الحروق

Select language:
المحتويات

    آخر تحديث: أغسطس 2022

     

    تعد الحروق آفات جلدية ناجمة عن التعرض للحرارة أو الكهرباء أو المواد الكيميائية أو الإشعاع، والتي تسبب ألمًا شديدًا وقد تكون مهددة للحياة و/أو تعوق الأداء الوظيفي.

    تصنيف الحروق

    الحروق الشديدة: واحد أو أكثر من المعايير التالية:

    • إصابة أكبر من 10% من مساحة سطح الجسم لدى الأطفال و15% لدى البالغين.
    •  إصابة استنشاقية (الدخان، الهواء الساخن، الجسيمات، الغازات السامة، الخ.).
    •  رضح كبير مصاحب (الكسر، إصابة الرأس، الخ).
    •  الموضع: الوجه واليدين والرقبة والأعضاء التناسلية/العجان والمفاصل (خطورة حدوث العجز الوظيفي).
    •  الحروق الكهربائية والكيميائية أو الحروق الناجمة عن الانفجارات.
    •  العمر < 3 سنوات أو > 60 سنة أو الأمراض المصاحبة الشديدة (مثل الصرع، سوء التغذية).

    الحروق البسيطة: إصابة مساحة أقل من 10% من مساحة سطح الجسم لدى الأطفال و15% لدى البالغين، عند عدم وجود عوامل الخطورة الأخرى.

    تقييم الحروق

    مدى الحروق

    جدول لوند براودر - النسبة المئوية لمساحة سطح الجسم حسب العمر
     

    الموضع

    < 1 سنة

    1- 4 سنوات

    5- 9 سنوات

    10- 15 سنة

    البالغون

    الرأس

    19

    17

    13

    10

    7

    الرقبة

    2

    2

    2

    2

    2

    الجذع الأمامي

    13

    13

    13

    13

    13

    الجذع الخلفي

    13

    13

    13

    13

    13

    الإلية اليمنى

    2.5

    2.5

    2.5

    2.5

    2.5

    الإلية اليسرى

    2.5

    2.5

    2.5

    2.5

    2.5

    العجان/الأعضاء التناسلية

    1

    1

    1

    1

    1

    العضد الأيمن

    4

    4

    4

    4

    4

    العضد الأيسر

    4

    4

    4

    4

    4

    الساعد الأيمن

    3

    3

    3

    3

    3

    الساعد الأيسر

    3

    3

    3

    3

    3

    اليد اليمنى

    2.5

    2.5

    2.5

    2.5

    2.5

    اليد اليسرى

    2.5

    2.5

    2.5

    2.5

    2.5

    الفخذ الأيمن

    5.5

    6.5

    8.5

    8.5

    9.5

    الفخذ الأيسر

    5.5

    6.5

    8.5

    8.5

    9.5

    الساق اليمنى

    5

    5

    5.5

    6

    7

    الساق اليسرى

    5

    5

    5.5

    6

    7

    القدم اليمنى

    3.5

    3.5

    3.5

    3.5

    3.5

    القدم اليسرى

    3.5

    3.5

    3.5

    3.5

    3.5

    يساعد هذا الجدول في حساب النسبة المئوية لمساحة سطح الجسم المصابة بشكل دقيق وفقًا لعمر المريض: مثال حرق في الوجه والجذع الأمامي والسطح الداخلي للساعد والحرق المحيطي للعضد الأيسر لدى طفل بعمر سنتين: 8.5 + 13 + 1.5 + 4 = 27% من مساحة سطح الجسم.

    عمق الحروق

    باستثناء حروق الدرجة الأولى (حمامى مؤلمة بالجلد وعدم وجود نفطات) والحروق العميقة جدًا (حروق الدرجة الثالثة، التفحم)، لا يمكن تحديد عمق الحروق عند الفحص الأولي. يكون التفريق ممكنًا بعد 8-10 أيام.

     

    حرق سطحي في اليوم 8-10

    حرق عميق في اليوم 8-10

    الإحساس

    طبيعي أو مؤلم

    منعدم أو محدود

    اللون

    وردي، يتحول للأبيض عند الضغط

    أبيض، أحمر، بني أو أسود
    لا يتحول للأبيض مع الضغط

    الملمس والقوام

    ناعم وليِّن

    صلب أو قاسي وشبيه بالرِق أو الورق المقوى

    المظهر

    نضحة فبرينية محدودة
    نسيج التحبب واضح
    ينزف عند البضع (الشق)

    مغطى بالنضحات الفبرينية
    نزف بسيط أو عدم النزف عند البضع (الشق)

    الالتئام

    يلتئم بشكل تلقائي خلال 5-15 يوم

    •  الحرق العميق جدًا: يتطلب دائمًا الجراحة (لا يحدث الالتئام بشكل تلقائي)
    •  الحرق المتوسط: قد يلتئم بشكل تلقائي خلال 3-5 أسابيع؛ توجد خطورة مرتفعة لحدوث العدوى والعقابيل (عواقب المرض) الدائمة

    تقييم وجود الإصابة الاستنشاقية

    ضيق النفس مع انسحاب جدار الصدر إلى الداخل، تشنج قصبي، سخام في المنخرين أو الفم، سعال منتج للبلغم، بلغم فحمي (أسود)، بحة (صوت أجش)، الخ.

    علاج الحروق الشديدة

    1. الرعاية الفورية

    عند الإدخال

    • التأكد أن المسلك الهوائي غير مسدود (سالك)؛ تطبيق الأكسجين عالي التدفق، حتى عندما يكون تشبع الأكسجين طبيعيًا.
    •  تركيب خط وريدي، عبر الجلد غير المحترق إن أمكن (استخدام الطريق داخل العظم في حال عدم إمكانية الدخول الوريدي).
    • محلول رينغر لاكتات: 20 مل/كغ خلال الساعة الأولى، حتى في حال استقرار حالة المريض.
    • مورفين تحت الجلد: 0.2 ملغ/كغ (مسكنات الألم من المستويين 1 و2 غير فعالة).
    •  في حالة الحروق الكيميائية: الغسل بكميات وفيرة من الماء لمدة 15-30 دقيقة، مع تجنب تلويث الجلد السليم؛ يجب عدم محاولة استعدال (تحييد) العامل الكيميائي.

    بمجرد استقرار حالة المريض

    •  نزع الملابس في حال عدم التصاقها بالحروق.
    •  أخذ التاريخ المرضي للإصابة بالحرق: كيفية الحدوث، العامل المسبب، الوقت، الخ.
    •  تقييم الحرق: المدى والعمق والتفحم؛ الحروق العينية، الحروق المعرضة لخطورة حدوث عجز وظيفي ثانوي؛ الحروق المحيطية بالأطراف، الصدر أو الرقبة. ارتداء قناع وجه وقفازات معقمة خلال الفحص.
    •  تقييم الإصابات المصاحبة (الكسور، الخ.).
    •  حماية المريض وإبقائه دافئًا: ملاءة نظيفة/معقمة، بطانية النجاة.
    •  إدخال قثطار بولي في حال كانت مساحة الحروق > 15% من مساحة سطح الجسم، وفي حالة الحروق الكهربائية أو حروق العجان/الأعضاء التناسلية.
    •  تركيب أنبوب أنفي معدي في حال كانت مساحة الحروق > 20% من مساحة سطح الجسم (في غرفة العمليات أثناء إجراء التضميد).
    •  حساب متطلبات السوائل والكهارل لمدة 24 ساعة الأولى، وبدء تطبيقها.
    •  المراقبة المكثفة: مستوى الوعي، نبض القلب، ضغط الدم، تشبع الأكسجين، معدل التنفس كل ساعة؛ درجة الحرارة ومعدل إخراج البول كل 4 ساعات.
    • الفحوص الإضافية: الهيموغلوبين، الزمرة الدموية (فصيلة الدم)، غميسة (شريط الغمس) بولية.
    •  إعداد المريض لإجراء التضميد الأول في غرفة العمليات.

    ملاحظات:

    •  لا تنزف الحروق في المرحلة الأولية: التحقق من حدوث نزف في حال كان مستوى الهيموغلوبين طبيعيًا أو منخفضًا.
    • لا تغير الحروق بمفردها من مستوى الوعي. في حال حدوث تغير الوعي، يجب الأخذ بعين الاعتبار وجود إصابة في الرأس، تسمم أو الحالة التالية للنشبة لدى مرضى الصرع.
    •  تختلف التظاهرات السريرية للحروق الكهربائية بشكل كبير وفقًا لنوع التيار الكهربي. يجب البحث عن المضاعفات (اضطراب النظم، انحلال الربيدات، الاضطرابات العصبية).

    2. التدابير العامة خلال 48 ساعة الأولى

    تدابير الإنعاش

    تعبئة الأوعية الدموية لتصحيح نقص حجم الدم:

    متطلبات السوائل والكهارل خلال 48 ساعة الأولى حسب العمر

     

    الأطفال < 12 سنة

    الأطفال ≥ 12 سنة والبالغون

    8-0 ساعات

    2 مل/كغ × % مساحة سطح الجسم المصابة من محلول رينغر لاكتات
    + محلول المداومة (أ) Citation أ. محلول المداومة: بالتبادل بين محلول رينغر لاكتات ومحلول غلوكوز 5%: 4 مل/كغ/ساعة لأول 10 كيلو غرامات من وزن الجسم + 2 مل/كغ/ساعة لكل 10 كيلوغرامات تالية + 1 مل/كغ/ساعة لكل كيلوغرام إضافي (فوق 20 كغ، حتى 30 كغ) لكل ساعة × 8 ساعات

    2 مل/كغ × % مساحة سطح الجسم المصابة من محلول رينغر لاكتات

    24-8 ساعة

    2 مل/كغ × % مساحة سطح الجسم المصابة من محلول رينغر لاكتات
    + محلول المداومة (أ) Citation أ. محلول المداومة: بالتبادل بين محلول رينغر لاكتات ومحلول غلوكوز 5%: 4 مل/كغ/ساعة لأول 10 كيلو غرامات من وزن الجسم + 2 مل/كغ/ساعة لكل 10 كيلوغرامات تالية + 1 مل/كغ/ساعة لكل كيلوغرام إضافي (فوق 20 كغ، حتى 30 كغ) لكل ساعة × 16 ساعة

    2 مل/كغ × % مساحة سطح الجسم المصابة من محلول رينغر لاكتات

    48-24 ساعة

    المتطلبات اليومية من محلول المداومة الوريدي (أ) Citation أ. محلول المداومة: بالتبادل بين محلول رينغر لاكتات ومحلول غلوكوز 5%: 4 مل/كغ/ساعة لأول 10 كيلو غرامات من وزن الجسم + 2 مل/كغ/ساعة لكل 10 كيلوغرامات تالية + 1 مل/كغ/ساعة لكل كيلوغرام إضافي (فوق 20 كغ، حتى 30 كغ) مطروحًا منها حجم السوائل الفموية مثل الحليب والمرق والتزقيم (التغذية القسرية) (لا يتم إدراج مياه الشرب في الحساب).

    40 مل/كغ من محلول رينغر لاكتات مطروحًا منها حجم السوائل الفموية (لا يتم إدراج مياه الشرب في الحساب).

    ملاحظة: يتم زيادة حجم الإعاضة بنسبة 50% (3 مل/كغ × % مساحة سطح الجسم المصابة لمدة 8 ساعات الأولى) في حالة الإصابة الاستنشاقية أو الحروق الكهربائية. بالنسبة للحروق التي مساحتها > 50% من مساحة سطح الجسم، يتم قصر الحساب على نسبة 50% من مساحة سطح الجسم.

    تعد هذه المعادلة إرشادية فقط ويجب تعديلها وفقًا للضغط الشرياني الانقباضي ومعدل إخراج البول. يجب تجنب التحميل المفرط للسوائل. يتم تقليل حجم سوائل الإعاضة في حال تجاوز معدل إخراج البول للحد الأقصى.

    أهداف تعبئة الأوعية الدموية

     

    الحروق غير الكهربائية

    الحروق الكهربائية

    الأطفال بعمر < سنة واحدة

    الأطفال بعمر 1-12 سنة

    الأطفال بعمر > 12 سنة/البالغون

    جميع الأعمار

    الضغط الشرياني (مم زئبق)

    الضغط الشرياني الانقباضي ≥ 60

    الضغط الشرياني الانقباضي 70-90 + (2 × العمر)

    الضغط الشرياني الانقباضي ≥ 100

    الضغط الشرياني الانقباضي الملائم للعمر

    معدل إخراج البول

    2-1 مل/كغ/ساعة

    1.5-1 مل/كغ/ساعة

    1-0.5 مل/كغ/ساعة

    2-1 مل/كغ/ساعة

    بالنسبة للمرضى الذين يعانون من قلة البول برغم إعاضة السوائل الملائمة:
    دوبامين الوريدي: 5-15 ميكروغرام/كغ/دقيقة بواسطة مضخة وريدية.
    أو
    إبينيفرين الوريدي: 0.1-0.5 ميكروغرام/كغ/دقيقة بواسطة مضخة وريدية.
    يتم إيقاف التسريب بعد 48 ساعة، في حال إمكانية توفير متطلبات إعاضة السوائل عبر الطريق الفموي أو التزقيم (التغذية القسرية).

    الرعاية التنفسية

    •  في جميع الحالات: الاستنشاق المستمر للأكسجين المرطب، والعلاج الطبيعي للصدر.
    •  التدخل الجراحي الطارئ في حال الضرورة: بضع الرغامى، بضع خشارة الصدر.
    •  يجب عدم تطبيق الكورتيكوستيرويدات (لا تؤثر على الوذمة؛ قابلية العدوى). لا يوجد علاج محدد للآفات القصبية الرئوية المباشرة.

    تسكين الألم

    انظر التدبير العلاجي للألم

    التغذية

    يجب بدء التغذية بشكل مبكر، بدءًا من الساعة 8:

    •  الاحتياجات اليومية للبالغين
      •  السعرات الحرارية: 25 كيلو كالوري/كغ + 40 كيلو كالوري / % مساحة سطح الجسم المصابة
      •  البروتينات: 1.5-2 غ/كغ
    •  تعد الأغذية الغنية بالطاقة (وجبة غذائية للطوارئ NRG-5، معجون بلامبي نات®، اللبن العلاجي F-100) ضرورية في حال كانت مساحة الحروق > 20% من مساحة سطح الجسم (الأطعمة الطبيعية غير كافية).
    •  يتم تطبيق الاحتياجات الغذائية حسب التوزيع التالي: الكربوهيدرات 50%، الدهون 30%، البروتينات 20%.
    •  يتم التزويد بمقدار 5-10 أضعاف الحد الموصي به في اليوم من الفيتامينات والعناصر زهيدة المقدار.
    •  تعد التغذية المعوية مفضلة: الطريق الفموي أو الأنبوب الأنفي المعدي (ضرورية في حال كانت مساحة الحروق > 20% من مساحة سطح الجسم).
    •  يتم البدء بكميات صغيرة في اليوم 1، ثم يتم زيادتها بشكل تدريجي حتى الوصول إلى احتياجات الطاقة الموصي بها خلال 3 أيام.
    •  يجب تقييم الحالة التغذوية بشكل منتظم (قياس الوزن مرتين في الأسبوع).
    • التقليل من فقدان الطاقة: ضماد إطباقي (مسد)، بيئة دافئة (28-33 °مئوية)، التطعيم الجلدي مُبكرًا؛ التدبير العلاجي للألم والأرق والاكتئاب.

    المرضى المعرضون لخطورة حدوث انحلال الربيدات

    في حالة الحروق العميقة وواسعة النطاق، والحروق الكهربائية، والإصابات الهرسية:

    • مراقبة البيلة الميوغلوبينية: البول الداكن وشريط الغمس (غميسة) بولية.
    •  في حال وجود بيلة ميوغلوبينية: إدرار البول القلوي المُحْدَث لمدة 48 ساعة (20 مل بيكربونات الصوديوم 8.4% لكل لتر من محلول رينغر لاكتات) للحصول على معدل إخراج للبول 1-2 مل/كغ/ساعة. يجب عدم تطبيق دوبامين أو فيوروسيميد.

    مكافحة العدوى

    تعد تدابير مكافحة العدوى ذات أهمية قصوى حتى يكتمل الالتئام. تعد العدوى واحدة من مضاعفات الحروق الأكثر شيوعًا وخطورة:

    •  تدابير الإصحاح (حفظ الصحة) (مثل ارتداء القفازات المعقمة عند التعامل مع المرضى).
    • التدبير العلاجي للجروح بشكل صارم (تغيير الضمادات، الإنضار المبكر).
    •  الفصل بين المرضى "الجدد" (< 7 أيام من الحرق) والمرضى في مرحلة النقاهة (≥ 7 أيام من الحرق).
    •  يجب عدم تطبيق المضادات الحيوية في حالة عدم وجود عدوى جهازية.

    تعرف العدوى بوجود علامتين على الأقل من العلامات الأربع التالية: درجة الحرارة > 38.5 °مئوية أو < 36 °مئوية، تسرع القلب، تسرع النفس، ارتفاع عد الكريات البيض بنسبة أكبر من 100% (أو الانخفاض الكبير في عد الكريات البيض).

    • في حالة العدوى الجهازية، بدء العلاج بالمضادات الحيوية التجريبي:

    سيفازولين الوريدي
    للأطفال بعمر > شهر واحد: 25 ملغ/كغ كل 8 ساعات
    للبالغين: 2 غ كل 8 ساعات
    + سيبروفلوكساسين الفموي
    للأطفال بعمر > شهر واحد: 15 ملغ/كغ مرتين في اليوم
    للبالغين: 500 ملغ 3 مرات في اليوم

    •  تتطلب العدوى الموضعية، في حالة عدم وجود علامات العدوى الجهازية، علاجًا موضعيًا باستخدام سلفاديازين الفضة. يجب عدم تطبيقه لدى الأطفال بعمر أصغر من شهرين.

    العلاجات الأخرى

    • أوميبرازول الوريدي من اليوم 1
      للأطفال: 1 ملغ/كغ مرة واحدة في اليوم
      للبالغين: 40 ملغ مرة واحدة في اليوم
    •  التحصين ضد الكزاز (انظر الكزاز (التيتانوس)، الفصل 7).
    •  الوقاية من التخثر: الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي تحت الجلد بعد مرور 48-72 ساعة من الإصابة.
    • يعد العلاج الطبيعي من اليوم 1 (الوقاية من التقفع) وتسكين الألم ضروريين.
    •  الحروق المتعمدة (محاولة الانتحار، الاعتداء): المتابعة النفسية الملائمة.

    3. العلاج الموضعي

    تغيير الضمادات بشكل منتظم أ Citation أ. تعد الطريقة المفتوحة (المكشوفة) «المريض المصاب بالحروق عاريا تحت شبكة بعوض (ناموسية)» والمعالجة بالغمر (الغطس) في الماء من الوسائل المتروكة ويجب عدم استخدامها بعد الآن للوقاية من العدوى، تقليل فقدان الحرارة والسوائل، الحد من فقدان الطاقة، وتعزيز راحة المريض. يجب أن تكون الضمادات إطباقية (مسدة)، وتساعد في تخفيف الألم، وتتيح الحركة، وتمنع التقفع.

    المبادئ الأساسية

    •  الالتزام الصارم بمبادئ التعقيم.
    •  يتطلب تغيير الضمادات تطبيق المورفين لدى المريض غير المُخدَّر.
    • يتم إجراء التضميد الأول في غرفة العمليات تحت التخدير العام، والتضميدات التالية في غرفة عمليات تحت التخدير العام أو بجوار السرير مع تطبيق المورفين.

    الطريقة

    • عند إجراء أول تضميد، يتم حلق أية مناطق بها شعر (الإبط، الأربية، العانة) في حال تضمنت الحروق الأنسجة المجاورة؛ فروة الرأس (من الأمام في حالة حروق الوجه، وبالكامل في حالة حروق الجمجمة). يتم قص الأظافر.
    •  تنظيف الحرق باستخدام البوفيدون اليودي محلول رغوي (1 جزء من البوفيدون اليودي 7.5% + 4 أجزاء من محلول كلوريد صوديوم 0.9% أو الماء المعقم). يتم التنظيف بالفرك بشكل لطيف باستخدام رفادة (كمادة)، مع الحرص على تجنب إحداث نزف.
    •  إزالة النفطات باستخدام ملقط ومقص.
    •  الشطف باستخدام محلول كلوريد صوديوم 0.9% أو الماء المعقم.
    • تجفيف الجلد عبر التربيت باستخدام رفادة (كمادة) معقمة.
    •  تطبيق سلفاديازين الفضة بشكل مباشر باستخدام اليد (ارتداء قفازات معقمة) في صورة طبقة متجانسة بسماكة 3-5 مم على جميع المناطق المصابة بالحرق (باستثناء الجفون والشفتين) لدى الأطفال بعمر شهرين فأكبر والبالغين.
    •  تطبيق ضمادة دهنية (Jelonet® أو تول دهني معقم) بالحركة ذهابًا وإيابًا (يجب عدم الحركة بشكل دائري).
    •  التغطية باستخدام رفادة (كمادة) معقمة، غير مطوية في طبقة واحدة. يجب عدم لف أي طرف برفادة (كمادة) واحدة مطلقًا.
    •  اللف باستخدام عصابة من الكريب، مع تركها فضفاضة دون إحكام شدها.
    •  رفع الأطراف لمنع الوذمة؛ والتثبيت في وضعية المد.

    عدد المرات

    •  بشكل روتيني: كل 48 ساعة.
    • بشكل يومي في حالة العدوى الإضافية أو في بعض المناطق (مثل العجان).

    المراقبة

    •  يعد الإقفار (نقص التروية) القاصي للطرف المصاب بالحروق هو المضاعفة الرئيسية خلال 48 ساعة الأولى. يتم تقييم علامات الإقفار (نقص التروية): زرقة أو شحوب الطرف، ضعف الحس، فرط التألم، قصور عود امتلاء الشعيرات.
    •  المراقبة بشكل يومي: الألم، النزف، تطور الالتئام والعدوى.

    4. الرعاية الجراحية

    التدخلات الجراحية الطارئة

    • بضع الخشارة: في حالة الحروق المحيطية في الذراعين أو الساقين أو الأصابع، من أجل تجنب الإقفار (نقص التروية)، والحروق المحيطية في الصدر أو الرقبة التي تعوق الحركات التنفسية.
    •  بضع الرغامى: في حالة انسداد المسلك الهوائي بسبب الوذمة (مثل حروق الرقبة والوجه العميقة). يمكن إجراء بضع الرغامى عبر المنطقة المصابة بالحرق.
    •  رَفْو التَّرص: في حالة حروق العين أو حروق الجفن العميقة.
    •  التدخل الجراحي للإصابات المصاحبة (الكسور، الآفات الحشوية، الخ.).

    جراحة الحروق

    •  إنضار-تطعيم الحروق العميقة، في غرفة العمليات، تحت التخدير العام، بين اليوم 5 واليوم 6: إنضار الأنسجة النخرية (الخشارة) مع التطعيم بنفس الوقت باستخدام طعوم ذاتية من الجلد الرقيق. ينطوي هذا التدخل على خطورة حدوث نزف شديد، يجب عدم تضمين أكبر من 15% من مساحة سطح الجسم في نفس الجراحة.
    • في حال عدم إمكانية الإنضار-التطعيم المبكر، يتم اللجوء إلى التخشر-التحبب-عودة التظهرن. يحدث التخشر بشكل تلقائي بفعل ضمادات السلفاديازين/التول الدهني المعقم، وفي حال الضرورة بواسطة الإنضار الجراحي للأنسجة النخرية بشكل ميكانيكي. يتبع هذه المرحلة التحبب، الذي قد يتطلب التقليص الجراحي في حالة حدوث تضخم. تعد خطورة حدوث العدوى مرتفعة وتكون العملية طويلة الأمد (> شهر واحد).

    5. التدبير العلاجي للألم

    تتطلب جميع الحروق علاجًا مسكنًا للألم. لا يمكن التنبؤ بشدة الألم دائمًا ويعد التقييم المنتظم ذو أهمية قصوى: يتم استخدام المقياس الشفهي (اللفظي) البسيط (SVS) لدى الأطفال بعمر أكبر من 5 سنوات والبالغين، ومقياس نظام ترميز الوجه لحديثي الولادة (NFCS) ومقياس الوجه، الأطراف، النشاط، البكاء، والترضية (FLACC) لدى الأطفال بعمر أصغر من 5 سنوات (انظر الألم، الفصل 1).

    يعد مورفين هو العلاج الأمثل للآلام المتوسطة إلى الشديدة. يعد حدوث تحمل للدواء شائعًا لدى مرضى الحروق ويتطلب زيادة الجرعة. قد تكون المعالجة المساعدة مكملة للأدوية المسكنة للألم (مثل المعالجة بالتدليك والمعالجة النفسية).

    الألم المستمر (عند الراحة)

    • الألم المتوسط:

    باراسيتامول الفموي + ترامادول الفموي (انظر الألم، الفصل 1)

    • الألم المتوسط إلى الشديد:

    باراسيتامول الفموي + مورفين ذو الإطلاق المستديم الفموي (انظر الألم، الفصل 1)
    لدى مرضى الحروق شديدة، يكون امتصاص الأدوية الفموية ضعيفًا في السبيل الهضمي خلال 48 ساعة الأولى، يتم تطبيق المورفين بالطريق تحت الجلد.

    الألم الحاد أثناء الرعاية

    يتم إعطاء مسكنات الألم بالإضافة إلى الأدوية المستخدمة للألم المستمر.

    •  التدخلات الطبية الكبرى والحروق واسعة النطاق: التخدير العام في غرفة عمليات.
    •  التدخلات غير الجراحية المحدودة (التضميد، العلاج الطبيعي المؤلم):
      •  الألم الخفيف إلى المتوسط، قبل 60-90 دقيقة من إجراء الرعاية:

    ترامادول الفموي (انظر الألم، الفصل 1) نادرًا ما يسمح باستكمال المعالجة بشكل مريح. في حالة فشل العلاج، يتم استخدام المورفين.

    • الألم المتوسط إلى الشديد، قبل 60-90 دقيقة من إجراء الرعاية:

    مورفين ذو الإطلاق السريع الفموي: الجرعة البدئية 0.5-1 ملغ/كغ؛ الجرعة الفعالة تكون عادةً حوالي 1 ملغ/كغ، لكن لا توجد جرعة قصوى.
    أو مورفين تحت الجلد: الجرعة البدئية 0.2-0.5 ملغ/كغ؛ الجرعة الفعالة تكون عادةً حوالي 0.5 ملغ/كغ، لكن لا توجد جرعة قصوى.

    ملاحظة: هذه الجرعات من المورفين للبالغين، وهي نفس الجرعات للأطفال بعمر أكبر من عام واحد، ويجب تقليل هذه الجرعات إلى النصف للأطفال بعمر أصغر من عام واحد، وتقليلها إلى الرُبع للرضع بعمر أصغر من 3 شهور.

    • يتطلب التدبير العلاجي للألم باستخدام المورفين أثناء تغيير الضمادات بجوار السرير ما يلي:
      •  فريق تمريض مدرب.
      •  توافر مورفين ذو الإطلاق السريع الفموي ونالوكسون.
      •  المراقبة اللصيقة: مستوى الوعي، معدل التنفس، نبض القلب، تشبع الأكسجين، كل 15 دقيقة خلال الساعة الأولى بعد تغيير الضمادة، ثم المراقبة الروتينية.
      • تقييم شدة الألم والتهدئة أثناء التدخل ولمدة ساعة واحدة بعد ذلك.
      •  المعدات اللازمة للتهوية باستخدام القناع والشفط اليدوي.
      •  التعامل برفق مع المريض طوال الوقت.
    •  تعديل جرعات المورفين للتضميدات اللاحقة:
      •  في حال كانت شدة الألم (المقياس الشفهي (اللفظي) البسيط (SVS)) 0 أو 1: المتابعة بنفس الجرعة.
      •  في حال كان درجة المقياس الشفهي (اللفظي) البسيط (SVS) ≥ 2: يتم زيادة الجرعة بمقدار 25%-50%. في حال ظل تسكين الألم غير كافي، يجب إجراء تغيير الضمادات في غرفة العمليات تحت التخدير.
    •  يمكن الاستفادة من تسكين الألم المتبقي بعد تغيير الضمادات لإجراء العلاج الطبيعي.
    •  كملجأ أخير (عدم توافر المورفين وعدم وجود مرافق لإجراء التخدير العام)، وفي ظروف آمنة (طاقم مدرب، معدات الإنعاش، غرفة الإفاقة)، فإن إضافة كيتامين بالحقن العضلي بجرعات مسكنة (0.5-1 ملغ/كغ) يعزز التأثير المسكن للألم للمشاركة الدوائية باراسيتامول + ترامادول التي تم تطبيقها قبل تغيير الضمادات.

    الألم المزمن (خلال فترة التأهيل)

    • يتم توجيه العلاج بالتقييم الذاتي لشدة الألم، واستخدام باراسيتامول و/أو ترامادول. قد يصاب المرضى بألم اعتلالي عصبي (انظر الألم، الفصل 1).
    •  يجب التعامل مع جميع الآلام المصاحبة الأخرى (العلاج الطبيعي، التحريك) كآلام حادة.

    الحروق البسيطة

    •  يتم العلاج المصابين كمرضى خارجيين (خارج المستشفى).
    •  العلاج الموضعي: ضمادات السلفاديازين (لدى الأطفال بعمر شهرين فأكبر والبالغين) أو التول الدهني المعقم (باستثناء حروق الدرجة الأولى السطحية).
    •  الألم: باراسيتامول ± ترامادول عادةً ما يكون فعالاً.

     

    الهوامش
    • (أ)تعد الطريقة المفتوحة (المكشوفة) «المريض المصاب بالحروق عاريا تحت شبكة بعوض (ناموسية)» والمعالجة بالغمر (الغطس) في الماء من الوسائل المتروكة ويجب عدم استخدامها بعد الآن
    • (أ) محلول المداومة: بالتبادل بين محلول رينغر لاكتات ومحلول غلوكوز 5%: 4 مل/كغ/ساعة لأول 10 كيلو غرامات من وزن الجسم + 2 مل/كغ/ساعة لكل 10 كيلوغرامات تالية + 1 مل/كغ/ساعة لكل كيلوغرام إضافي (فوق 20 كغ، حتى 30 كغ)