 días como mínimo, incluso más, según la evolución clínica:
amoxicilina/ácido clavulánico (co-amoxiclav) IV lenta (3 minutos) o perfusión IV (30 minutos)1
Niños menores de 3 meses: 50 mg/kg cada 12 horas 
Niños ≥ 3 meses y < 40 kg: 50 mg/kg cada 8 horas (máx. 6 g al día)
Niños ≥ 40 kg y adultos: 2 g cada 8 horas
o
ceftriaxona IV lenta (3 minutos) o perfusión IV (30 minutos)2
Niños de 1 mes y más: 100 mg/kg una vez al día 
Adultos: 2 g una vez al día
+
clindamicina perfusión IV (30 minutos)3
Recién nacidos de 0 a 7 días (< 2 kg): 5 mg/kg cada 12 horas 
Recién nacidos de 0 a 7 días (≥ 2 kg): 5 mg/kg cada 8 horas
Recién nacidos de 8 días a < 1 mes (< 2 kg): 5 mg/kg cada 8 horas
Recién nacidos de 8 días a < 1 mes (≥ 2 kg): 10 mg/kg cada 8 horas
Niños de 1 mes y más: 10 a 13 mg/kg cada 8 horas (máx. 2700 mg al día)
Adultos: 900 mg cada 8 horas
+
gentamicina IV lenta (3 minutos) o perfusión IV (30 minutos)3
Recién nacidos de 0 a 7 días (< 2 kg): 3 mg/kg una vez al día
Recién nacidos de 0 a 7 días (≥ 2 kg): 5 mg/kg una vez al día
Recién nacidos de 8 días a < 1 mes: 5 mg/kg una vez al día
Niños de 1 mes y más y adultos: 6 mg/kg una vez al día

Suspender la gentamicina tras 48 horas si no hay extensión de la necrosis en la revisión programada (second look) o si el cultivo no muestra Pseudomonas aeruginosa.

– Otros tratamientos:
• Tratamiento antitrombótico;
• Tratamiento del dolor (ver Dolor, Capítulo 1);
• Soporte nutricional precoz.



Footnotes
Ref Notes
1

Cada dosis de amoxicilina/ácido clavulánico se diluye en 5 ml/kg de cloruro de sodio 0,9% en los niños de menos de 20 kg y en una bolsa de 100 ml de cloruro de sodio 0,9% en los niños de 20 kg y más y en los adultos. No diluir en glucosa.

2

Para la administración en IV, el polvo de ceftriaxona se reconstituye en agua para preparaciones inyectables únicamente. Para la administración en perfusión, cada dosis de ceftriaxona se diluye en 5 ml/kg de cloruro de sodio 0,9% o de glucosa 5% o en los niños menores de 20 kg y en una bolsa de 100 ml de cloruro de sodio 0,9% o de glucosa 5% en los niños de 20 kg y más y en los adultos.

3 Cada dosis de clindamicina o de gentamicina se diluye en 5 ml/kg de cloruro de sodio 0,9% o de glucosa 5% en los niños de menos de 20 kg y en una bolsa 100 ml de cloruro de sodio 0,9% o de glucosa 5% en los niños de 20 kg y más y en los adultos. [ a b ]