Infecciones necrosantes de la piel y de los tejidos blandos


– Infecciones invasivas de los tejidos blandos: piel, tejido subcutáneo, fascia superficial o profunda, músculo. Bajo este término se agrupan la celulitis necrosante, la fascitis necrosante, la mionecrosis, la gangrena gaseosa, etc.
– Los cuadros clínicos varían según el agente causal y el estadio de progresión. El estreptococo del grupo A se aísla con frecuencia, así como el Staphylococcus aureus, las enterobacterias y las bacterias anaerobias, incluyendo el Clostridium sp.

– El retraso en el tratamiento de una herida menor o ciertos tipos de heridas (heridas de bala o arma blanca, fracturas abiertas o inyecciones intramusculares/circuncisiones en condiciones no estériles) o ciertas infecciones (la varicela o la onfalitis) favorecen el desarrollo de una infección necrosante. Los factores de riesgo incluyen la inmunodepresión, la diabetes, la malnutrición y la edad avanzada.
– Una infección necrosante es una urgencia quirúrgica y cursa con mortalidad elevada.

Signos clínicos

– Los primeros signos y síntomas incluyen eritema, edema y dolor desproporcionado a las lesiones observadas. La localización depende de la puerta de entrada. En este estadio puede ser difícil diferenciar una infección necrosante de una infección no necrosante (ver Erisipela y celulitis, Capítulo 4). Pueden presentarse signos generales de infección (fiebre, taquicardia etc.).
– A pesar del tratamiento antibiótico, las lesiones se agravan rápidamente con aparición de signos típicos de infección necrosante: bullas hemorrágicas y necrosis (manchas azuladas o negruzcas, frías, hipoestésicas).
– Signos tardíos: crepitación en los tejidos y olor fétido (gangrena gaseosa) acompañados de signos generales de infección severa (ver Shock, Capítulo 1).

Laboratorio

– Si están disponibles, las siguientes pruebas de laboratorio pueden ayudar a diagnosticar una infección necrosante inicial: leucocitos > 15 000/mm³ o < 4000/mm³; creatinina sérica > 141 micromol/litro; glucemia > 10 mmol/litro (180 mg/dl) o < 3,3 mmol/litro (60 mg/dl). Sin embargo, unos valores normales no descartan una infección necrosante.
– Tomar muestras en quirófano para cultivos y hemocultivo si es posible.

Investigaciones paraclínicas

– Radiografía: permite detectar la presencia de gas en los músculos o a lo largo de los planos fasciales. Puede descartar un cuerpo extraño, una osteomielitis o un osteosarcoma. 

Tratamiento

Un tratamiento quirúrgico inmediato junto con un tratamiento antibiótico IV son imprescindibles para reducir la mortalidad elevada. Derivar inmediatamente al cirujano.
Iniciar una reanimación si es necesario (ver Shock, Capítulo 1).

– Intervención quirúrgica de urgencia:
• Desbridamiento, drenaje de la herida, escisión amplia de los tejidos necróticos, amputación rápida si es necesario.
• Nuevo examen obligatorio en la sala de cirugía por parte del cirujano 24 a 36 horas después para evaluar la eventual progresión de la necrosis y la necesidad de una escisión suplementaria.

– Tratamiento antibiótico IV durante 14 días como mínimo, incluso más, según la evolución clínica:
cloxacilina + ceftriaxona+ clindamicina o amoxicilina/ácido clavulánico + clindamicina. Para las dosis, ver a continuación:

cloxacilina perfusión IV (60 minutos)1
Niños < 40 kg: 50 mg/kg cada 6 horas 

Niños ≥ 40 kg y adultos: 3 g cada 6 horas

ceftriaxona IV lenta (3 minutos) o perfusión IV (30 minutos)2
Niños de 1 mes y más: 100 mg/kg una vez al día 
Adultos: 2 g una vez al día

clindamicina perfusión IV (30 minutos)3
Recién nacidos de 0 a 7 días (< 2 kg): 5 mg/kg cada 12 horas
Recién nacidos de 0 a 7 días (≥ 2 kg): 5 mg/kg cada 8 horas
Recién nacidos de 8 días a < 1 mes (< 2 kg): 5 mg/kg cada 8 horas
Recién nacidos de 8 días a < 1 mes (≥ 2 kg): 10 mg/kg cada 8 horas
Niños de 1 mes y más: 10 a 13 mg/kg cada 8 horas (máx. 2700 mg al día)
Adultos: 900 mg cada 8 horas

amoxicilina/ácido clavulánico (co-amoxiclav) IV lenta (3 minutos) o perfusión IV (30 minutos)4
Niños menores de 3 meses: 50 mg/kg cada 12 horas 
Niños ≥ 3 meses y < 40 kg: 50 mg/kg cada 8 horas (máx. 6 g al día)
Niños ≥ 40 kg y adultos: 2 g cada 8 horas

– Otros tratamientos:
• Tratamiento antitrombótico;
• Tratamiento del dolor (ver Dolor, Capítulo 1);
• Soporte nutricional precoz.



Footnotes
Ref Notes
1 La cloxacilina en polvo para inyección se reconstituye en 4 ml de agua para preparaciones inyectables. Seguidamente cada dosis se diluye en 5 ml/kg de cloruro de sodio 0,9% o de glucosa 5% en los niños de menos de 20 kg y en una bolsa de 100 ml de cloruro de sodio 0,9% o de glucosa 5% en los niños de 20 kg y más y en los adultos.
2 Para la administración en IV, el polvo de ceftriaxona se reconstituye en agua para preparaciones inyectables únicamente. Para la administración en perfusión, cada dosis de ceftriaxona se diluye en 5 ml/kg de cloruro de sodio 0,9% o de glucosa 5% en los niños menores de 20 kg y en una bolsa de 100 ml de cloruro de sodio 0,9% o de glucosa 5% en los niños de 20 kg y más y en los adultos.
3 Cada dosis de clindamicina se diluye en 5 ml/kg de cloruro de sodio 0,9% o de glucosa 5% en los niños de menos de 20 kg y en una bolsa 100 ml de cloruro de sodio 0,9% o de glucosa 5% en los niños de 20 kg y más y en los adultos.
4 Cada dosis de amoxicilina/ácido clavulánico se diluye en 5 ml/kg de cloruro de sodio 0,9% en los niños de menos de 20 kg y en una bolsa de 100 ml de cloruro de sodio 0,9% en los niños de 20 kg y más y en los adultos. No diluir en glucosa.