Tos ferina


La tos ferina es una infección bacteriana muy contagiosa de las vías respiratorias inferiores, de larga evolución, debida a la Bordetella pertussis.
B. pertussis es transmitida por inhalación de gotitas emitidas por una persona infectada (tos, estornudos).
La mayoría de los casos suceden en personas no vacunadas o con vacunación incompleta. La tos ferina afecta a todos los grupos de edad. La expresión clínica generalmente es banal en el adolescente y adulto, lo que contribuye a ignorar la infección, favorecer la circulación de B. pertussis y la contaminación de los lactantes y niños pequeños en quienes la infección es severa.

Signos clínicos

Después de un periodo de incubación de 7 a 10 días, la enfermedad evoluciona en 3 fases:

– Fase catarral (1 a 2 semanas): secreción nasal y tos. En este estadio, la infección se confunde con una infección banal de las vías respiratorias superiores.

– Fase paroxística (1 a 6 semanas):

  • Forma típica: tos persistente al menos 2 semanas, con accesos de tos en quintas características, seguidas de una inspiración trabajosa, ruidosa (gallo) o vómitos. La fiebre es moderada o ausente, el examen clínico es normal entre las quintas pero el paciente se encuentra cada vez más fatigado.
  • Formas atípicas:
    • En niños menores de 6 meses: crisis mal toleradas con apneas, cianosis; las quintas o la inspiración ruidosa pueden estar ausentes.
    • En adultos: tos persistente, con frecuencia sin otros síntomas.
  • Complicaciones:
    • Mayores: en los lactantes, sobreinfecciones pulmonares (la aparición de fiebre es un indicador); malnutrición y deshidratación desencadenadas por la pobre alimentación debida a la tos y los vómitos; más raramente, convulsiones, encefalitis; muerte súbita.
    • Menores: hemorragias conjuntivales, petequias, hernia, prolapso rectal.

– Fase de convalecencia: los síntomas regresan en algunas semanas o meses.

Conducta a seguir y tratamiento

Casos sospechosos

– Hospitalizar sistemáticamente los niños menores de 3 meses y los niños con forma severa. Los niños menores de 3 meses deben ser objeto de vigilancia las 24 horas del día a causa del riesgo de apnea.

– En los niños tratados ambulatoriamente, indicar a los padres los signos que deben llevarlos a consultar de nuevo (fiebre, alteración del estado general, deshidratación, desnutrición, apneas, cianosis).

– Aislamiento respiratorio (hasta que el paciente haya recibido 5 días de antibiótico):
• en el domicilio: evitar el contacto con lactantes no o incompletamente vacunados;
• en colectividades: exclusión de los casos sospechosos;
• en el hospital: habitación sola o agrupar los casos (cohorting).

– Hidratación y alimentación: buena hidratación en los niños menores de 5 años, continuar la lactancia. Aconsejar a las madres que den de comer al niño después de los accesos y los vómitos que suelen seguirles, administrando frecuentemente pequeñas cantidades de comida. Vigilar el peso del niño a lo largo de la enfermedad, considerar dar suplementos hasta varias semanas después de la enfermedad.

– Antibioticoterapia:
El tratamiento antibiótico está indicado en las 3 primeras semanas que siguen a la aparición de la tos. La contagiosidad es prácticamente nula después de 5 días de antibioticoterapia.


Antibiótico

Niños

Adultos

Primera línea

azitromicina VO
durante 5 días

10 mg/kg una vez al día
(max. 500 mg al día)

D1 500 mg
D2-D5 250 mg una vez al día

Alternativa1

co-trimoxazol VO
durante 14 días
(si los macrólidos están contraindicados o no tolerados)

20 mg/kg SMX + 4 mg/kg TMP 2 veces al día
(evitar en niños < 1 mes y último mes de embarazo)

800 mg SMX + 160 mg TMP 2 veces al día


– En los niños hospitalizados:
• Instalación en posición semi-sentada (± 30°).
• Aspiración buco-faríngea si es necesario.

Profilaxis post-exposición (sujetos contacto)

– Se recomienda profilaxis antibiótica (mismo tratamiento que para los casos) a los niños menores de 6 meses no vacunados o incompletamente vacunados contra la tos ferina si han estado en contacto con un caso.
– El aislamiento de los contactos no es necesario.

Observación: en todos los casos (sospechosos y contactos), poner al día la vacunación antipertussis. Si la primovacunación ha sido interrumpida, debe continuarse y no reiniciarse desde el principio.

Prevención

Vacunación de rutina con la vacuna combinada conteniendo los antígenos pertussis (p.ej. DTP o DTP + Hep B o DTP + Hib + Hep B) a partir de las 6 semanas de vida o según el calendario nacional.
Ni la vacunación ni la enfermedad confieren inmunidad definitiva. Los recuerdos son necesarios para reforzar la inmunidad y reducir el riesgo de desarrollar la enfermedad y transmitirlas a los niños pequeños.



Footnotes
Ref Notes
1 Eritromicina (7 días) es una alternativa posible pero la azitromicina es mejor tolerada y el tratamiento es más sencillo de administrar (más corto, menos tomas diarias). Para la dosis según la edad o peso del paciente, ver eritromicina en la guía Medicamentos esenciales, MSF.