Oncocercosis (ceguera de los ríos)

La distribución de la oncocercosis está ligada a la de los vectores (simúlidos), que se reproducen a lo largo de ríos de corriente rápida en Africa intertropical (99% de los casos), América Latina (Guatemala, México, Ecuador, Colombia, Venezuela, Brasil) y Yemen.

Signos clínicos

En zona endémica, estos signos, solos o en asociación, son sugestivos de oncocercosis:

• Oncocercomas: nódulos subcutáneos que contienen macrofilarias, situados habitualmente en prominencias óseas (cresta ilíaca, trocanter, sacro, parrilla costal, cráneo, etc.), de algunos mm o cm de medida, firmes, lisos, redondos u ovalados, indoloros, móviles o adheridos a tejidos subyacentes, únicos o múltiples y enlazados los unos a los otros.
• Oncodermatitis papular aguda: erupción papulosa, a veces difusa pero con frecuencia localizada en nalgas y miembros inferiores, acompañada de prurito intenso y de lesiones de rascado a menudo sobreinfectadas (« sarna filariana ») a Citation a. El diagnostico diferencial de la sarna filariana es la sarna sarcóptica (Sarna, Capítulo 4). . Estos síntomas son consecuencia de la invasión de la dermis por las microfilarias.
• Lesiones cutáneas crónicas tardías: depigmentación moteada de las crestas tibiales (« piel de leopardo »), atrofia cutánea o zonas cutáneas engrosadas, secas, escamosas (paquidermización; « piel de lagarto »).
• Trastornos de la visión y lesiones oculares: ver Oncocercosis, Capítulo 5.

Laboratorio

• Detección de microfilarias en la dermis (biopsia cutánea exangüe, cresta ilíaca).
• En regiones donde la oncocercosis y la loasis son coendémicas (principalmente en África central), buscar una loasis si la biopsia de piel es positiva.

Tratamiento

Tratamiento antiparasitario

• La dietilcarbamazina está contra-indicada (riesgo de lesiones oculares graves).
• La doxiciclina VO (200 mg una vez al día durante 4 semanas como mínimo; si es possible, 6 semanas) mata una proporción importante de gusanos adultos y reduce progresivamente el número de microfilarias de O. volvulus b Citation b. La eliminación de Wolbachia reduce la longevidad y fertilidad de las macrofilarias y en consecuencia, la producción de nuevas microfilarias en el organismo. . Está contra-indicada en niños < 8 años y mujeres embarazadas o lactantes.
• El tratamiento de elección es la ivermectina VO: 150 microgramos/kg dosis única. Puede ser necesaria una segunda dosis a los 3 meses si persisten los signos clínicos. Repetir el tratamiento cada 6 o 12 meses para mantener la carga parasitaria por debajo del umbral de aparición de los signos clínicos c Citation c. La ivermectina destruye las microfilarias e inhibe la producción de microfilarias por parte de los gusanos adultos pero el tratamiento debe ser administrado a intervalos regulares puesto que no elimina los gusanos adultos. . La ivermectina se desaconseja en niños < 5 años o < 15 kg y en mujeres embarazadas.
• En caso de coinfección por Loa loa o en las regiones donde la loasis es co-endémica, administrar la invermectina con prudencia (riesgo de efectos secundarios graves en los sujetos con microfilaramia por L. loa muy elevada):
  • Si es posible buscar Loa loa (gota gruesa):
    Confirmar y cuantificar la microfilaremia. En función de la microfilaremia, administrar el tratamiento apropiado (ver Loasis).
  • Si es imposible hacer una gota gruesa, interrogar al paciente:
    Si el paciente no ha desarrollado efectos secundarios graves (ver Loasis) en casos anteriores de toma de ivermectina, administrar el tratamiento.
    Si el paciente nunca ha tomado ivermectina ni desarrollado signos de loasis (pasaje del gusano adulto bajo la conjuntiva del ojo o edemas de Calabar), administrar el tratamiento.
    Si el paciente ya ha presentado signos de loasis y si los signos de oncocercosis son molestos, administrar la ivermectina bajo vigilancia de la familia (ver Loasis) o elegir una alternativa terapéutica (doxiciclina, como más arriba).
• En caso de coinfección por una filaria linfática: administrar la ivermectina, y una semana después, iniciar el tratamiento de la filariasis linfática con doxiciclina VO (ver Filariasis linfáticas).

Nodulectomía

Los nódulos son benignos, a veces muy profundos y su ablación no trata la oncocercosis. La nodulectomía está reservada a los nódulos del cráneo (su proximidad al ojo es un factor de riesgo de lesiones oculares) y a los nódulos que representan un problema estético claro. La intervención se hace bajo anestesia local, en una estructura adecuada. En los otros nódulos, no se recomienda la ablación.