10.9 Situations particulières dans la TB-MR

10.9.1 Femmes enceintes

Chez les femmes enceintes, les risques et bénéfices du traitement doivent être soigneusement évalués en fonction de l'âge gestationnel et de la gravité de la maladie.
– L'objectif principal du traitement est la conversion des cultures afin de protéger la santé de la mère et de l'enfant avant et après la naissance.
– Si la patiente est très stable avec une maladie minimale, le traitement peut être reporté. Il est débuté à partir du deuxième trimestre avec 3 ou 4 médicaments connus pour être sûrs durant la grossesse et actifs sur la souche infectante. Part contre, le traitement doit souvent être débuté immédiatement en cas de maladie sévère ou modérée, en expliquant les risques et bénéfices à la mère.
– Les aminosides sont contre-indiqués. Si un médicament injectable est nécessaire, la capréomycine est la seule option car il existe des données sur sa sécurité d'utilisation pendant la grossesse.
– L’éthionamide et le prothiomanide doivent être évités en raison de données suggérant une tératogénicité chez l’animal.
– Les fluoroquinolones sont considérées comme acceptables malgré des données limitées. – La moxifloxacine, l'acide para-aminosalicylique, la cyclosérine et l'amoxicilline/acide clavulanique constitue un traitement initial approprié, avec éventuellement la capréomycine en cas de maladie avancée (lésions parenchymateuses étendues ou mise en jeu du pronostic vital).
– Si certains médicaments n’ont pas été inclus dans le schéma thérapeutique en raison de la grossesse, ceux-ci peuvent être rajoutés en post-partum s’il est nécessaire de faire un traitement plus complet.

L'enfant doit recevoir le BCG à la naissance.

10.9.2 Femmes allaitantes

La plupart des médicaments antituberculeux sont retrouvés dans le lait maternel à des concentrations équivalant à une petite fraction de la dose thérapeutique utilisée chez le nourrisson. Les effets indésirables sur les nouveau-nés allaités pendant toute la durée du traitement ne sont pas connus. Par conséquent, si les conditions sont réunies (ressources et formation disponibles), il est préférable de fournir des préparations pour nourrissons. Si du lait maternisé est utilisé, le lait, l'eau potable, le combustible pour faire bouillir l’eau et l'équipement (poêle, casserole et biberons) doivent être fournie à la mère, ainsi que la formation sur la façon de préparer et d'utiliser le lait maternisé. Si le lait maternisé ne peut être fourni régulièrement et utilisé en toute sécurité, l'enfant doit être nourri au sein et les bénéfices/risques expliqués à la mère.

Un traitement antituberculeux administré rapidement et correctement est le meilleur moyen de prévenir la transmission du bacille à l’enfant.

Si une mère est frottis positif et qu’il existe une possibilité d’échec de traitement, les soins à l'enfant doivent si possible être confiés à des membres de la famille jusqu'à ce qu'elle devienne frottis négatif. Sinon, les mères allaitantes atteintes de TB pharmacorésistante ne doivent pas être séparées de leurs enfants.

10.9.3 Femmes en âge de procréer

Chez les femmes en âge de procréer, un test de grossesse doit être réalisé avant de débuter le traitement (à renouveler si indiqué).

Ces femmes doivent recevoir une contraception pendant le traitement de leur TB-MR.

Informer les patientes que les contraceptifs oraux doivent être pris à distance des médicaments antituberculeux pouvant provoquer des vomissements. Les patientes qui vomissent dans les 2 heures qui suivent la prise du comprimé contraceptif doivent utiliser une contraception mécanique pendant la durée des symptômes et 7 jours après leur cessation.

Remarque : pour les patientes atteintes de TB mono-et poly-résistante sensible à la rifampicine (Chapitre 11), la rifampicine diminue l’efficacité des contraceptifs hormonaux. Ces patientes peuvent choisir entre ces options pendant toute la durée du traitement : médroxyprogestérone IM ou contraception mécanique (diaphragme, préservatif, stérilet) ou, en dernier recours, utilisation d'un contraceptif oral contenant au moins 50 microgrammes d’oestrogène/comprimé.

10.9.4 Enfants

Les enfants atteints de TB pharmacorésistante ont généralement une résistance primaire transmise par contact avec un adulte atteint de TB pharmacorésistante.

Les cultures et antibiogrammes, si disponible, doivent être utilisés pour guider le traitement. Sinon, l'enfant doit être traité de façon empirique, en se basant sur l’antibiogramme du cas index. Cependant, tout doit être mis en oeuvre pour obtenir un échantillon pour la culture et l’antibiogramme.

Compte tenu de la gravité de la TB pharmacorésistante, aucun médicament n’est absolument contre-indiqué chez l’enfant.

En général, les enfants tolèrent bien les médicaments antituberculeux de deuxième ligne.

L'administration de médicaments de deuxième ligne peut être problématique en raison de l'absence de formulations pédiatriques.

10.9.5 Tuberculose extrapulmonaire pharmacorésistante

La construction du schéma thérapeutique et la durée du traitement de la TB extrapulmonaire pharmacorésistante sont les mêmes que pour la TB pulmonaire pharmacorésistante.

Si le patient présente des symptômes évocateurs d'une atteinte du système nerveux central, le schéma thérapeutique doit inclure des médicaments pénétrant bien le liquide céphalorachidien (LCR)31,32 :
– L’éthionamide ou le prothionamide et la cyclosérine ont une bonne pénétration dans le LCR.
– La kanamycine, l'amikacine, la capréomycine ont une bonne pénétration en présence d'inflammation méningée.
– L'acide para-aminosalicylique et l'éthambutol ne pénètrent pas ou peu le LCR.
– Les fluoroquinolones ont une pénétration variable du LCR, avec une meilleure pénétration pour les dernières générations.

10.9.6 Insuffisance rénale

L'insuffisance rénale peut être due un médicament injectable ou d'autres causes comme une infection tuberculeuse de longue durée.

Chez les patients présentant une insuffisance rénale, la clairance de la créatinine doit être calculée. Si elle est < 30 ml/minute, la posologie des antituberculeux doit être adaptée. Pour plus d’informations sur le calcul de la clairance à la créatinine et la posologie des antituberculeux en cas d'insuffisance rénale, se référer à l'Annexe 12.