الصدمة

آخر تحديث: سبتمبر 2023

الصدمة هي حالة ذات نطاق واسع من نقص إرواء الأنسجة وعدم توصيل الأكسجين بشكل كافي. يمكن أن تؤدي الصدمة المُطولَّة إلى خلل وظيفي خلوي وفشل العضو بشكل غير قابل للعكس.  يرتفع معدل الوفيات بدون التشخيص المبكر والعلاج.

العلامات السريرية

يجب الاشتباه في الصدمة لدى المرضى الذين يعانون من:

• علامة (علامات) نقص ضغط الدم: نبض ضعيف، ضغط الدم المنخفض أو المتناقص أ Citation أ. يعتمد نقص ضغط الدم على ضغط الدم الانقباضي لدى البالغين: ضغط الدم الانقباضي < 90 ملم زئبقي أو انخفاض في ضغط الدم الانقباضي بمقدار ≥ 40 ملم زئبقي من القيمة القاعدية أو متوسط الضغط الشرياني < 65 ملم زئبقي. غالبًا ما تكون الصدمة مصحوبة بنقص ضغط الدم ولكنها قد تحدث أيضًا مع ضغط الدم الطبيعي أو المرتفع. ، الضغط النبضي الضيق (المنخفض)
• بداية حادة لعلامات نقص انسياب الدم النسيجي:
  • الجلد: شحوب، جلد مبقَّع، تعرق ، أطراف باردة أو تدرج في  درجة حرارة الأطراف السفلية ب Citation ب. يتم تمرير ظهر اليد من إصبع القدم إلى الركبة. يعد التغير الملحوظ في درجة الحرارة من القدم الباردة إلى الركبة الدافئة هو تدرج إيجابي في درجة الحرارة، مما يشير إلى الإقفار (نقص التروية) القاصي. ، زمن عود امتلاء الشعيرات ≥ 3 ثواني
  • الرئتين: تسرع التنفس، ضيق التنفس
  • القلب: تسرع القلب، يحدث غالبًا قبل انخفاض ضغط الدم
  • الكلى: قلة البول (معدل إخراج البول < 0.5 - 1 مل/كغ/ساعة) أو انقطاع البول 
  • الدماغ (المخ): عطش، قلق، هياج، حالة تخليطية، لا مبالاة، تغير الوعي.

لدى الأطفال، من الصعب قياس ضغط الدم بدقة، ويعد نقص ضغط الدم علامة متأخرة جدًا للصدمة. لذلك يجب تطبيق علاج الصدمة لدى الأطفال ذوي تغير الحالة الشديد ج Citation ج. علامات تغير الحالة الشديد لدى الأطفال: الشخير أو البكاء الضعيف، النعاس وصعوبة الاستيقاظ، عدم الابتسام، نظرة لا مبالية أو مضطربة، شحوب أو زراق، نقص التوتر العضلي العام. في حال وجود علامة واحدة على الاقل من العلامات التالية: تدرج في  درجة حرارة الطرف السفلي ب Citation ب. يتم تمرير ظهر اليد من إصبع القدم إلى الركبة. يعد التغير الملحوظ في درجة الحرارة من القدم الباردة إلى الركبة الدافئة هو تدرج إيجابي في درجة الحرارة، مما يشير إلى الإقفار (نقص التروية) القاصي. ، زمن عود امتلاء الشعيرات ≥ 3 ثواني، النبض الكعبري ضعيف أو تسرع القلب الشديد د Citation د. الأطفال بعمر أقل من سنة واحدة: > 180 نبضة لكل دقيقة؛ الأطفال بعمر 1-5 سنوات: > 160 نبضة لكل دقيقة؛ الأطفال بعمر 5 سنوات فأكبر: > 140 نبضة لكل دقيقة. [1] Citation 1. Houston KA, George EC, Maitland K. Implications for paediatric shock management in resource-limited settings: a perspective from the FEAST trial. Crit Care. 2018;22(1):119.
https://doi.org/10.1186/s13054-018-1966-4 .

قد تتباين العلامات السريرية تبعًا لنوع الصدمة [2] Citation 2. Cecconi M, De Backer D, Antonelli M, et al. Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring. Task force of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med. 2014;40(12):1795-1815. 
https://doi.org/10.1007/s00134-014-3525-z :

التدبير العلاجي

• يجب العناية الفورية بالمريض حتى في حال عدم معرفة نوع الصدمة. يجب طلب المساعدة. يجب التوجه إلى وحدة العناية المركزة في حال الإمكانية.
• يجب تقييم وتدبير مسلك الهواء، والتنفس، والدورة الدموية تبعًا لدعم الحياة الأساسي (انظر أدناه). في حال الاشتباه بحدوث تأق، يجب اللجوء للتدبير العلاجي النوعي بشكل فوري.
• يتم أخذ تاريخ مرضي بشكل سريع لتحديد السبب الكامن.
• يجب مراقبة:
  • معدل إخراج البول كل ساعة (يتم إدخال قثطار بولي)
  • نبض القلب، معدل التنفس، ضغط الدم، درجة الحرارة، زمن عود امتلاء الشعيرات، تشبع الأكسجين، ومستوى الوعي.
• يجب القيام بالاختبارات التالية:
  • مستوى الهيموغلوبين ومستوى غلوكوز الدم
  • الاختبار التشخيصي السريع للملاريا في مناطق التوطن: انظر الملاريا، الفصل السادس
  • مزرعة دم (في حال التوافر) والزمرة الدموية (فصيلة الدم)
• لدى الأطفال، يتم تطبيق سيفترياكسون الوريدي ه Citation ه. للتطبيق الوريدي لسيفترياكسون، يحل باستخدام الماء المعد للحقن فقط. : جرعة واحدة 80 ملغ/كغ. تتم إعادة تقييم الحاجة للعلاج الإضافي بالمضادات الحيوية تبعًا للسبب الكامن.
• يجب معالجة الألم: انظر الألم، الفصل الأول.

الهدف الأساسي للتدبير العلاجي للصدمة هو استعادة إرواء الأنسجة بشكل كافي، يظهر ذلك من خلال:

• عودة العلامات الحيوية،  زمن عود امتلاء الشعيرات،  تشبع الأكسجين، الوعي، إلخ إلى المعدلات الطبيعية.
• الحفاظ على متوسط الضغط الشرياني و Citation و. متوسط الضغط الشرياني = ضغط الدم الانبساطي + 1/3 (ضغط الدم الانقباضي - ضغط الدم الانبساطي). في حال كان ضغط الدم لدى المريض 60/90 ملم زئبقي، فإن متوسط ضغطه الشرياني = 60 +  1/3 (90-60) = 70 ملم زئبقي. > 65 ملم زئبقي لدى البالغين (أو أعلى في حال كان المريض مصابًا مسبقًا بفرط (ارتفاع) ضغط الدم).
• الحفاظ على معدل إخراج البول  > 0.5 - 1 مل/كغ/ساعة. 

بعد التدبير العلاجي الأولي:

• يتم أخذ تاريخ مرضي أكثر تفصيلًا.
• إجراء فحص بدني شامل.
• في حال حدوث تجفاف: انظر التجفاف، الفصل الأول.
• في حال وجود رضح (إصابة) صدرية أو بطنية كليلة (غير حادة)، يتم إجراء فحص الأمواج فوق الصوتية في نقطة الرعاية (POCUS) ز Citation ز. يجب إجراء وتفسير الأمواج فوق الصوتية في نقطة الرعاية (POCUS) بواسطة الممارسين السريريين المدربين فقط. : إجراء مناظر التقييم المُركز الممتد باستخدام التخطيط التصواتي للرض (eFAST) لتقييم استرواح الصدر أو السوائل الحرة في الحيز الجنبي، التأموري و/أو البيريتواني (الصفاقي). تتم الإحالة إلى جراح تبعًا للحاجة. 

الرعاية المستمرة:

• يتم إعادة تقييم حالة المريض واستجابته للعلاج كل 10 دقائق حتى استقرار حالته.
• إجراء فحص بدني شامل مرة أخرى.
• بدء الدعم التغذوي تبعًا لاحتياجات المريض بأسرع وقت ممكن وإعادة التقييم بشكل منتظم. تكون احتياجات البروتين والطاقة لدى المرضى مرتفعة . يفضل استخدام الطريق المعوي.

دعم الحياة الأساسي

1)  تدبير المسالك الهوائية والتنفس

• وضع المريض مستلقيًا على ظهره. مع ذلك:
  • في حال الاشتباه في رضح (إصابة) العمود الفقري (السيساء)، يجب عدم تحريك المريض؛
  • في حال حدوث تأق، قد يفضل المريض وضعية الجلوس.
• في حال تغير الوعي:
  • الاستعداد لاستخدام القناع والكيس في حال الحاجة لإجراء التهوية.
  • إزالة أي انسداد في المسلك الهوائي (مثل الإفرازات أو الأجسام الغريبة).
  • فتح المسلك الهوائي: الوقوف عند رأس السرير، وضع يد واحدة على جبهة المريض وإمالة الرأس للخلف برفق . في الوقت نفسه، يتم وضع أطراف أصابع اليد الأخرى تحت الذقن ورفع الذقن. في حال الاشتباه في رضح (إصابة) العمود الفقري (السيساء)، يجب عدم تحريك الرقبة. بدلًا من ذلك، يتم وضع عقبي اليدين على المناطق الجدارية برأس المريض، واستخدام إصبعي السبابة والوسطى لكلتا اليدين لدفع زاوية الفك السفلي للأمام (دَسرة (دفع) الفك).
  • في حال الحاجة، يتم إدخال مسلك هوائي فموي بلعومي.
• إجراء تسَمُع الرئتين لتقييم التهوية.
• تطبيق 10-15 ليتر/دقيقة من الأكسجين باستخدام قناع للحفاظ على تشبع الأكسجين  > 94%.
• في حال بقاء تشبع الأكسجين ≤ 94% مع تطبيق الأكسجين، انظر في حال توافر الموارد.

2) الحفاظ على الدورة الدموية

• السيطرة على النزف:
  • تطبيق الضغط اليدوي بشكل مباشر و/أو الضمادات الضاغطة/ ضمادات الإرقاء (وقف النزف) على الجرح؛
  • في حالة النزف الغزير المُهدد للحياة من أحد الأطراف (مثل الساق) لا يمكن السيطرة عليه بتطبيق الضغط المباشر: يتم استخدام عاصبة (تورنيكة) الرافعة ح Citation ح. يجب إجراء الجراحة للمريض خلال ساعة واحدة من استخدام عاصبة (تورنيكة) الرافعة. بعد ساعة واحدة، توجد خطورة حدوث إصابة إقفارية بالطرف. في حال عدم إمكانية إجراء الجراحة وكان من الضروري استخدام العاصبة (تورنيكة) لإنقاذ حياة المريض، يتم تركها في موضعها. يجب ترك أي عاصبة (تورنيكة) تم وضعها لأكثر من 6 ساعات في موضعها حتى الوصول إلى مرفق صحي قادر على تقديم رعاية جراحية نهائية. [5] Citation 5. Richey SL. Tourniquets for the control of traumatic hemorrhage: a review of the literature. World J Emerg Surg. 2007;2:28. Published 2007 Oct 24.  
    https://doi.org/10.1186/1749-7922-2-28 .
• إدخال خطين وريديين طرفيين (قثطاران قياس 22G - 20G لدى الأطفال و 18G - 14G لدى البالغين) أو إبرة داخل العظم.
•  تطبيق محلول رينجر لاكتات ط Citation ط. يجب استخدام البلورانيات. لا ينصح باستخدام الغروانيات (مثل الجيلاتين السائل المعدل والألبومين). ، محلول الغلوكوز 5% + رينغر لاكتات ي Citation ي. تم سحب 50 مل من عبوة أو كيس محلول رينغر لاكتات سعة 500 مل، ثم إضافة 50 مل من محلول الغلوكوز 50% إلى 450 مل المتبقية من محلول رينغر لاكتات للحصول على محلول الغلوكوز 5% + رينغر لاكتات. ، و/أو الدم مع اتباع  التدبير العلاجي النوعي الموصوف أدناه. يجب إعادة التقييم قبل تطبيق علاج إضافي بالمحاليل. يجب مراقبة علامات التحميل المفرط للسوائل ك Citation ك. في حال التحميل المفرط للسوائل: وضع المريض بوضعية الجلوس، وتقليل معدل التسريب إلى الحد الأدنى وتطبيق فيوروسيميد الوريدي (0.5 ملغ/كغ للأطفال؛ 40 ملغ للبالغين). المراقبة اللصيقة للمريض خلال 30 دقيقة وتقييم وجود مرض قلبي تنفسي أو مرض كلوي كامن. بمجرد استقرار حالة المريض، يتم إعادة تقييم ضرورة مواصلة تطبيق المحاليل الوريدية. في حال استمرار الحاجة إلى تطبيق المحاليل الوريدية، تتم إعادة البدء باستخدام نصف معدل التسريب السابق والمراقبة اللصيقة. ، خاصة لدى المرضى المعرضين للخطر، مثل الأطفال المصابين بسوء التغذية الشديد; المرضى المصابين بالملاريا الشديدة أو بمرض قلبي أو بفقر الدم الشديد; المرضى المسنين.
• الحفاظ على درجة حرارة الجسم في المعدل الطبيعي.
• في حال عدم القدرة على الحفاظ على ضغط الدم في المعدل الطبيعي، انظر في حال توافر الموارد.

التأق

• إيقاف التعرض للعامل المسبب.
• تطبيق إيبينفرين (أدرينالين) بالحقن العضلي في منتصف الوجه الأمامي الجانبي للفخذ. يتم استخدام محلول غير ممدد و محقنة  سعة 1 مل مدرجة بـ 0.01 مل [6] Citation 6. Emergency treatment of anaphylaxis. Guidelines for healthcare providers. Rescuscitation Council UK. Updated 2021 [Accessed May 31 2023].
  https://www.resus.org.uk/sites/default/files/2021-05/Emergency%20Treatment%20of%20Anaphylaxis%20May%202021_0.pdf :
  • للأطفال بعمر أصغر من 6 شهور: 0.1 - 0.15 مل
  • للأطفال بعمر 6 شهور إلى 5 سنوات: 0.15 مل
  • للأطفال بعمر 6-12 سنة: 0.3 مل
  • للأطفال بعمر أكبر من 12 سنة ل Citation ل. لدى الأطفال الصغار أو في مرحلة ما قبل البلوغ، يتم تطبيق 0.3 مل من إيبينفرين. والبالغين: 0.5 مل

يتم التكرار بعد 5 دقائق في حال عدم التحسن السريري أو حدوث تحسن سريري غير كافي (حتى إجمالي 3 مرات من الحقن العضلي).

• مراقبة نبض القلب، وضغط الدم، وزمن عود امتلاء الشعيرات، والاستجابة السريرية.
• في حال وجود صرير، يتم تطبيق إيبينفرين باستخدام جهاز الإرذاذ: 0.5 ملغ/كغ/جرعة (الجرعة القصوى 5 ملغ) ضمن 5 مل من محلول كلوريد الصوديوم 0.9% خلال 10-15 دقيقة.
• في حال كان تشبع الأكسجين < 94%،  يتم إجراءالتهوية باستخدام القناع والكيس.
• يتم تطبيق جرعة من محلول رينغر لاكتات:
  • للأطفال: 10 مل/كغ بأسرع وقت ممكن 
  • للبالغين: 500 مل بأسرع وقت ممكن

يتم تكرار تلك الجرعة مرة واحدة في حال استمرار علامات الإرواء غير الجيد بعد 15 دقيقة.

• في حال استمرار الصدمة بعد 3 مرات من الحقن العضلي لإيبينفرين، خاصةً في حال عدم القدرة على الحفاظ على ضغط الدم في المعدل الطبيعي، انظر  في حال توافر الموارد.
• بعد العلاج الأولي باستخدام إيبينفرين والمحاليل الوريدية، قد يستفيد بعض المرضى (مثل المرضى الذين يحتاجون لإكمال العلاج بعد جرعتين من إيبينفرين بالحقن العضلي أو المرضى الذين يعانون من الربو المستمر أو الصدمة) من دورة علاج قصيرة باستخدام كورتيكوستيرويد . عند استقرار حالة المريض، تطبيق بريدنيزولون الفموي: 1-2 ملغ/كغ (الجرعة القصوى 50 ملغ) مرة واحدة في اليوم صباحًا لمدة 3-5 أيام. يتم استخدام كورتيكوستيرويد وريدي فقط في حال عدم قدرة المريض على تناول العلاج عبر الفم.

الصدمة الإنتانية

يجب البحث عن مصدر العدوى. في حال الإمكانية، يتم أخذ عينات لإجراء مزرعة قبل بدء العلاج بالمضادات الحيوية.

• العلاج بالمحاليل:
  • للأطفال والمراهقين بعمر أقل من 15 سنة: محلول الغلوكوز 5% + رينغر لاكتات كمحاليل للمداومة (انظر الملحق 1)
  • للمراهقين بعمر 15 سنة فأكبر والبالغين: جرعةواحدة 250-500 مل من محلول رينغر لاكتات بأسرع وقت ممكن
• العلاج بالمضادات الحيوية:
  • بدء تطبيق المضادات الحيوية تبعًا لمنشأ العدوى المشتبه به خلال ساعة واحدة من ظهور الأعراض [7] Citation 7. Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med. 2021;47(11):1181-1247. 
    https://doi.org/10.1007/s00134-021-06506-y (انظر الجدول أدناه).
  • في حال كان المنشأ غير معروف، يتم تطبيق مضاد حيوي واسع الطيف يغطي الجراثيم (البكتيريا) إيجابية الغرام وسلبية الغرام واللاهوائية. في حال الإمكانية، يجب الأخذ بعين الاعتبار الوبائيات المحلية (معدلات وأنواع المقاومة). يجب التفريق بين الإنتان المكتسب من المجتمع وإنتان المستشفيات حيث قد تختلف العوامل الممرضة ومعدلات المقاومة. يجب تبسيط العلاج بالمضادات الحيوية (إلى طيف أضيق) كلما أمكن ذلك.
  • يتم إعادة تقييم العلاج بشكل يومي:
    • في حال توافر نتائج المزرعة: تعديل العلاج تبعًا لذلك.
    • في حال التحسن بعد 24-48 ساعة: يتم التغيير إلى الطريق الفموي، ومع ذلك فإن بعض البؤر (مثل التهاب السحايا) تتطلب علاج وريدي مطول.
    • في حال عدم التحسن بعد 48-96 ساعة: يجب الأخذ بعين الاعتبار وجود عامل ممرض مقاوِم م Citation م. مثل: المكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين، وأنواع جنس الزائفة، والجراثيم (البكتيريا) سلبية الغرام ذات نشاط بيتالاكتاماز ممتد الطيف. ، خاصًة لدى المرضى ذوي عوز المناعة أو الذين تم إدخالهم إلى المستشفى مؤخرًا (خلال الشهر الماضي) أو استخدموا المضادات الحيوية، ويجب تعديل العلاج تبعًا لذلك.
• تدابير أخرى لمكافحة العدوى:
  • في حال الاشتباه في وجود عدوى مرتبطة بالقثطار، يتم إدخال قثطار جديد في موضع آخر وإزالة القثطار المشتبه به.
  • نزح خراج الأنسجة الرخوة (انظر الخراج الجلدي، الفصل العاشر)؛ إرواء وإنضار الجروح الرضحية. الإحالة إلى جراح في حال الحاجة لإجراء الإنضار والنزح وتخفيف الانسداد،إلخ.
• علاج الحُمى: انظر الحُمى، الفصل الأول.

الصدمة القلبية

• تطبيق محلول رينغر لاكتات بحذر شديد مع المراقبة اللصيقة لعلامات التحميل المفرط للسوائل:
  • للبالغين: 100-250 مل خلال 30 دقيقة
  • يجب أن يعتمد التطبيق اللاحق للمحاليل على تقييم المريض بشكل دقيق، بما في ذلك معدل إخراج البول والوعي وتشبع الأكسجين.
• غالبًا ما يكون استخدام قابضات الأوعية ضروريًا للحفاظ على ضغط الدم، انظر في حال توافر الموارد.
• في حالة فشل القلب الحاد، انظر فشل القلب لدى البالغين، الفصل الثاني عشر.
• يجب تدبير اضطرابات النظم تبعًا لتقنيات دعم الحياة المتقدم حسب الحاجة والتوافر.

صدمة نقص حجم الدم غير النزفية

• تطبيق محلول رينغر لاكتات:
  • للأطفال بعمر أقل من سنة واحدة: 30 مل/كغ خلال ساعة واحدة ثم 70 مل/كغ خلال 5 ساعات
  • للأطفال/المراهقين بعمر 1-14 سنة: 30 مل/كغ خلال 30 دقيقة ثم 70 مل/كغ خلال 2.5 ساعة
  • للمراهقين بعمر 15 سنة فأكبر والبالغين: 250-500 مل بأسرع وقت ممكن (تكرر مرة واحدة في حال الحاجة) ثم يتم تعديلها تبعًا لحالة المريض، حتى 70 مل/كغ خلال 2.5 ساعة

صدمة نقص حجم الدم النزفية

لمنع حدوث "ثالوث صدمة الموت"، وهو انخفاض حرارة الجسم، والحماض، والاعتلال الخثري:

• يتم تحديد الزمرة الدموية (فصيلة الدم) وإجراء نقل الدم في حال الحاجة بأسرع وقت ممكن:
  • للأطفال بوزن أقل من 20 كغ: 20 مل/كغ من الدم الكامل
  • للأطفال بوزن 20 كغ فأكبر والبالغين: وحدة للبالغين من الدم الكامل

يتم تكرارها في حال الحاجة.

• في حال عدم توافر الدم على الفور، يتم تطبيق جرعة من محلول رينغر لاكتات بحذر (أي تقليل استخدام محلول رينغر لاكتات إلى الحد الأدنى) أثناء انتظار توافر الدم:
  • للأطفال: 20 مل/كغ بأسرع وقت ممكن
  • للبالغين: 250-500 مل بأسرع وقت ممكن

عند توافر الدم، يتم إيقاف تطبيق محلول رينغر لاكتات وتطبيق الدم فقط.

• يجب تدفئة المريض (بطانيات، غرفة دافئة، محاليل وريدية دافئة).
• في حالة حدوث الصدمة خلال 3 ساعات، يتم تطبيق حمض الترانيكساميك الوريدي ببطء (خلال 10 دقائق):
  • للأطفال: 15 ملغ/كغ (الجرعة القصوى 1 غ)
  • للبالغين: 1 غ

ثم يتم  تطبيق جرعة ثانية بشكل فوري عبر الحقن الوريدي خلال 8 ساعات.

• في حالة النزف التالي للولادة، راجع دليل الرعاية التوليدية الأساسية ورعاية حديثي الولادة، منظمة أطباء بلا حدود.
• الإحالة إلى الجراحة في حال الحاجة.

الصدمة الانسدادية

يوفر التدبير العلاجي الموصوف حتى هذه النقطة استقرارًا بشكل مؤقت فقط. يجب معالجة السبب أو الإحالة لعلاج مسببات المرض:

• الانصمام الرئوي: منع التخثر +/- حَلّ الخثرة.
• استرواح الصدر الضاغط: تخفيف الضغط بالإبرة/فغر الصدر بالإصبع، يليه إدخال أنبوب الصدر.
• اندحاس (دكاك) قلبي: بزل التامور.