État de choc

Dernière mise à jour : Septembre 2023

 

Le choc est caractérisé par une réduction généralisée de la perfusion tissulaire et un apport insuffisant en oxygène. Un choc prolongé peut provoquer un dysfonctionnement cellulaire et une défaillance d'organes irréversible. La mortalité est élevée en l'absence de diagnostic et de traitement précoces.

Signes cliniques

Suspecter un choc chez un patient présentant :

• Signe(s) d'hypotension : pouls faible, tension artérielle (TA) basse a Citation a. L'hypotension est basée sur la pression artérielle systolique (PAS) chez l'adulte : PAS < 90 mmHg ou diminution de la PAS ≥ 40 mmHg par rapport à la pression de départ ou pression artérielle moyenne (PAM) < 65 mmHg. Le choc s'accompagne souvent d'hypotension mais aussi parfois de TA normale ou élevée. ou en chute, différentielle pincée
• Apparition brutale de signes d'hypoperfusion tissulaire :
  • Peau : pâleur, marbrures, sueurs, extrémités froides ou gradient de température des membres inférieurs b Citation b. Passer le dos de la main de l'orteil jusqu'au genou. Un changement de température notable du pied froid au genou chaud est un gradient de température positif, indiquant une hypoperfusion dans la zone distale. , temps de remplissage capillaire (TRC) ≥ 3 secondes
  • Poumons : tachypnée, dyspnée
  • Cœur : tachycardie, précédant souvent la chute de la TA
  • Rein : oligurie (diurèse < 0,5 à 1 ml/kg/heure) ou anurie
  • Cerveau : soif, anxiété, agitation, état confusionnel, apathie, altération de la conscience

 

Chez l'enfant, il est difficile de mesurer la TA avec précision et l'hypotension est un signe très tardif de choc. Par conséquent, un enfant gravement malade c Citation c. Enfant paraissant gravement malade : pleurs ou gémissements faibles, somnolent et difficile à éveiller, ne sourit pas, regard disconjugué ou anxieux, pâleur ou cyanose, hypotonie générale. doit être traité pour un choc s'il présente un ou plusieurs des signes suivants : gradient de température des membres inférieurs b Citation b. Passer le dos de la main de l'orteil jusqu'au genou. Un changement de température notable du pied froid au genou chaud est un gradient de température positif, indiquant une hypoperfusion dans la zone distale. , TRC ≥ 3 secondes, pouls radial faible ou tachycardie sévère d Citation d. Enfant de moins de 1 an : > 180 bpm ; Enfant de 1 à 5 ans : > 160 bpm ; Enfant de 5 ans et plus : > 140 bpm. [1] Citation 1. Houston KA, George EC, Maitland K. Implications for paediatric shock management in resource-limited settings: a perspective from the FEAST trial. Crit Care. 2018;22(1):119.
https://doi.org/10.1186/s13054-018-1966-4 .

 

Les signes cliniques peuvent varier en fonction du type choc [2] Citation 2. Cecconi M, De Backer D, Antonelli M, et al. Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring. Task force of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med. 2014;40(12):1795-1815.
https://doi.org/10.1007/s00134-014-3525-z :
 

Type	Signes cliniques spécifiques	Facteurs de risque
Distributif Vasodilatation sévère et augmentation de la perméabilité capillaire entraînant une mauvaise distribution du flux sanguin	Anaphylaxie probable lorsque l'un des 2 critères suivants apparait en quelques minutes ou quelques heures [3] Citation 3. Cardona V, Ansotegui IJ, Ebisawa M, et al. World allergy organization anaphylaxis guidance 2020. World Allergy Organ J. 2020;13(10):100472. Published 2020 Oct 30. https://doi.org/10.1016/j.waojou.2020.100472 : Atteinte de la peau et/ou des muqueuses (p. ex. urticaire généralisée, démangeaisons, bouffées vasomotrices, gonflement des lèvres/langue/luette) ET ≥ 1 des éléments suivants: symptômes respiratoires (respiration sifflante, dyspnée) ; TA basse ou symptômes de dysfonctionnement des organes cibles (hypotonie, incontinence) ; symptômes digestifs sévères (douleurs abdominales, vomissements répétés). Hypotension, bronchospasme ou atteinte laryngée (stridor, modification de la voix, odynophagie) après exposition à un allergène connu ou probable pour ce patient.	Exposition récente à un allergène (p. ex. aliment, piqûre, médicament) ou antécédents d'anaphylaxie
	Choc septique : signes d'infection, fièvre ou hypothermie, altération de la conscience, dyspnée, hypotension persistante malgré le remplissage vasculaire [4] Citation 4. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801-810. https://doi.org/10.1001/jama.2016.0288	Infection, chirurgie récente, immunodépression
Cardiogénique Défaillance de la pompe cardiaque	Ischémie : douleurs thoraciques, dyspnée Arythmie Souffle d'une cardiopathie valvulaire	Antécédents de maladie cardiaque, âge avancé
	Insuffisance cardiaque aiguë : voir Insuffisance cardiaque de l'adulte, Chapitre 12.	Antécédents de maladie cardiaque, maladie virale, immunodépression
Hypovolémique Perte directe de sang/liquide ou séquestration de liquide dans l'espace extravasculaire entraînant une diminution du volume intravasculaire	Hémorragique : hémorragie externe, signes et symptômes d'hémorragie interne, hypotension (a) Citation a. Chez l'enfant et le jeune adulte en état de choc hypovolémique, la TA peut être initialement maintenue mais décline ensuite rapidement si la perte liquidienne n'est pas compensée.	Traumatisme, chirurgie récente, hémorragie obstétricale
	Non hémorragique : bouche sèche, absence de larmes, enfoncement des yeux/fontanelle, baisse de pression veineuse jugulaire (PVJ), altération de la conscience	Diarrhée et/ou vomissements profus, obstruction intestinale
Obstructif Obstruction du flux sanguin vers ou depuis le cœur ou les gros vaisseaux	Embolie pulmonaire (EP) : douleur thoracique, tachycardie, tachypnée, hypoxie Thrombose veineuse profonde (TVP) : jambe douloureuse, gonflée, chaude	Chirurgie ou immobilisation récente, cancer, antécédents d'EP ou de TVP
	Pneumothorax sous tension : diminution des bruits respiratoires, augmentation de la PVJ, pouls radial faible, déviation de la trachée	Traumatisme, acte médical invasif
	Tamponnade cardiaque : pouls paradoxal (b) Citation b. Le pouls paradoxal est mesuré en prenant la TA pendant l'expiration et l'inspiration. Il est défini comme une diminution de > 10 mmHg de la PAS pendant l'inspiration par rapport à l'expiration. , élévation de la PVJ, différentielle pincée, bruits cardiaques étouffés	Traumatisme, immunodépression

Traitement

• Prendre en charge immédiatement le patient, même si le type de choc n'est pas déterminé. Appeler à l'aide. Transférer le patient en unité de soins intensifs si possible.
• Évaluer et gérer A (voies aériennes), B (respiration) et C (circulation), voir Réanimation de base (ci-dessous). Si suspicion d'anaphylaxie, passer directement à la prise en charge spécifique.
• Procéder à une anamnèse rapide pour tenter de déterminer la cause sous-jacente.
• Surveiller :
  • diurèse horaire (poser une sonde urinaire)
  • FC, FR, TA, température, TRC, SpO₂ et conscience
• Réaliser les tests suivants :
  • taux d'hémoglobine et glycémie
  • test de diagnostic rapide du paludisme en zone endémique : voir Paludisme, Chapitre 6
  • hémoculture (si disponible) et groupe sanguin
• Chez l'enfant, administrer de la ceftriaxone IV e Citation e. Pour l'administration IV de ceftriaxone, dissoudre uniquement avec de l'eau pour préparation injectable. : une dose de 80 mg/kg. Réévaluer la nécessité de poursuivre le traitement antibiotique en fonction de la cause sous-jacente.
• Traiter la douleur : voir Douleur, Chapitre 1.

 

L'objectif principal est de rétablir une perfusion tissulaire adéquate, démontrée par :

• Un retour à la normale des signes vitaux, du TRC, de la SpO₂, de la conscience, etc.
• Le maintien d'une pression artérielle moyenne (PAM) f Citation f. PAM = PA diastolique (PAD) + 1/3 (PAS-PAD). Un patient avec une TA de 90/60 a une PAM = 60 + 1/3 (90-60) = 70. > 65 mmHg chez l'adulte (ou plus si le patient souffre d'hypertension préexistante).
• Le maintien de la diurèse > 0,5 à 1 ml/kg/heure.

 

Après la prise en charge initiale :

• Procéder à une anamnèse plus détaillée.
• Réaliser un examen physique complet.
• En cas de déshydratation : voir Déshydratation, Chapitre 1.
• En cas de traumatisme contondant thoracique ou abdominal, réaliser un POCUS g Citation g. L’échographie clinique doit être utilisée et interprétée exclusivement par des cliniciens formés. : examen (e)FAST à la recherche d'un pneumothorax ou de liquide libre dans les espaces pleural, péricardique et/ou péritonéal. Référer au chirurgien si nécessaire.

 

Poursuite des soins :

• Réévaluer l'état clinique et la réponse au traitement toutes les 10 minutes jusqu'à ce que le patient soit stable.
• Réaliser un deuxième examen physique complet.
• Débuter le plus tôt possible une prise en charge nutritionnelle adaptée aux besoins du patient et réévaluer régulièrement. Les patients ont des besoins élevés en protéines et en énergie. Privilégier la voie entérale.

Réanimation de base (Basic Life Support)

1) Gestion des voies aériennes et de la respiration

• Allonger le patient sur le dos. Toutefois :
  • si suspicion de traumatisme du rachis, ne pas déplacer le patient ; 
  • en cas d'anaphylaxie, le patient peut préférer la position assise.
• En cas d'altération de la conscience :
  • tenir prêts un masque et un ballon s'il est nécessaire de ventiler ;
  • lever l'obstruction des voies aériennes (p. ex. sécrétions, corps étranger) ;
  • dégager les voies aériennes : se tenir debout à la tête du lit, placer une main sur le front du patient et incliner doucement sa tête en arrière. Simultanément, placer le bout des doigts de l'autre main sous son menton et le soulever. Si suspicion de traumatisme du rachis, ne pas mobiliser le cou mais placer les talons des deux mains sur les régions pariétales et utiliser l'index et le majeur des deux mains pour pousser l'angle de la mandibule vers l'avant (poussée de la mâchoire).
  • si nécessaire, poser une canule oropharyngée.
• Ausculter les poumons pour évaluer la ventilation.
• Administrer 10 à 15 litres/minute d'oxygène au masque pour maintenir la SpO₂ > 94%.
• Si la SpO₂ reste ≤ 94% sous oxygène, voir Si les ressources le permettent.

 

2) Maintien de la circulation

• Contrôler le saignement :
  • appliquer une pression manuelle directe et/ou un pansement compressif/hémostatique sur la plaie ;
  • en cas d'hémorragie massive d'un membre  (p. ex. une jambe) non contrôlée par une pression directe et mettant en jeu le pronostic vital : poser un garrot tourniquet h Citation h. Le patient doit être opéré dans l'heure qui suit la pose du garrot tourniquet. Après 1 heure, il existe un risque de lésion ischémique du membre. Si la chirurgie n'est pas possible et que le garrot est nécessaire pour sauver la vie du patient, le laisser en place. Tout garrot qui a été posé pendant plus de 6 heures doit être laissé en place jusqu'à l'arrivée dans une structure capable de fournir les soins chirurgicaux définitifs. [5] Citation 5. Richey SL. Tourniquets for the control of traumatic hemorrhage: a review of the literature. World J Emerg Surg. 2007;2:28. Published 2007 Oct 24.
    https://doi.org/10.1186/1749-7922-2-28 .
• Insérer 2 voies veineuses périphériques (cathéters 20-22G chez l'enfant et 14-18G chez l'adulte) ou une aiguille intra-osseuse (IO).
• Administrer du Ringer lactate (RL) i Citation i. Administrer des cristalloïdes. Les colloïdes (p. ex. gélatine fluide modifiée, albumine) ne sont pas recommandés. , du glucose 5%-Ringer lactate (G5%-RL) j Citation j. Retirer 50 ml de RL d'un flacon ou d'une poche de 500 ml de RL, puis ajouter 50 ml de glucose 50% aux 450 ml de RL restants pour obtenir 500 ml de solution de glucose 5%-RL. et/ou du sang, selon la prise en charge spécifique ci-dessous. Réévaluer avant d'administrer plus de liquides. Surveiller une surcharge hydrique k Citation k. En cas de surcharge hydrique : faire asseoir le patient, réduire le débit de perfusion au minimum et administrer une dose de furosémide IV (0,5 mg/kg chez l'enfant ; 40 mg chez l'adulte). Surveiller étroitement le patient pendant 30 minutes et rechercher une pathologie cardiorespiratoire ou rénale sous-jacente. Une fois le patient stabilisé, réévaluer la nécessité de poursuivre la perfusion. Si une perfusion est toujours nécessaire, reprendre en réduisant de moitié le débit et surveiller étroitement le patient. , en particulier chez les patients à risque, p. ex. enfants atteints de malnutrition sévère ; patients atteints de paludisme sévère, maladie cardiaque, anémie sévère ; patients âgés.
• Maintenir une température corporelle normale.
• S'il n'est pas possible de maintenir la TA, voir Si les ressources le permettent.

Anaphylaxie

• Supprimer l'exposition à l'agent causal.
• Administrer épinéphrine (adrénaline) IM dans la partie antérolatérale de la cuisse. Utiliser la solution non diluée et une seringue de 1 ml graduée en 100^e de ml [6] Citation 6. Emergency treatment of anaphylaxis. Guidelines for healthcare providers. Rescuscitation Council UK. Updated 2021 [consulté le 31 mai 2023].
  https://www.resus.org.uk/sites/default/files/2021-05/Emergency%20Treatment%20of%20Anaphylaxis%20May%202021_0.pdf :
  • Enfant de moins de 6 mois : 0,1 à 0,15 ml
  • Enfant de 6 mois à 5 ans : 0,15 ml
  • Enfant de 6 à 12 ans : 0,3 ml
  • Enfant de plus de 12 ans l Citation l. Si l'enfant est petit ou prépubère, administrer 0,3 ml d'épinéphrine. et adulte : 0,5 ml 

Si pas ou peu d'amélioration clinique, répéter après 5 minutes (jusqu'à 3 injections IM au total).

• Surveiller FC, TA, TRC et réponse clinique.
• En cas de stridor, administrer épinéphrine en nébulisation : 0,5 mg/kg/dose (max. 5 mg) dans 5 ml de chlorure de sodium 0,9% en 10 à 15 minutes.
• Si la SpO₂ est < 94%, ventiler au masque et ballon.
• Administrer un bolus de RL :
  • Enfant : 10 ml/kg le plus rapidement possible
  • Adulte : 500 ml le plus rapidement possible

Répéter le bolus une fois si les signes d'hypoperfusion persistent après 15 minutes.

• Si le choc persiste après 3 injections IM d'épinéphrine, en particulier s'il n'est pas possible de maintenir la TA, voir Si les ressources le permettent.
• Après un traitement initial avec épinéphrine et solutions IV, certains patients (p. ex. patients nécessitant un traitement continu après 2 doses d'épinéphrine IM ou patients souffrant d'asthme ou de choc persistant) peuvent bénéficier d'une corticothérapie brève. Lorsque le patient est stable, prednisolone PO : 1 à 2 mg/kg (max. 50 mg) une fois par jour le matin pendant 3 à 5 jours. Utiliser un corticoïde IV uniquement si le patient ne peut pas prendre de traitement par voie orale.

Choc septique

Rechercher la source de l'infection. Si possible, prélever des échantillons pour culture avant de commencer le traitement antibiotique.

• Remplissage vasculaire :
  • Enfant et adolescent de moins de 15 ans : solution de G5%-RL en apport hydrique de base (voir Annexe 1)
  • Adolescent de 15 ans et plus et adulte : un bolus de 250 à 500 ml de RL le plus rapidement possible
• Traitement antibiotique :
  • Commencer les antibiotiques en fonction de la source suspectée de l'infection et dans l'heure qui suit la prise en charge [7] Citation 7. Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med. 2021;47(11):1181-1247. 
    https://doi.org/10.1007/s00134-021-06506-y (voir les tableaux ci-dessous).
  • Si la source n'est pas connue, administrer un antibiotique à large spectre pour couvrir les bactéries gram-positives, gram-négatives et anaérobies. Si possible, tenir compte de l'épidémiologie locale (taux et types de résistance). Distinguer sepsis communautaire et sepsis nosocomial car les agents pathogènes et les taux de résistance peuvent être différents. Simplifier le traitement antibiotique (spectre plus étroit) dans la mesure du possible.
  • Réévaluer le traitement quotidiennement :
    • Si les résultats des cultures sont disponibles : adapter le traitement en conséquence.
    • Si amélioration après 24 à 48 heures : prendre le relais par voie orale, toutefois certains foyers (p. ex. méningite) nécessitent un traitement IV prolongé.
    • Si pas d'amélioration après 48 à 96 heures : penser à un agent pathogène résistant m Citation m. Par exemple : Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM), espèces de pseudomonas et bactéries gram-négatives à activité bêta-lactamase à spectre étendu (BLSE). , en particulier chez les patients immunodéprimés ou qui ont été récemment (au cours du dernier mois) hospitalisés ou sous antibiotiques et adapter le traitement en conséquence.

• Autres mesures de contrôle de l'infection :
  • En cas de suspicion d'infection sur cathéter, insérer un nouveau cathéter sur un autre site et retirer le cathéter suspect.
  • Drainer les abcès des tissus mous (voir Abcès cutané, Chapitre 10) ; irriguer et débrider les plaies traumatiques. Référer au chirurgien si nécessaire pour débridement, drainage, levée des obstructions, etc.
• Traitement de la fièvre : voir Fièvre, Chapitre 1.

 

Origine	Antibiotiques	Alternatives (c) Citation c. Uniquement si l'antibiotique de première ligne n'est pas disponible ou chez les patients allergiques.
Cutanée staphylocoque, streptocoque (d) Citation d. Pour les infections nécrosantes, voir Infection nécrosante de la peau et des tissus mous, Chapitre 10.	cloxacilline (+ vancomycine si facteurs de risque de SARM (e) Citation e. Facteurs de risque de SARM : antécédent d'infection à SARM, hospitalisation ou utilisation d'antibiotiques récente, infection cutanée récurrente, plaies chroniques, présence d'un dispositif invasif, milieux où le taux de SARM est élevé. )	céfazoline (f) Citation f. Ne pas administrer en cas d'allergie sévère aux bêta-lactamines. (ou vancomycine si facteurs de risque de SARM (e) Citation e. Facteurs de risque de SARM : antécédent d'infection à SARM, hospitalisation ou utilisation d'antibiotiques récente, infection cutanée récurrente, plaies chroniques, présence d'un dispositif invasif, milieux où le taux de SARM est élevé. )
Pulmonaire pneumocoque, H. influenzae	ceftriaxone + azithromycine (+ gentamicine si facteurs de risque de bactéries MDR gram négatives (g) Citation g. Facteurs de risque des bactéries gram négatives multirésistantes (MDR) : hospitalisation en soins intensifs ou utilisation d'antibiotiques récente. )	clindamycine + ciprofloxacine + doxycyline
Intestinale ou biliaire entérobactérie, bactérie anaérobie, entérocoque	ceftriaxone + métronidazole (+ gentamicine si facteurs de risque de bactéries MDR gram négatives (g) Citation g. Facteurs de risque des bactéries gram négatives multirésistantes (MDR) : hospitalisation en soins intensifs ou utilisation d'antibiotiques récente. ) (+ ampicilline si origine biliaire)	clindamycine + ciprofloxacine
Gynécologique streptocoque, gonocoque, bactérie anaérobie, E. coli	ceftriaxone + métronidazole + azithromycine	clindamycine + gentamicine + azithromycine
Urinaire entérobactérie, entérocoque	ceftriaxone (+ amikacine si facteurs de risque de pseudomonas (h) Citation h. Facteurs de risque de pseudomonas : immunodépression, hospitalisation ou prise d'antibiotiques récente, brûlures ou présence de dispositif invasif. )	méropénème (+ amikacine si facteurs de risque de pseudomonas (h) Citation h. Facteurs de risque de pseudomonas : immunodépression, hospitalisation ou prise d'antibiotiques récente, brûlures ou présence de dispositif invasif. )
Système nerveux central	Voir Méningite bactérienne, Chapitre 7.
Autre ou indéterminée	ampicilline + gentamicine chez l'enfant	ceftriaxone ou cloxacilline + amikacine chez l'enfant
	ceftriaxone (+ amikacine si facteurs de risque de pseudomonas (h) Citation h. Facteurs de risque de pseudomonas : immunodépression, hospitalisation ou prise d'antibiotiques récente, brûlures ou présence de dispositif invasif. ) chez l'adulte	clindamycine + ciprofloxacine chez l'adulte

Antibiotiques	Enfant de plus d'un mois	Adulte
amikacine IM ou IV lente en 3 minutes	15 mg/kg (max. 1,5 g) une fois par jour	15 mg/kg une fois par jour
ampicilline perfusion IV en 30 minutes	50 mg/kg (max. 2 g) toutes les 8 heures	2 g toutes les 6 à 8 heures (2 g toutes les 4 heures si méningite)
azithromycine PO (par SNG)	10 à 20 mg/kg (max. 500 mg) une fois par jour	500 mg à 1 g une fois par jour
céfazoline IV lente en 3 minutes ou perfusion IV en 30 minutes	25 mg/kg (max. 3 g) toutes les 12 heures	2 g toutes les 8 heures
ceftriaxone IV lente en 3 minutes ou perfusion IV en 30 minutes	80 mg/kg (max. 4 g) une fois par jour (100 mg/kg, max. 4 g, une fois par jour si méningite)	2 g une fois par jour (2 g toutes les 12 heures si méningite)
ciprofloxacine PO (par SNG)	15 à 20 mg/kg (max. 750 mg) toutes les 12 heures	500 à 750 mg toutes les 12 heures
ciprofloxacine perfusion IV en 60 minutes	10 mg/kg (max. 400 mg) toutes les 8 heures	400 mg toutes les 8 à 12 heures
clindamycine perfusion IV en 30 minutes	10 mg/kg (max. 600 mg) toutes les 8 heures	600 à 900 mg toutes les 8 heures
cloxacilline perfusion IV en 60 minutes	25 à 50 mg/kg (max. 2 g) toutes les 6 heures	2 g toutes les 6 heures
doxycycline PO (par SNG)	4,4 mg/kg (max. 200 mg) à J1 puis 2,2 mg/kg (max. 100 mg) toutes les 12 heures	200 mg à J1 puis 100 mg toutes les 12 heures
gentamicine IM ou IV lente en 3 minutes	7,5 mg/kg une fois par jour	5 mg/kg une fois par jour
méropénème perfusion IV en 15 ou 30 minutes	20 mg/kg (max. 2 g) toutes les 8 heures	2 g toutes les 8 heures
métronidazole PO (par SNG)	10 mg/kg (max. 500 mg) toutes les 8 heures	500 mg toutes les 8 heures
métronidazole perfusion IV en 30 minutes	10 mg/kg (max. 500 mg) toutes les 8 heures	500 mg toutes les 8 heures
vancomycine perfusion IV en 60 à 240 minutes	15 mg/kg (max. 500 mg) toutes les 6 heures	15 à 20 mg/kg (max. 2 g) toutes les 12 heures

 

Choc cardiogénique

• Administrer du RL avec une extrême prudence et surveiller étroitement l'apparition de signes de surcharge hydrique :
  • Adulte : 100 à 250 ml en 30 minutes
  • L'administration ultérieure de perfusions doit être basée sur une évaluation approfondie du patient, y compris diurèse, conscience et SpO_².
• Les vasopresseurs sont souvent nécessaires pour maintenir la TA, voir Si les ressources le permettent.
• En cas d'insuffisance cardiaque aiguë, voir Insuffisance cardiaque de l'adulte, Chapitre 12.
• Les arythmies doivent être prises en charge selon les Techniques de Réanimation Avancées, si nécessaires et disponibles.

Choc hypovolémique non hémorragique

• Administrer du RL :
  • Enfant de moins de 1 an : 30 ml/kg en 1 heure puis 70 ml/kg en 5 heures
  • Enfant/adolescent de 1 à 14 ans : 30 ml/kg en 30 minutes puis 70 ml/kg en 2h30 
  • Adolescent de 15 ans et plus et adulte : 250 à 500 ml le plus rapidement possible (à renouveler 1 fois si nécessaire) puis adapter à l'état du patient, en apportant jusqu'à 70 ml/kg en 2h30

Choc hémorragique hypovolémique

Afin de prévenir la « triade traumatique létale » hypothermie, acidose et coagulopathie :

• Déterminer le groupe sanguin et transfuser si nécessaire, le plus rapidement possible :
  • Enfant de moins de 20 kg : 20 ml/kg de sang total
  • Enfant de 20 kg et plus et adulte : une unité adulte de sang total

Répéter si nécessaire.

• Si le sang n'est pas immédiatement disponible, administrer un bolus de RL avec prudence, en attendant le sang (c.-à-d. minimiser l'utilisation de RL) :
  • Enfant : 20 ml/kg le plus rapidement possible
  • Adulte : 250 à 500 ml le plus rapidement possible

Lorsque du sang est disponible, arrêter le RL et administrer uniquement du sang.

• Réchauffer le patient (couvertures, pièce chaude, réchauffement des solutions de perfusion).
• En cas de traumatisme, si le patient se présente dans les 3 heures, administrer acide tranexamique IV lente (en 10 minutes) :
  • Enfant : 15 mg/kg (max. 1 g)
  • Adulte : 1 g

Puis débuter immédiatement une perfusion avec une deuxième dose administrée en 8 heures.

• En cas d'hémorragie post-partum, se référer au guide Soins obstétricaux et néonatals essentiels, MSF.
• Référer en chirurgie si nécessaire.

Choc obstructif

La gestion du choc telle que décrite jusqu'ici n'apporte qu'une stabilisation temporaire. Traiter la cause ou référer pour traitement étiologique :

• Embolie pulmonaire : anticoagulants +/- thrombolyse.
• Pneumothorax sous tension : décompression à l'aiguille/thoracostomie au doigt puis insertion d'un drain thoracique.
• Tamponnade cardiaque : ponction péricardique.