Neumonía en niños mayores de 5 años y adultos

Los gérmenes más frecuentes son los virus, el neumococo y Mycoplasma pneumoniae.

Signos clínicos

• Tos, con o sin expectoración purulenta, fiebre, dolor torácico, taquipnea.
• Auscultación pulmonar: disminución del murmullo vesicular, matidez, focos de estertores crepitantes, a veces soplo tubárico.

Un comienzo súbito con fiebre elevada (superior a los 39 °C), dolor torácico y herpes labial son signos sugestivos de infección por neumococo. A veces, la sintomatología puede resultar confusa, sobre todo en los niños con dolor abdominal, síndrome meníngeo, etc.

Los signos de gravedad (neumonía grave) incluyen:

• Cianosis (labios, mucosa bucal, uñas)
• Aleteo nasal
• Tiraje intercostal o subclavicular
• FR >30 respiraciones/minuto
• Frecuencia cardíaca >125 latidos/minuto
• Nivel de conciencia alterado (somnolencia, confusión)

Los pacientes de mayor riesgo son las personas mayores o los pacientes con insuficiencia cardiaca, drepanocitosis, bronquitis crónica grave o inmunodeprimidos (desnutrición grave, infección por VIH con CD4 <200).

Tratamiento

Neumopatía grave (en el hospital)

ceftriaxona IM o IV a Citation a. El disolvente de la ceftriaxona para inyección IM contiene lidocaína. Reconstituida con este disolvente, la ceftriaxona jamás debe ser administrada en IV. Para la administración IV, utilizar únicamente el agua para preparaciones inyectables. lenta (3 minutos)
Niños: 50 mg/kg una vez al día 
Adultos: 1 g una vez al día 
El tratamiento se administra por vía parenteral durante 3 días como mínimo, después si el estado clínico mejora b Citation b. Los criterios de mejoría son: disminución de la fiebre, disminución de la dificultad respiratoria, mejoría de la SpO₂, recuperación del apetito y/o de la actividad.
  y el paciente puede tolerar la vía oral, sustituir por amoxicilina VO hasta completar 7 a 10 días de tratamiento:
Niños: 30 mg/kg 3 veces al día (máx. 3 g al día)
Adultos: 1 g 3 veces al día
o
ampicilina IV lenta (3 minutos) o IM
Niños: 50 mg/kg cada 6 horas
Adultos: 1 g cada 6 a 8 horas
Es preferible administrar la ampicilina en 4 inyecciones por día. Si el contexto no lo permite, dividir la dosis diaria en 3 inyecciones como mínimo.
El tratamiento se administra por vía parenteral durante 3 días como mínimo, después si el estado clínico mejora b Citation b. Los criterios de mejoría son: disminución de la fiebre, disminución de la dificultad respiratoria, mejoría de la SpO₂, recuperación del apetito y/o de la actividad.
  y el paciente puede tolerar la vía oral, sustituir por amoxicilina VO como descrito más arriba hasta completar 7 a 10 días de tratamiento.

Si no se observa mejoría o el estado clínico empeora después de 48 horas de tratamiento bien administrado, administrar ceftriaxona como descrito arriba + cloxacilina perfusión IV:
Niños: 25 a 50 mg/kg cada 6 horas
Adultos: 2 g cada 6 horas
Tras mejoría clínica y 3 días sin fiebre, sustituir por amoxicilina/ácido clavulánico (co-amoxiclav) VO hasta completar 10 a 14 días de tratamiento. Utilizar las formulaciones 8:1 o 7:1 únicamente. La dosis está expresada en amoxicilina:
Niños <40 kg: 50 mg/kg 2 veces al día
Niños ≥40 kg y adultos:
Proporción 8:1: 3000 mg al día (2 cp de 500/62,5 mg 3 veces al día)
Proporción 7:1: 2625 mg al día (1 cp de 875/125 mg 3 veces al día)

Si no se observa mejoría después de 48 horas de ceftriaxona + cloxacilina, considerar una tuberculosis. Para el diagnóstico, consultar la guía Tuberculosis, MSF.

Si una tuberculosis es poco probable, continuar la ceftriaxona + cloxacilina y añadir azitromicina (ver Neumonía atípica).

Tratamiento complementario

• Fiebre: paracetamol VO (Capítulo 1).
• Despejar las vías respiratorias (irrigación nasal con cloruro de sodio al 0,9% si es necesario).
• Oxígeno al débito necesario para mantener la SpO₂ ≥90% o, en ausencia de pulsioxímetro, a débito mínimo de 1 litro/minuto.
• Asegurar una buena hidratación y una buena alimentación.

Neumonía sin signos de gravedad (en ambulatorio)

amoxicilina VO
Niños: 30 mg/kg 3 veces al día (máx. 3 g al día) durante 5 días
Adultos: 1 g 3 veces al día durante 5 días

Volver a ver al paciente al cabo de 48 a 72 horas o antes si su estado se agrava:

• Si se observa mejoría b Citation b. Los criterios de mejoría son: disminución de la fiebre, disminución de la dificultad respiratoria, mejoría de la SpO₂, recuperación del apetito y/o de la actividad.
    : seguir con el mismo antibiótico hasta que acabe el tratamiento.
• Si no se observa mejoría tras tres días de administración correcta: añadir azitromicina (ver Neumonía atípica).
• Si se agrava: tratar en el hospital, como una neumonía grave.