5.4 Traitement des cas compliqués


Le traitement standard consiste à traiter la fièvre et prévenir les complications fréquentes.
A ce traitement, s’ajoute ou se substitue le traitement des complications retrouvées lors de l’examen clinique (Annexe 13).

Traitement standard

− Antipyrétique : paracétamol PO (IV uniquement si la voie orale est impossible)
− Antibiothérapie : amoxicilline PO pendant 5 jours chez l’enfant < 5 ans, sauf si pneumonie sévère (voir ci-dessous Traitement des complications pulmonaires)
− Vitamine A : rétinol PO à J1 et J2, sauf si atteinte de la cornée (voir ci-dessous Traitement des complications oculaires)
− Nettoyage des yeux à l’eau propre
− Désencombrement du rhinopharynx
− Hydratation ; alimentation calorique, repas fractionnés (toutes les 2 à 3 heures) ou tétées rapprochées, plus fréquentes
− Selon le contexte, suppléments nutritionnels chez les < 3 ou < 5 ans

ET

Traitement des complications pulmonaires et ORL
si présentes

Pneumonie sévère :
ceftriaxone IV ou IM + cloxacilline IV pendant 3 jours puis si amélioration, relais avec amoxicilline/acide clavulanique PO pour compléter 7 à 10 jours de traitement
+ oxygène si cyanose ou SpO2 < 90%
+ salbutamol si sifflements expiratoires et sibilants à l’auscultation
Si suspicion de staphylococcie pleuro-pulmonaire :
cloxacilline IV + gentamicine IM
Dans tous les cas, surveillance étroite.

Pneumonie sans critères de gravité ou otite moyenne aiguë :
amoxicilline PO pendant 5 jours
L’amoxicilline/acide clavulanique PO pendant 5 à 7 jours est utilisé uniquement si le traitement à l’amoxicilline seule est un échec (aggravation, absence d’amélioration après 48 h de traitement bien conduit).

Croup :
• Surveillance hospitalière (risque d’aggravation)
• Croup sévère : dexaméthasone IM dose unique + épinéphrine (adrénaline) en nébulisation (Annexe 16) et surveillance intensive

ET

Traitement des complications oculaires
si présentes

Conjonctivite purulente (sans lésions de la cornée) :
Nettoyage des yeux à l’eau propre
+ tétracycline ophtalmique 1% pendant 7 jours

Atteinte de la cornée (opacification, ulcère de cornée) :
Nettoyage des yeux à l’eau propre
+ tétracycline ophtalmique 1% pendant 7 jours
+ rétinol PO une dose à J1, J2, J8
+ si douleur oculaire : protection sur l’œil et tramadol PO à partir de l’âge de 12 ans. Pas de corticoïdes locaux.

ET

Traitement des complications digestives
si présentes

– Diarrhée aqueuse :
• Sans déshydratation : réhydratation orale selon le plan A de l’OMS
• Avec déshydratation : réhydratation selon le plan B ou C de l’OMS + sulfate de zinc PO pendant 10 jours (Annexe 14)

Candidose orale :
nystatine PO pendant 7 jours1
Si nécessaire, alimentation par sonde gastrique.

ET

Traitement de la malnutrition
si présente

Suivre le protocole de prise en charge de la malnutrition (RUTF).

ET

Traitement des autres complications
si présentes

Convulsions :
diazépam intra rectal si convulsions généralisées

Paludisme :
Traitement antipaludique efficace dans la région.

Pour les doses en fonction du poids ou de l’âge, voir Annexe 13.

5.4.1 Traitement standard

Le paracétamol est donné de préférence par voie orale. La voie IV n’est utilisée qu’en cas de fièvre élevée chez un enfant qui vomit de façon répétée ou présente des troubles de la conscience (léthargie, coma). Le paracétamol IV n’est pas plus efficace que le paracétamol oral et son administration est plus complexe (perfusions toutes les 6 heures).

L’antibiothérapie (amoxicilline PO, sauf en cas de résistance connue dans le pays) est donnée aux enfants de moins de 5 ans pour prévenir éventuelles complications. En cas de pneumonie sans gravité ou d’otite moyenne aiguë chez un enfant de moins de 5 ans, l’antibiothérapie n’est pas modifiée puisque l’amoxicilline reçue en routine reste le traitement de première intention de ces infections. En cas de pneumonie sévère, l’amoxicilline est remplacée par l’association ceftriaxone + cloxacilline.

Désencombrement des voies aériennes supérieures : moucher l’enfant pour éviter l’encombrement et la surinfection des voies respiratoires et améliorer le confort (en particulier au moment des tétées) et le sommeil de l’enfant. Les lavages de nez au chlorure de sodium 0,9% sont utiles en cas d’encombrement nasal important (Annexe 15).

Les patients qui ne présentent pas d’atteinte oculaire grave reçoivent une dose de vitamine A pendant 2 jours consécutifs sauf les femmes enceintes (interroger la patiente).

Si le patient présente une atteinte de la cornée ou des taches de Bitot, donner 3 doses de vitamine A au lieu de 2 (la 3e dose est administrée a distance des 2 premières doses, à J8).

Si la situation le justifie, donner aux enfants de < 3 ou < 5 ans qui ne souffrent pas de malnutrition des aliments prêts a l’emploi (500 kcal par jour) pendant l’hospitalisation et pour les 2 semaines qui suivent.

5.4.2 Prise en charge des complications

Se référer également au guide : Soins hospitaliers pédiatriques : prise en charge des affections courantes dans les petits hôpitaux. Organisation mondiale de la Santé, 2005.
http://whqlibdoc.who.int/publications/2007/9789242546705_fre.pdf

Complications respiratoires

– Dans tous les cas :
• vérifier la liberté des voies aériennes supérieures ;
• respecter la position que le patient choisit pour respirer, en général assise ou demi-assise. Ne pas l’installer en décubitus tant que les difficultés respiratoires persistent ;
• mettre en place un oxymètre de pouls si disponible.

– En cas de cyanose ou de signes de lutte (battement des ailes du nez, etc.) ou SpO2 < 90% : oxygène au masque, débit suffisant pour ramener la SpO2 au dessus de 90%.

– En cas de sifflements thoraciques audibles (avec ou sans l’aide d’un stéthoscope) : bronchodilatateur en aérosol (salbutamol).

– En cas de pneumonie sévère : débuter l’antibiothérapie parentérale en urgence.

– En cas de croup bénin ou modéré :
• placer l’enfant sous surveillance pour dépister des signes de détérioration (évaluation régulière de la fréquence respiratoire, de la présence de tirage ou de stridor) ;
• l’agitation et les pleurs aggravent les symptômes : garder l’enfant au calme, le rassurer, le placer dans les bras des parents ou en position assise pour l’aider à respirer ;
• traitement symptomatique standard : hydratation, antipyrétique, désencombrement, etc.

– En cas de croup sévère :
• placer l’enfant sous surveillance intensive jusqu’à la résolution des symptômes ;
• administrer une dose de dexaméthasone IM. L’effet anti-inflammatoire s’installe en 30 minutes à 2 heures et dure environ 24 heures. Une dose suffit ;
• l’épinéphrine (adrénaline) en nébulisation est utilisée pour améliorer les symptômes en attendant l’effet des corticoïdes. Son action est rapide (10 à 30 minutes) mais de courte durée (environ 2 heures). Les symptômes peuvent réapparaître (effet rebond).
La nébulisation peut être renouvelée une fois seulement, sur décision médicale uniquement (Annexe 16) ;
• traitement symptomatique standard : hydratation, antipyrétique, désencombrement, etc. ;
• garder l’enfant au calme, dans les bras des parents pour le rassurer et l’aider à respirer.

Otite moyenne aiguë

En cas d’écoulement extériorisé, maintenir l’oreille propre en essuyant le conduit auditif externe avec un coton sec.

Stomatite empêchant l’alimentation

L’alimentation par sonde gastrique (lait F100) est nécessaire tant que l’enfant ne peut s’alimenter. Vérifier chaque jour que la sonde est toujours nécessaire ; la retirer dès que possible.

Convulsions

– Si le patient convulse, prendre les mesures habituelles (protection contre les traumatismes, décubitus latéral). Utiliser du diazépam intrarectal si les convulsions généralisées ne cèdent pas rapidement et spontanément.
– Rechercher la cause possible des convulsions, p.ex. hyperthermie, hypoglycémie, association d’un paludisme sévère en zone endémique (faire un test de diagnostic rapide) et évaluer le risque de récidives.

Pour les doses en fonction du poids ou de l’âge, voir Annexe 13.

5.4.3 Patients transférés vers un hôpital

Selon la distance, le temps nécessaire au transfert, les complications retrouvées à l’examen :
– Administrer la première dose d’amoxicilline PO2
– Administrer la première dose de paracétamol PO, surtout si la fièvre est élevée, si l’enfant a convulsé.
– Si le patient est déshydraté : donner de la SRO à prendre pendant le transfert.
– En cas de déshydratation sévère, poser une voie veineuse et transférer le patient lorsqu’il est stabilisé.
– En cas de lésions de la cornée : protéger l’œil avec un pansement sec.

Dans tous les cas, référer le patient avec une fiche de transfert indiquant le motif de référence et les traitements reçus.

5.4.4 Conseils aux parents à la sortie de l’hôpital

1) Conseiller :
− de faire boire l’enfant, fractionner les repas, augmenter la fréquence des tétées ;
− de maintenir les yeux propres, de moucher l’enfant.

2) Expliquer comment donner les médicaments et/ou suppléments nutritionnels. Vérifier que les instructions sont comprises. Fournir le nécessaire pour suivre le traitement à domicile (médicaments, coton, suppléments).

3) Demander de ramener l’enfant si son état s’aggrave : p.ex. incapacité de boire ou de téter ou vomissements, troubles de la conscience (enfant difficile à réveiller), difficultés respiratoires, réapparition de la diarrhée.

4) Signaler qu’après la rougeole, des complications peuvent encore survenir, qu’il faut ramener rapidement l’enfant si la guérison n’est pas complète.



Footnotes
Ref Notes
1 A défaut, violet de gentiane à 0,25%, 2 applications/jour pendant 5 jours maximum.
2 Si le patient a une pneumonie sévère et si la ceftriaxone et la cloxacilline sont disponibles en périphérie, administrer la première dose avant le transfert.