Erisipela y celulitis

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    Última actualización: Octubre 2020

     

    Infecciones cutáneas agudas debidas a una bacteria (generalmente al estreptococo beta-hemolítico del grupo A y en ocasiones al Staphylococcus aureus, resistente a meticilina–MRSA–incluido) que sobrepasa la barrera de la piel.

    Los principales factores de riesgo son: insuficiencia venosa, obesidad, edema o linfedema, antecedentes de erisipela o celulitis, inmunodepresión e inflamación cutánea (p. ej. dermatosis, herida).

    La erisipela afecta la capa más superficial de la dermis (dermis y vasos linfáticos superficiales), en cambio la celulitis es una infección más profunda (capa profunda de la dermis y el tejido graso subcutáneo).

    Estas infecciones afectan generalmente las extremidades inferiores y a veces el rostro. En caso de que afecte el ojo o las estructuras periorbitarias, ver Celulitis periorbitaria y orbitaria, Capítulo 5. Si la infección afecta el tejido perifolicular, ver Forúnculo y ántrax, Capítulo 4.

    Signos clínicos

    • Placa eritematosa bien delimitada, edematosa, dolorosa y caliente.
    • Fiebre, adenopatías satélites y linfangitis.
    • Buscar una puerta de entrada (mordedura, picada, úlcera, herida, intertrigo, eczema, micosis, etc.).
    • En caso de dolor desproporcionado a las lesiones cutáneas, hipoestesia, extensión rápida de signos locales, crepitación, necrosis cutánea o alteración severa del estado general, pensar en una fascitis necrosante que es una urgencia quirúrgica (ver Infecciones necrosantes de la piel y de los tejidos blandos, Capítulo 10).
    • Otras complicaciones: septicemia (ver Shock séptico, Capítulo 1), glomerulonefritis aguda, osteomielitis, artritis séptica.
    • Los principales diagnósticos diferenciales pueden ser: dermatitis de contacto, dermatitis por estasis debido a una insuficiencia venosa, trombosis venosa y eritema migratorio de la enfermedad de Lyme.

    Exámenes complementarios

    • Ecografía: puede detectar signos de celulitis y permite descartar un absceso subyacente asociado, una trombosis venosa profunda o un cuerpo extraño.
    • Radiografía: permite detectar un cuerpo extraño, una osteomielitis subyacente (o gas en el tejido subcutáneo en caso de fascitis necrosante, aunque la ausencia de gas no descarta este diagnóstico). 
    • Proteinuria mediante tira reactiva 3 semanas después de la infección para descartar una glomerulonefritis.

    Tratamiento

    • En todos los casos:
      • Marcar con un rotulador los contornos del eritema para seguir su evolución a Citation a. El eritema remite si el tratamiento es eficaz. Si el eritema se extiende, pensar en un fracaso del tratamiento (infección por un MRSA o infección necrosante).  .
      • Guardar reposo en cama, elevación de la zona afectada (p. ej. pierna).
      • Tratamiento del dolor (Capítulo 1). Evitar los AINE que podrían aumentar el riesgo de fascitis necrosante.
      • Tratamiento antibiótico por vía oral o IV según la gravedad.
      • Tratamiento de la puerta de entrada y enfermedades concomitantes.
      • Revisar y actualizar la vacunación antitetánica (ver Tétanos, Capítulo 7).
      • En caso de fascitis necrosante: trasladar urgentemente a cirugía, iniciar el tratamiento antibiótico IV mientras se espera el traslado.

     

    • Hospitalizar en los casos siguientes: niños menores de 3 meses, alteración severa del estado general b Citation b. Alteración severa del estado general en niños: llanto débil o gemidos, niño somnoliento y difícil de despertar, no sonriente, mirada vacía o ansiosa, palidez o cianosis, hipotonía general. , complicaciones locales, personas de riesgo (patologías crónicas, ancianos), riesgo de no cumplimiento o fracaso del tratamiento ambulatorio. Los otros pacientes pueden ser manejados de forma ambulatoria.

     

    • Tratamiento antibiótico en ambulatorio c Citation c. En pacientes alérgicos a las penicilinas, clindamicina VO durante 7 a 10 días (niños: 10 mg/kg 3 veces al día; adultos: 600 mg 3 veces al día).  
      cefalexina VO durante 7 a 10 días. 
      Niños de 1 mes a menores de 12 años: 25 mg/kg 2 veces al día
      Niños de 12 años y más y adultos: 1 g 2 veces al día
      o
      amoxicilina/ácido clavulanico (co-amoxiclav) VO durante 7 a 10 días.
      Utilizar las formulaciones 8:1 o 7:1. La dosis está expresada en amoxicilina:
      Niños < 40 kg: 25 mg/kg 2 veces al día
      Niños ≥ 40 kg y adultos:
      Proporción 8:1: 2000 mg al día (2 cp de 500/62,5 mg 2 veces al día)
      Proporción 7:1: 1750 mg al día (1 cp de 875/125 mg 2 veces al día)

     

    En caso de que los signos clínicos se agraven tras 48 horas de tratamiento antibiótico, considerar la vía IV.

     

    • Tratamiento antibiótico en el hospital d Citation d. En pacientes alérgicos a las penicilinas, clindamicina perfusión IV (niños: 10 mg/kg 3 veces al día; adultos: 600 mg 3 veces al día).  :
      • Tratamiento de elección: 
        cloxacilina perfusión IV en 60 minutos e Citation e. El polvo de cloxacilina se reconstituye en 4 ml de agua para preparaciones inyectables. Después cada dosis de cloxacilina se diluye en 5 ml/kg de cloruro de sodio 0,9% o de glucosa 5% en los niños menores de 20 kg y en una bolsa de 100 ml de cloruro de sodio 0,9% o de glucosa 5% en los niños de 20 kg y más y en los adultos.
        Niños de 1 mes a menores de 12 años: 12,5 a 25 mg/kg cada 6 horas 
        Niños de 12 años y más y adultos: 1 g cada 6 horas 
        o
        amoxicilina/ácido clavulanico (co-amoxiclav) inyección IV lenta (3 minutos) o perfusión IV (30 minutos). La dosis está expresada en amoxicilina:
        Niños menores de 3 meses: 30 mg/kg cada 12 horas
        Niños de 3 meses y más: 20 a 30 mg/kg cada 8 horas (máx. 3 g al día)
        Adultos: 1 g cada 8 horas 

    Si el paciente mejora (desaparición de la fiebre y mejora del eritema y del edema) tras 48 horas, pasar a cefalexina o amoxicilina/ácido clavulanico VO a las dosis indicadas más arriba hasta completar 7 a 10 días de tratamiento.

    • En ausencia de mejoría tras 48 horas de tratamiento, sospecha de S. aureus resistente a meticilina: 
      clindamicina perfusión IV en 30 minutos f Citation f. Cada dosis de clindamicina se diluye en 5 ml/kg de cloruro de sodio 0,9% o de glucosa 5% en los niños menores de 20 kg y en una bolsa de 100 ml de cloruro de sodio 0,9% o de glucosa 5% en los niños de 20 kg y más y en los adultos.
      Niños de 1 mes y más: 10 mg/kg cada 8 horas
      Adultos: 600 mg cada 8 horas

    Tras 48 horas pasar a clindamicina VO a las mismas dosis hasta completar 7 a 10 días de tratamiento.

     

    Notas
    • (a)El eritema remite si el tratamiento es eficaz. Si el eritema se extiende, pensar en un fracaso del tratamiento (infección por un MRSA o infección necrosante).
    • (b)Alteración severa del estado general en niños: llanto débil o gemidos, niño somnoliento y difícil de despertar, no sonriente, mirada vacía o ansiosa, palidez o cianosis, hipotonía general.
    • (c)En pacientes alérgicos a las penicilinas, clindamicina VO durante 7 a 10 días (niños: 10 mg/kg 3 veces al día; adultos: 600 mg 3 veces al día).
    • (d)En pacientes alérgicos a las penicilinas, clindamicina perfusión IV (niños: 10 mg/kg 3 veces al día; adultos: 600 mg 3 veces al día).
    • (e)El polvo de cloxacilina se reconstituye en 4 ml de agua para preparaciones inyectables. Después cada dosis de cloxacilina se diluye en 5 ml/kg de cloruro de sodio 0,9% o de glucosa 5% en los niños menores de 20 kg y en una bolsa de 100 ml de cloruro de sodio 0,9% o de glucosa 5% en los niños de 20 kg y más y en los adultos.
    • (f)Cada dosis de clindamicina se diluye en 5 ml/kg de cloruro de sodio 0,9% o de glucosa 5% en los niños menores de 20 kg y en una bolsa de 100 ml de cloruro de sodio 0,9% o de glucosa 5% en los niños de 20 kg y más y en los adultos.