Hipertensión arterial esencial en adultos (HTA)

La hipertensión arterial (HTA) se define como una elevación mantenida de la presión arterial (PA), es decir medida 3 veces durante 3 consultas distintas en un periodo de 3 meses, en un paciente en reposo.
La hipertensión esencial se define como una HTA sin causa específica identificable (la gran mayoría de los casos).

 

A nivel mundial, la prevalencia de la HTA en adultos mayores de 25 años y más es de alrededor del 40%. [1] Citation 1. World Health Organization. Media center. High blood pressure: a public health problem, 2018.
http://www.emro.who.int/media/world-health-day/public-health-problem-factsheet-2013.html [Accessed 12 September 2018]

 

Las complicaciones graves de la HTA pueden ser agudas (encefalopatía hipertensiva, insuficiencia cardíaca izquierda, insuficiencia renal aguda) o retardadas, es decir después de un largo período de HTA no tratada (accidente cerebrovascular, cardiopatía isquémica, arteriopatía periférica, insuficiencia renal crónica).

 

Para la HTA gravídica, referirse a la guía Essential Obstetric and newborn care, MSF.

Signos clínicos

• Umbrales que definen la HTA:

 

 

• La severidad de la HTA se define más por la presencia de lesiones graves en órganos diana que por el nivel de la presión arterial. Se distinguen 2 formas de HTA severa:
  • Crisis hipertensiva simple:

PAS ≥ 180 y/o PAD ≥ 110 y algunas síntomas (cefaleas moderadas, epistaxis, vértigo, acúfenos, moscas volantes) pero sin signos de daño en los órganos diana;

• Emergencia hipertensiva: 

PAS ≥ 180 y/o PAD ≥ 110  y signos de daño en los órganos diana:

• cefaleas intensas, nauseas/vómitos, obnubilación, convulsiones, coma en caso de encefalopatía hipertensiva;
• disnea, dolores torácicos en caso de insuficiencia cardiaca o cardiopatía isquémica;
• pulso rápido y/o irregular en caso de insuficiencia cardiaca; 
• anuria, oliguria en caso de insuficiencia renal.

• El examen e interrogatorio deben buscar:
  • toma de medicamentos que pueden provocar o agravar una HTA; a Citation a. Pensar en una HTA secundaria por toma de medicamentos, principalmente AINE, corticoides, opioides, anticonceptivos estroprogestativos, etc. El tratamiento, en estos casos, consiste en interrumpir o reemplazar el medicamento en causa.
  • signo(s) de focalización sugerente(s) de un AVC;
  • comorbilidades y factores de riesgo: insuficiencia cardiaca, diabetes, insuficiencia renal; consumo excesivo de tabaco o alcohol, sobrepeso (IMC ≥ 25), etc. 

Investigaciones paraclínicas

• Análisis de sangre: ionograma (especialmente la potasemia), creatinina en sangre 
• Otros controles biológicos necesarios según las comorbilidades (p. ej. diabetes)
• ECG y ecografía cardiaca para buscar signos de insuficiencia cardiaca, coronariopatía o trastornos del ritmo

Tratamiento de fondo de la HTA

• El objetivo del tratamiento es bajar la PA. Los valores objetivos de PA son: 
  • PAS < 140 y/o PAD < 90 
  • PAS < 140 y/o PAD < 80 en pacientes diabéticos
  • PAS < 150 y/o PAD < 90 en pacientes mayores de 80 años
• En caso de HTA leve (PAS ≥ 140 y/o PAD ≥ 90) sin patología cardiovascular o AVC o diabetes asociados, empezar por medidas higiénico-dietéticas.
• Se indica un tratamiento farmacológico en los casos siguientes:   
  • PAS ≥ 160 y/o PAD ≥ 100;
  • HTA asociada a una patología cardiovascular, un AVC o un diabetes;
  • HTA no controlada por las medidas higiénico-dietéticas.

Medidas higiénico-dietéticas

Recomendados para todo los pacientes hipertensivos:

• Reducción de los aportes calóricos y de sal.
• Actividad física regular.
• Reducción del peso corporal si IMC ≥ 25.
• Dejar de fumar y consumir alcohol.

Tratamiento farmacológico 

Empezar por una monoterapia. Uno de los 4 antihipertensivo puede ser administrado en primera elección, en función de las características del paciente (p. ej. edad, contraindicaciones, etc.). A título indicativo: 

 

Paciente sin comorbilidad	Paciente con comorbilidad
Diurético tiazídico	Tras un AVC: diurético tiazídico
Paciente > 65 años: diurético tiazídico o bloqueador de los canales de calcio	Paciente diabético:  inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) o betabloqueante si enfermedad cardiovascular asociada
Paciente de piel negra: diurético tiazídico o bloqueador de los canales del calcio (evitar los IECA)	Insuficiencia renal: IECA
Diurético tiazídico hidroclorotiazida VO: 12,5 a 25 mg una vez al día por la mañana (máx. 25 mg al día).   Inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina: enalapril VO: empezar por 5 mg una vez al día. Aumentar gradualmente, cada 1 a 2 semanas, en función de la PA, hasta 10 a 20 mg una vez al día (máx. 40 mg al día). En ancianos o pacientes tomando diuréticos o en caso de insuficiencia renal: empezar por 2,5 mg una vez al día.   Bloqueadores de los canales de calcio: amlodipino VO: 5 mg una vez al día. Aumentar a 10 mg una vez al día si necesario (máx. 10 mg al día).  En ancianos o pacientes con insuficiencia hepática: empezar por 2,5 mg una vez al día.   Betabloqueante (contraindicado en pacientes asmáticos): bisoprolol VO: 5 a 10 mg una vez al día por la mañana No interrumpir bruscamente el tratamiento (riesgo de malestar, angor).

 

En pacientes sin comorbilidad, empezar por un diurético tiazídico y controlar la PA tras 4 semanas de tratamiento.
Si no se observa mejora y si el tratamiento ha sido bien administrado, añadir un segundo antihipertensivo.
Tras 4 semanas de biterapia, reevaluar. Si la PA sigue demasiado alta, considerar una triterapia.

 

En pacientes diabéticos, si no se observa mejora tras 4 semanas de tratamiento con IECA bien administrado, añadir un bloqueador de los canales de calcio.

 

En pacientes con una patología cardiaca (insuficiencia cardiaca o coronariopatía), es generalmente necesario empezar de entrada con una biterapia (IECA + betabloqueante).

Vigilancia y seguimiento

Vigilancia biológica

En función del tratamiento (IECA, diurético, etc.): ionograma y creatinina en sangre cada 6 a 12 meses.

Seguimiento clínico

• Consultas cada 3 meses (PA, peso), luego cada 6 meses, luego el ritmo se determina en función de las características del paciente.
• Seguimiento de las comorbilidades (p. ej. diabetes).

Educación del paciente

• Medidas higiénico-dietéticas.
• Adherencia al tratamiento: no interrumpir bruscamente el tratamiento, particularmente si tomando betabloqueantes (riesgo de malestar, angor).
• Consultar en caso de epistaxis, acúfenos, moscas volantes; reacciones adversas del tratamiento (p. ej. tos con los IECA, trastornos de la erección con los betabloqueantes, edemas con los bloqueadores de los canales de calcio).

Tratamiento de una crisis hipertensiva

Crisis hipertensiva simple

La más frecuente. Tranquilizar al paciente y situarlo en reposo. Reevaluar la PA tras unos días para empezar o adaptar el tratamiento.

Emergencia hipertensiva

Tratar en una unidad de cuidados intensivos.

• Encefalopatía hipertensiva: 

El objetivo es bajar de 10 a 15% la PA en la primera hora y no bajarla más de 25% durante las primeras 24 horas.

labetalol IV (contraindicado en pacientes asmático b Citation b. En pacientes asmáticos, hidralazina IV: 5 a 10 mg diluidos en 10 ml de cloruro de sodio 0,9% a administrar por vía IV lenta. Repetir si necesario tras 20 a 30 minutos.  ):

20 mg en al menos 1 minuto. Repetir tras 10 minutos si la PA no ha bajado. Si necesario se administran dosis de 40 mg cada 10 minutos hasta controlar la HTA (máx. dosis total 300 mg).

• AVC: no intentar bajar la PA durante los 3 primeros días a no ser que la PAS esté ≥ 220 y/o PAD ≥ 120 (en este caso utilizar el labetalol).
• Edema agudo de pulmón (EAP): ver Insuficiencia cardiaca aguda.