2.8 النزف التالي للولادة المبكر

– وضع المريضة في وضعية مسطحة.
– مراقبة: ضغط الدم، نبض القلب، الوعي، معدل التنفس، تشبع الأكسجين (في حال توافره). الأهداف: ضغط الدم الانقباضي ≥ 90 ملم زئبقي، تشبع الأكسجين ≥ 95%، المستوى الطبيعي للوعي، معدل إخراج البول ≥ 30 مل/ساعة.
– في حال كان ضغط الدم الانقباضي < 90 ملم زئبقي، يتم رفع الساقين (تثبيت قدميّ المريضة أو وضعهما في رِكابيّ طاولة الولادة).
– إدخال خطين وريديين (قثطار قياس G18-16).
– تعويض السوائل: محلول رينغر لاكتات أو محلول كلوريد الصوديوم 0.9% (1 ليتر خلال 15 دقيقة ويتم التكرار حسب الضرورة).
– إضافة 1 غ حمض الترانيكساميك (لدى المرضى بعمر < 15 سنة، 15 ملغ/كغ، الجرعة القصوى 1 غ) ضمن الليتر الأول المستخدم للإنعاش بالسوائل.
– الأكسجين (15 ليتر/دقيقة).
– تحديد الزمرة الدموية (فصيلة الدم) للمريضة، واختيار المتبرعين المحتملين أو التأكد من توافر الدم ^{(أ) Citation أ. في حال نقل الدم، يجب فحص الدم (فيروس العوز المناعي البشري HIV النمطين 1 و2، التهاب الكبد ب و ج، الزهري، والملاريا في المناطق المتوطنة).} .
– قياس مستوى الهيموغلوبين (HemoCue).

– تقييم ومراقبة فقدان الدم.
– إزالة المشيمة يدويًا في حال عدم توليدها بعد.
– إجراء تدليك الرحم لطرد أي جلطات ومساعدة انقباض الرحم (يتم التكرار كل 15 دقيقة خلال أول ساعتين بعد النزف التالي للولادة).
– إدخال قثطار فولي: بقاء المثانة فارغة يسهل انكماش الرحم.
– إجراء استكشاف الرحم لإزالة أي جلطات دموية أو حطام (بقايا) المشيمة والتحقق من عدم حدوث تمزق الرحم.
– تطبيق أوكسيتوسين لتصحيح الوني الرحمي المحتمل أو لضمان انكماش الرحم: 5-10 وحدة دولية بالحقن الوريدي البطيء، ثم بدء التسريب الوريدي لجرعة 20 وحدة دولية ضمن 1 ليتر من محلول رينغر لاكتات أو محلول كلوريد الصوديوم 0.9% خلال ساعتين (160 قطرة/دقيقة).
– فحص قناة الوِلادة، والتحقق من أي إصابات في عنق الرحم أو المهبل باستخدام المباعيد.
– في حال استمرار النزف 15 دقيقة بعد بدء تطبيق أوكسيتوسين وفقط في حال الاشتباه في الوني الرحمي، يتم تطبيق:
ميزوبروستول تحت اللسان ^{(ب) Citation ب. عند عدم إمكانية استخدام الطريق تحت اللسان، يتم تطبيق نفس الجرعة باستخدام الطريق الشرجي} : 800 ميكروغرام ^{[1] Citation 1. World Health Organization. WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. Geneva, 2012.
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/75411/1/9789241548502_eng.pdf} و/أو ميثيل إرغوميترين بالحقن العضلي: 0.2 ملغ

– مواصلة تعويض السوائل.
– تطبيق جرعة ثانية من حمض الترانيكساميك بعد 30 دقيقة من الجرعة الأولى: 1 غ (15 ملغ/كغ لدى المرضى بعمر < 15 سنة، الجرعة القصوى 1 غ) ضمن كيس يحوي 100 مل من محلول كلوريد الصوديوم 0.9% خلال 15 دقيقة. يجب عدم تطبيق جرعات إضافية من حمض الترانيكساميك.
– إجراء نقل الدم في وريد مخصص في حال:
 • النزف الغزير (> 1500 مل)، أو
 • عدم استقرار ديناميكا الدم، أو
 • اضطرابات التخثر، أو
 • مستوى الهيموغلوبين ≤ 7 غ/ديسي ليتر
يتم نقل الدم الكامل الطازج أو نقل الكريات الحمراء المكدوسة أو الدم الكامل + البلازما الطازجة المجمدة في حالات النزف الغزير و/أو اضطرابات التخثر.

– في حالة استمرار الوني: يتم إدخال بالون داخل الرحم (ج) Citation ج. في حال تم إدخال بالون داخل الرحم في مرفق الرعاية التوليدية ورعاية حديثي الولادة الطارئة الأساسية (BEmONC)، يجب نقل المريضة بشكل إجباري إلى مرفق الرعاية التوليدية ورعاية حديثي الولادة الطارئة الشاملة (CEmONC) لتوفر الموارد الجراحية في حال الحاجة إليها. .
– إجراء تدابير إضافية في حال الضرورة (القسم 3.2.8).
– في حال استمرار النزف، يتم إجراء الآتي:
• العلاج الجراحي التحفظي:
– الربط التدريجي للإمداد الدموي الرحمي (الأربطة المُدوَّرة، الشرايين الرحمية المبيضية، الشرايين الرحمية)؛
– الخياطة الضاغطة للرحم (خياطة بي-لينش أو خياطة أخري) ^{أ Citation أ. لمزيد من المعلومات حول خياطة بي-لينش:
A Comprehensive Textbook of Postpartum Hemorrhage 2nd Edition. Section 9, Chapter 51: Therapy for Non-atonic Bleeding, C. B-Lynch and H. Shah. Conservative Surgical Management.
http://www.glowm.com/pdf/PPH_2nd_edn_Chap-51.pdf} .
• العلاج الجراحي الجذري: استئصال الرحم مع الحفاظ على الملحقات. يفضل استئصال الرحم دون التام، حيث يقلل من وقت الجراحة.