10.1 Conception des schémas thérapeutiques pour la TB-MR


Principes généraux pour la conception d’un schéma thérapeutique pour la TB-MR1 :

– Dans sa phase d’attaque, le traitement comporte au moins quatre médicaments principaux des Groupes 2 à 4 « probablement efficaces », y compris un médicament injectable − plus du pyrazinamide.

– En l’absence de preuve de l’efficacité d’un médicament, celui-ci peut être inclus dans le traitement mais ne doit pas être compté comme un des quatre médicaments principaux.

– Un antituberculeux est considéré comme “ probablement efficace” si :
1 - Il n’a pas été utilisé au cours d’un précédent traitement qui a échoué chez le patient concerné ;
2 - L’antibiogramme indique que le bacille du patient est sensible. Seuls les antibiogrammes pour l’isoniazide, la rifampicine et les médicaments des Groupes 2 et 3 sont considérés comme fiables ;
3 - Il n’y a pas de résistance connue à des médicaments présentant une résistance croisée élevée ;
4 - Le patient n’a pas de contact étroit connu avec des patients infectés par un bacille résistant à ce médicament ;
5 - En l’absence d’antibiogramme ou pour les médicaments pour lesquels l’antibiogramme n’est pas fiable, une étude de la prévalence de la résistance aux médicaments montre que celle-ci est rare chez les patients ayant une histoire thérapeutique similaire.

– Il n’est pas toujours possible de réunir ces cinq critères et le jugement clinique est souvent nécessaire pour considérer un médicament comme « probablement efficace » ou non.

– Le délai d’exécution des antibiogrammes représente une contrainte importante puisque le patient peut avoir reçu plusieurs mois de traitement avant que les résultats de l’antibiogramme ne soient disponibles. La possibilité d’acquérir une nouvelle résistance au cours de cette période doit être envisagée. S’il existe une forte probabilité de résistance acquise au médicament après que l’échantillon pour antibiogramme ait été collecté, le médicament ne doit pas être compté comme l’un des quatre médicaments principaux de deuxième ligne mais comme un médicament de complément.

– Les traitements les plus efficaces comprennent au moins une fluoroquinolone (de troisième génération de préférence), un médicament injectable, de l’éthionamide (ou du prothionamide), de la cyclosérine ou de l’acide para-aminosalicylique, et du pyrazinamide.

– Le traitement peut inclure plus de 5 médicaments si la sensibilité à certain(s) médicament(s) n’est pas connue ou en cas de doute sur son (leur) efficacité.

– Un médicament ne doit pas être utilisé s’il existe une contre-indication majeure chez un patient donné (p.ex. interaction médicamenteuse majeure, antécédent d’allergie au médicament, grossesse).

– Chaque dose est impérativement donnée sous observation directe de la thérapie (DOT), tout au long du traitement. Chaque prise est systématiquement reportée sur la carte de traitement du patient. L’observation directe peut être réalisée dans un centre de traitement ou à domicile. Se référer au Chapitre 13.

– Le traitement est pris 6 ou 7 jours par semaine. Le traitement est administré 6 jours par semaine chez les patients traités en ambulatoire lorsque l’observation directe de la thérapie ne peut être réalisée tous les jours.