11.1 Schémas thérapeutiques

11.1.1 Choix du schéma thérapeutique

La prise en charge de la tuberculose (TB) mono- et polyrésistante aux médicaments est basée sur les schémas thérapeutiques présentés dans le Tableau 11.1.

Tableau 11.1 - Profil de résistance et schémas thérapeutiques recommandés

Catégorie de résistance

H

R

E

S

Schéma thérapeutique



Sensibilité à H-R

Sens.

Sens.

Sens.

Sens.

Traitement nouveau cas

Sens.

Sens.

Sens.

Rés.

Traitement nouveau cas

Sens.

Sens.

Rés.

Sens.

Traitement nouveau cas

Sens.

Sens.

Rés.

Rés.

Traitement nouveau cas



Résistance à H

Rés.

Sens.

Sens.

Sens.

PR Schéma A*

Rés.

Sens.

Sens.

Rés.

PR Schéma A*

Rés.

Sens.

Rés.

Sens.

PR Schéma B

Rés.

Sens.

Rés.

Rés.

PR Schéma B



Résistance à R

Sens.

Rés.

Sens.

Sens.

PR Schéma C

Sens.

Rés.

Sens.

Rés.

PR Schéma C

Sens.

Rés.

Rés.

Sens.

PR Schéma C

Sens.

Rés.

Rés.

Rés.

PR Schéma C

Sens. = sensible ; Rés. = résistant.
* Sauf chez les patients précédemment traités, pour lesquels le PR Schéma B + éthambutol est préférable.

Les schémas thérapeutiques des TB mono-/polyrésistantes sont fondés sur l’hypothèse qu’un antibiogramme complet de référence pour les médicaments antituberculeux de première ligne est réalisé avant ou au début du traitement.

Il existe peu de données publiées permettant de déterminer le meilleur traitement. Les schémas sont donc basés sur les principes généraux de traitement de la TB et sur l’opinion d’experts1,2,3.

Au moins 3, idéalement 4 médicaments probablement efficaces sont inclus dans le schéma thérapeutique. Les résultats des tests initiaux et les antécédents de traitement sont utilisés pour choisir le schéma approprié.

L'utilisation du test Xpert MTB/RIF peut aider à prescrire au patient un traitement approprié lorsque la résistance à l'isoniazide est présente et l'amplification de la résistance à la rifampicine est possible.

Effectuer un antibiogramme pour les médicaments de deuxième ligne si le patient provient d'une région où les résistances aux médicaments de deuxième ligne sont élevées et si le patient a déjà reçu des médicaments de deuxième ligne par le passé. La résistance aux médicaments de deuxième ligne aura un impact sur le choix du schéma.

11.1.2 PR Schéma A pour les cas présentant une résistance à H ou HS

Pour les nouveaux patients, le schéma thérapeutique est 9 RZE. Toutefois, le schéma HRZE peut être utilisé car il peut être plus pratique à administrer à l’aide d’associations à dose fixe.

Au 2e mois, effectuer un frottis, un test Xpert MTB/RIF et une culture :

Xpert
disponible

Xpert RIF+ : changer pour un traitement empirique de TB-MR en attendant les résultats de l'antibiogramme puis adapter le traitement en fonction des résultats.
Xpert RIF− : poursuivre avec le PR Schéma A.


Xpert
non disponible

Culture+ : changer pour un traitement empirique de TB-MR avec l'inclusion  de R en attendant les résultats complets de l’antibiogramme.
• L’antibiogramme est identique (résistance à H ou HS uniquement) : arrêter le traitement de TB-MR et reprendre le PR Schéma A ;
L’antibiogramme a changé : adapter le traitement en fonction des résultats.
Culture− : poursuivre avec le PR Schéma A.

Effectuer un frottis et une culture tous les deux mois. Si les cultures ou frottis sont positifs, changer pour un traitement empirique de TB-MR en attendant les résultats de l'antibiogramme puis adapter le traitement en fonction des résultats.

Pour les patients ayant déjà été traités, il est plus sûr d'utiliser le Schéma B, plus l'éthambutol, car l’antibiogramme pour ce médicament ne doit pas être pris en compte si le patient l’a déjà reçu.

11.1.3 PR Schéma B pour les cas présentant une résistance à HE ou HES

Débuter le traitement 3 Cm (ou Km)-Lfx-RZ/7 Lfx-RZ indépendamment du résultat du frottis au moment du diagnostic.

Au 2e mois, effectuer un frottis, un test Xpert MTB/RIF et une culture :

Xpert
disponible

Xpert RIF+ : changer pour un traitement empirique de TB-MR en attendant les résultats de l'antibiogramme puis adapter le traitement en fonction des résultats.
Xpert RIF− : poursuivre avec le PR Schéma B.



Xpert
non disponible

Culture+ : changer pour un traitement empirique de TB-MR avec l'inclusion  de R en attendant les résultats complets de l’antibiogramme.
• L’antibiogramme est identique (résistance à HE ou HES uniquement) : arrêter le traitement de TB-MR et reprendre le PR Schéma B ;
• L’antibiogramme a changé : adapter le traitement en fonction des résultats.
Culture− : poursuivre avec le PR Schéma B.

Au 3e mois, effectuer un frottis, un test Xpert MTB/RIF et une culture. Si le test Xpert est RIF+ ou si la culture est toujours positive, ce traitement est déclaré comme «échec». Changer pour un traitement de TB-MR.

Même si la souche du patient y est sensible, la streptomycine ne doit pas être utilisée en raison des taux élevés de résistance à ce médicament chez les patients atteints de TB pharmacorésistante et du manque de fiabilité de l’antibiogramme.

11.1.4 PR Schéma C pour les cas présentant une résistance à R ou RS ou RE ou RES

Débuter un traitement de TB-MR jusqu'à ce que la sensibilité de la souche aux fluoroquinolones et aux médicaments injectables soit confirmée.

Lorsque les résultats de l’antibiogramme confirment la résistance à R, RS, RE ou RES et la susceptibilité à H, aux fluoroquinolones et à un médicament injectable, deux options sont possibles :
1 - Poursuivre le traitement de la TB-MR plus l'isoniazide, jusqu’à son terme. Il s'agit d'un choix raisonnable puisque l’antibiogramme n’est pas fiable à 100%. Cette option est recommandée si la suspicion de TB-MR est élevée (c.-à-d. en cas de contact avec un patient atteint de TB-MR ou d'échec d'un traitement de première ligne).
2 - Commencer par le PR Schéma C : 3 Cm (ou Km)-Lfx HZ (+/-E)/12 Lfx-HZ (+/- E). L'éthambutol est ajoutée s’il est susceptible d'être efficace.

Même si la souche du patient y est sensible, la streptomycine ne doit pas être utilisée en raison des taux élevés de résistance à ce médicament chez les patients atteints de TB pharmacorésistante et du manque de fiabilité de l’antibiogramme.

Au 2e mois, effectuer un frottis et une culture :
Culture+ : débuter pour un traitement empirique de TB-MR et répéter l’antibiogramme.
• L’antibiogramme est identique : reprendre le PR Schéma C ;
• L’antibiogramme a changé : adapter le traitement en fonction des résultats.
Culture− : compléter le PR Schéma C.

Au 3e mois, effectuer un frottis et une culture. Si la culture est toujours positive, ce traitement est déclaré comme un «échec». Changer pour un traitement de TB-MR.

Remarque : si l’antibiogramme initial est effectué par LPA (test Hain®), seuls les résultats pour R et H sont disponibles. Afin d'éviter une éventuelle amplification de la résistance, le pire scénario doit être envisagé :
– Si seule une résistance à H est détectée, traiter avec le PR Schéma B, y compris les nouveaux patients, en attendant les résultas complets de l’antibiogramme.
– Si seule une résistance à R est détectée, traiter une TB-MR car la sensibilité du test Hain® pour la résistance à H est faible.