Pneumonie chez l’enfant de plus de 5 ans et l’adulte

Les germes les plus fréquents sont les virus, le pneumocoque, Mycoplasma pneumoniae.

Signes cliniques

• Toux, plus ou moins expectoration purulente, fièvre, douleur thoracique, tachypnée.
• Examen pulmonaire : diminution du murmure vésiculaire, matité, foyer de crépitants, parfois souffle tubaire.

Un début brutal, avec fièvre supérieure à 39 °C, douleur thoracique, présence d’un herpès labial, sont en faveur d’un pneumocoque. Parfois la symptomatologie peut être trompeuse surtout chez l’enfant, avec douleurs abdominales, syndrome méningé, etc.

Les signes de gravité à rechercher sont :

• Cyanose (lèvres, muqueuse buccale, ongles)
• Battements des ailes du nez
• Tirage inter-costal ou sus-claviculaire
• FR > 30/minute
• Fréquence cardiaque > 125/minute
• Troubles de la conscience (somnolence, confusion)

Les patients à risque sont les sujets âgés ou les patients souffrant d’insuffisance cardiaque, drépanocytose, bronchite chronique sévère, déficit immunitaire (malnutrition sévère, infection par le HIV avec CD4 < 200).

Traitement

Pneumonie sévère (à l’hôpital)

ceftriaxone IM ou IV a Citation a. Le solvant de la ceftriaxone pour injection IM contient de la lidocaïne. Reconstituée avec ce solvant, la ceftriaxone ne doit jamais être administrée en IV. Pour l’administration IV, utiliser uniquement de l’eau pour préparation injectable. lente (3 minutes)
Enfant : 50 mg/kg une fois par jour
Adulte : 1 g une fois par jour
Le traitement est administré par voie parentérale pendant 3 jours au moins, puis si l’état clinique s’améliore b Citation b. Les critères d’amélioration sont : diminution de la fièvre, diminution des difficultés respiratoires, amélioration de la SpO₂, reprise de l’appétit et/ou de l’activité.
  et que le patient peut tolérer la voie orale, prendre le relais avec amoxicilline PO pour compléter 7 à 10 jours de traitement:
Enfant : 30 mg/kg 3 fois par jour (max. 3 g par jour)
Adulte : 1 g 3 fois par jour
ou
ampicilline IV lente (3 minutes) ou IM
Enfant : 50 mg/kg toutes les 6 heures
Adulte : 1 g toutes les 6 à 8 heures
L’ampicilline est administrée de préférence en 4 injections. Si le contexte ne le permet pas, diviser la dose quotidienne en 3 injections au moins.
Le traitement est administré par voie parentérale pendant 3 jours au moins, puis si l’état clinique s’améliore b Citation b. Les critères d’amélioration sont : diminution de la fièvre, diminution des difficultés respiratoires, amélioration de la SpO₂, reprise de l’appétit et/ou de l’activité.
  et que le patient peut tolérer la voie orale, prendre le relais avec amoxicilline PO comme ci-dessus, pour compléter 7 à 10 jours de traitement.

Si l’état de clinique se détériore ou ne s’améliore pas après 48 heures de traitement bien conduit, donner ceftriaxone comme ci-dessus + cloxacilline perfusion IV :
Enfant : 25 à 50 mg/kg toutes les 6 heures
Adulte : 2 g toutes les 6 heures
Après amélioration clinique et 3 jours d’apyréxie, prendre le relais avec amoxicilline/acide clavulanique (co-amoxiclav) PO pour compléter 10 à 14 jours de traitement. Utiliser les formulations 8:1 ou 7:1 uniquement. La dose est exprimée en amoxicilline :
Enfant < 40 kg : 50 mg/kg 2 fois par jour
Enfant ≥ 40 kg et adulte :
Rapport 8:1 : 3000 mg par jour (2 cp à 500/62,5 mg 3 fois par jour)
Rapport 7:1 : 2625 mg par jour (1 cp à 875/125 mg 3 fois par jour)

Si l’état clinique ne s’améliore pas après 48 heures de ceftriaxone + cloxacilline, penser à une tuberculose. Pour le diagnostic, se référer au guide Tuberculose, MSF.

Si une tuberculose est peu probable, poursuivre la ceftriaxone + cloxacilline et ajouter azithromycine (voir Pneumonie atypique).

Traitement adjuvant

• Fièvre : paracétamol PO (Chapitre 1).
• Désobstruer le rhinopharynx (lavage au chlorure de sodium 0,9% si nécessaire).
• Oxygène au débit nécessaire pour obtenir une SpO₂ ≥ 90% ou en l’absence d’oxymètre de pouls, O₂ au débit minimum de 1 litre/minute.
• Assurer une bonne hydratation et une bonne alimentation.

Pneumonie sans signes de gravité (en ambulatoire)

amoxicilline PO
Enfant : 30 mg/kg 3 fois par jour (max. 3 g par jour) pendant 5 jours
Adulte : 1 g 3 fois par jour pendant 5 jours

Revoir le patient après 48 à 72 heures (ou avant si aggravation) :

• Amélioration b Citation b. Les critères d’amélioration sont : diminution de la fièvre, diminution des difficultés respiratoires, amélioration de la SpO₂, reprise de l’appétit et/ou de l’activité.
    : poursuivre avec le même antibiotique jusqu’à la fin du traitement.
• Absence d’amélioration au 3^e jour de traitement bien conduit : ajouter azithromycine (voir Pneumonie atypique).
• Aggravation : hospitaliser et traiter comme une pneumonie grave.