La sarna es una parasitosis cutánea contagiosa debida a un ácaro (Sarcoptes scabiei hominis) que vive en la epidermis. Tiene dos formas de presentación: la forma común, relativamente poco contagiosa y benigna, y la forma hiperqueratósica, favorecida por un déficit inmunitario, extremadamente contagiosa y refractaria al tratamiento convencional.
La transmisión entre humanos tiene lugar por contacto directo y, en ocasiones, por contacto indirecto (compartir ropa o sábanas). La dificultad del tratamiento reside en interrumpir la transmisión lo que requiere tratar simultáneamente al paciente y a su entorno directo y descontaminar, al mismo tiempo, las ropas y sábanas de todas las personas tratadas.
Signos clínicos
Sarna común
En el niño mayor y adulto
- Prurito, más intenso por la noche, muy sugestivo si afecta también al entorno
y
- Lesiones cutáneas específicas:
- Surcos de escabiosis (frecuentes): líneas de 5 a 15 mm, finas, sinuosas, correspondiendo a las galerías subcutáneas excavadas por el parásito. Los surcos se ven sobre todo en los espacios interdigitales de las manos y la cara interna de los nudillos, pero pueden presentarse también en la areola mamaria, nalgas, codos o axilas. Respeta espalda y cara. Los surcos pueden asociarse a vesículas perladas que corresponden al punto de entrada del parásito.
- Nódulos de escabiosis (menos frecuentes): nódulos marrón-rojizo, de 2 a 20 mm de tamaño, en los órganos genitales en el hombre, persistiendo a pesar de un tratamiento eficaz (no indican necesariamente una infección activa).
y/o
- Lesiones cutáneas secundarias: lesiones de rascado (excoriaciones, costras) o sobreinfección (impétigo).
Las lesiones específicas y secundarias pueden coexistir; las lesiones específicas pueden estar completamente enmascaradas por las lesiones secundarias.
En el lactante y niño pequeño
- Erupción vesiculosa, afectando con frecuencia palmas y plantas, espalda, cara y extremidades. La sobreinfección o eczematización es frecuente. La sarna se puede manifestar como simples nódulos de escabiosis aislados en las zonas axilares anteriores.
- El examen de las manos de la madre puede fortalecer el diagnóstico.
Sarna hiperqueratósica o costrosa
Placas eritematosas, escamosas, espesas, generalizadas o localizadas, parecidas a la psoriasis, con o sin prurito (50% de los casos). El retardo diagnóstico es el origen de la epidemia de sarna.
Tratamiento
En todos los casos
- Las personas en contacto estrecho con el paciente se tratan simultáneamente aunque no tengan signos.
- Las ropas y las sábanas se cambian (entorno incluido) después de cada tratamiento. O bien se lavan ≥ 60 °C y se secan al sol o bien se tienden al sol durante 72 horas o se encierran en una bolsa de plástico durante 72 horas.
Sarna común
Tratamiento local
Los escabicidas locales se aplican por todo el cuerpo (cuero cabelludo, surcos retroauriculares, ombligo, palmas y plantas incluidos) excepto mucosas, rostro y pechos en las mujeres lactantes. Se recomienda insistir en las localizaciones preferidas por el parásito. El tiempo de contacto no debe ser ni acortado ni alargado; el paciente no se debe lavar las manos durante la aplicación (o aplicarse de nuevo el producto si se lava las manos). Vendar las manos de los niños menores de 2 años para evitar la ingestión accidental del producto y el contacto con los ojos. Los escabicidas locales no pueden aplicarse sobre la piel lesionada o inflamada. Si hay una sobreinfección bacteriana, su tratamiento debe iniciarse 24 a 48 horas antes que el tratamiento escabicida local (ver Impétigo).
Utilizar preferentemente la crema de permetrina 5%:
Niños de 2 meses y más y adultos: una aplicación con un tiempo de contacto de 8 horas y después aclarar con abundante agua. Repetir la aplicación a los 7 días.
o, en su defecto, loción de benzoato de bencilo 25%:
Ver la tabla siguiente para la dilucíon (en función de la edad), tiempo de contacto y numero de aplicaciones.
|
|
Niños < 2 años |
Niños 2 a 12 años |
Niños > 12 años y adultos | Mujeres embarazadas |
|---|---|---|---|---|
|
Preparación |
Utilizar la loción diluida: |
Utilizar la loción diluida: |
Utilizar la loción 25% pura |
Utilizar la loción 25% pura |
|
Tiempo de contacto |
12 horas |
24 horas |
24 horas |
12 horas después aclarar con abundante agua |
| Número de aplicaciones | Una aplicación única | Dos aplicaciones (p. ej. con 24 horas de intervalo con un aclarado entre las dos aplicaciones o dos aplicaciones consecutivas con 10 minutos de intervalo, con un secado entre las dos aplicaciones y un aclarado después de 24 horas) | Una aplicación única | |
Tratamiento oral
El tratamiento con ivermectina oral (200 microgramos/kg dosis única) es una alternativa: es más práctica que el tratamiento local (p. ej. en caso de epidemia o para tratar a los contactos) y puede iniciarse de inmediato incluso en los casos de sarna sobreinfectada. Una dosis unica puede ser suficiente; una segunda dosis a los 7 días reduce el riesgo de fracaso terapéutico.
La ivermectina no está recomendada en niños < 15 kg y mujeres embarazadas (inocuidad no establecida)
a
Citation
a.
En estos pacientes, el tratamiento se reserva para las formas severas en que no haya otra alternativa (ver Sarna hiperqueratósica).
.
En los pacientes afectos de loasis, la administración de ivermectina comporta un riesgo de complicaciones neurológicas severas si la microfilaremia de Loa loa es muy elevada (ver Filariasis, Capítulo 6)
b
Citation
b.
En las zonas donde la loasis es endémica, se recomienda tomar ciertas precauciones antes de administrar la ivermectina: p. ej. determinar la microfilaremia de Loa loa si es posible o asegurarse que el paciente no tiene antecedentes de loasis (paso de gusano adulto bajo la conjuntiva del ojo o edemas transitorios « de Calabar ») ni antecedentes de efectos secundarios graves en una toma anterior de ivermectina o, en caso de duda, preferir el tratamiento local al oral.
.
ivermectina VO dosis única:
|
Peso |
15 a 24 kg |
25 a 35 kg |
36 a 50 kg |
51 a 65 kg |
|---|---|---|---|---|
|
Cp de ivermectina de 3 mg |
1 cp |
2 cp |
3 cp |
4 cp |
La efectividad del tratamiento se basa en la mejoría clínica. El prurito puede persistir 1 a 3 semanas tras la eliminación del parásito.
La persistencia de los surcos de escabiosis típicos 4 semanas después debe hacer sospechar un fracaso terapéutico (tratamiento insuficiente, p. ej. si se ha omitido el cuero cabelludo o si el paciente se ha lavado las manos durante el periodo de aplicación), una reinfestación precoz (contactos o entorno no tratados). En este caso, repetir el tratamiento del paciente y del entorno.
La persistencia del prurito puede deberse a otra causa inicialmente enmascarada por la sarna.
Sarna hiperqueratósica
El tratamiento asocia ivermectina oral + escabicida local, administrados simultáneamente a intervalos regulares, p.ej cada semana durante 2 o 3 semanas o más según la severidad y la evolución clínica.
Se debe reblandecer las costras (pomada a base de ácido salicílico) y eliminarlas antes de aplicar el tratamiento local (en caso contrario, el tratamiento local puede no ser eficaz).
Las escamas favorecen la diseminación de los parásitos, el paciente debe aislarse durante el tratamiento, el personal protegerse (guantes, batas de protección, lavado de manos después del contacto), el entorno (sábanas, suelo, superficies) descontaminarse.
- (a)En estos pacientes, el tratamiento se reserva para las formas severas en que no haya otra alternativa (ver Sarna hiperqueratósica).
- (b)En las zonas donde la loasis es endémica, se recomienda tomar ciertas precauciones antes de administrar la ivermectina: p. ej. determinar la microfilaremia de Loa loa si es posible o asegurarse que el paciente no tiene antecedentes de loasis (paso de gusano adulto bajo la conjuntiva del ojo o edemas transitorios « de Calabar ») ni antecedentes de efectos secundarios graves en una toma anterior de ivermectina o, en caso de duda, preferir el tratamiento local al oral.