الكزاز (التيتانوس)

Select language:
المحتويات

    آخر تحديث: أغسطس 2022

     

    يعد الكزاز (التيتانوس) عدوى شديدة ناجمة عن عُصيّة المِطَثِّيَّةُ الكُزازِيَّةُ، الموجودة في التربة، والمخلفات البشرية والحيوانية. وتعد العدوى غير معدية.

    تدخل المِطَثِّيَّةُ الكُزازِيَّةُ إلى الجسم عبر الجروح وتنتج ذيفان يؤثر على الجهاز العصبي المركزي مما يتسبب في أعراض الكزاز.

    يمكن الوقاية من الكزاز بشكل كامل من خلال التحصين. يصيب الكزاز الأشخاص الذين لم يتلقوا التحصين الكامل قبل التعرض أو الذين لم يتلقوا العلاج الوقائي الملائم بعد التعرض. لدى هؤلاء الأشخاص، تمثل غالبية جروح الجلد أو الأغشية خطورة لحدوث الكزاز، لكن الجروح التي تمثل أعلى قدر من الخطورة هي: جدعة الحبل السري لدى حديثي الولادة، الجروح الوخزية، الجروح المصحوبة بفقدان الأنسجة أو الملوثة بمادة غريبة أو بالتربة، الإصابات القلعية أو الهرسية، مواضع الحقن غير المعقم، الجروح المزمنة (مثل قروح الأطراف السفلية)، والحروق واللدغات. كما تمثل أيضًا العمليات الجراحية أو عمليات التوليد في ظروف غير معقمة خطورة لحدوث الكزاز.

    العلامات السريرية

    يعد الكزاز المعمم هو الشكل الأكثر شيوعًا وشدة للعدوى. حيث يظهر في صورة تيبس (صمل) عضلي، الذي يتطور بشكل سريع ليشمل الجسم بالكامل، وتشنجات العضلات، التي تعد مؤلمة للغاية. ولا يحدث تغير بمستوى الوعي.

    الأطفال والبالغون

    • يبلغ متوسط المدة من التعرض إلى بدء الأعراض 7 أيام (3-21 يوم).
    • يبدأ التيبس (الصمل) العضلي في عضلات الفك (صعوبة ثم عدم القدرة على فتح الفم [الضزز] مما يمنع المريض من التحدث أو تناول الطعام)، ثم ينتشر إلى الوجه (ابتسامة ثابتة)، والرقبة (صعوبة في البلع)، ثم إلى الجذع (تقييد العضلات التنفسية؛ فرط تمديد العمود الفقري (السيساء) [التشنج الظهري])، ثم إلى البطن (منعكس الدفاع العضلي) ثم إلى الأطراف (ثني الأطراف العلوية ومد الأطراف السفلية).
    • تظهر تشنجات العضلات، التي تعد مؤلمة للغاية، في البداية أو عندما يصبح التيبس العضلي معممًا. يتم إثارة هذه التشنجات عبر محفزات معينة (الضوضاء والضوء واللمس)، أو قد تنشأ بشكل تلقائي. قد يتسبب تشنج عضلات الصدر والحنجرة في ضائقة تنفسية أو الشفط (الرشف) الرئوي.

    حديثو الولادة

    • في 90% من الحالات، تظهر الأعراض الأولى خلال 3-14 يوم من الولادة.
    • العلامات الأولى للعدوى هي هياج ملحوظ وصعوبة في الرضاعة (تيبس الشفتين، الضزز) ثم يصبح التيبس (الصمل) معممًا، كما لدى البالغين. أي مولود يرضع ويبكي بشكل طبيعي خلال أول يومين من الولادة، ثم يظهر هياج، وصعوبة في الرضاعة خلال 3-28 يوم من الولادة، وتيبس وتشنجات العضلات، يعتبر مصابا بالكزاز.

    العلاج

    يعد الإدخال إلى المستشفى ضروريا ويستمر عادةً لمدة 3-4 أسابيع. يمكن للتدابير العلاجية الصحيحة أن تقلل معدل الوفيات حتى في المستشفيات ذات الموارد المحدودة.

    التدابير العامة

    • التأكد من توفير الرعاية التمريضية المكثفة.
    • إبقاء المريض في غرفة مظلمة وهادئة. عصب عيني حديثي الولادة باستخدام ضمادة.
    • التعامل مع المريض بحرص أثناء وجوده تحت التخدير وبأقل قدر ممكن؛ وتغيير وضعيته كل 3-4 ساعات لتجنب قرح الفراش.
    • تعليم الأسرة علامات الخطر وتوجيههم للاتصال بالتمريض عند حدوث أية أعراض تنفسية حتى لو بسيطة للغاية (السعال، صعوبة التنفس، انقطاع النفس، الإفرازات الزائدة، الزراق، الخ).
    • تركيب خط وريدي للإمهاء والحقن الوريدي.
    • شفط الإفرازات برفق (الفم، البلعوم الفموي).
    • إدخال أنبوب أنفي معدي للإمهاء والتغذية وتطبيق الأدوية الفموية.
    • الإمهاء والتغذية عبر وجبات مقسمة على مدار 24 ساعة. لدى حديثي الولادة، إعطاء لبن الثدي المعصور (باستخدام مضخة الثدي) كل 3 ساعات (خطورة حدوث نقص سكر الدم).

    استعدال (تحييد) الذيفان

    الغلوبيولين المناعي البشري المضاد للكزاز بالحقن العضلي.
    لحديثي الولادة، الأطفال والبالغين: 500 وحدة دولية جرعة واحدة، تحقن في موضعين مختلفين.

    تثبيط إنتاج الذيفان

    ميترونيدازول أ Citation أ. يمكن استخدام كليندامايسين الوريدي لمدة 7 أيام كعلاج بديل (للجرعات، أنظر التهاب الهَلَل الحَجاجِي والمُحيط بالحَجاج، الفصل 5)
     
    بالتسريب الوريدي (خلال 30 دقيقة؛ 60 دقيقة لدى حديثي الولادة) لمدة 7 أيام.

    • لحديثي الولادة:
      •  بعمر 0-7 أيام: 15 ملغ/كغ في اليوم الأول، ثم بعد 24 ساعة، 7.5 ملغ/كغ كل 12 ساعة.
      • بعمر 8 أيام إلى < شهر واحد (بوزن < 2 كغ): نفس الجرعات.
      •  بعمر 8 أيام إلى < شهر واحد (بوزن ≥ 2 كغ): 15 ملغ/كغ كل 12 ساعة.
    • للأطفال بعمر شهر واحد فأكبر:10 ملغ/كغ كل 8 ساعات (الجرعة القصوى 1500 ملغ في اليوم).
    • للبالغين: 500 ملغ كل 8 ساعات.

    السيطرة على التيبس والتشنجات، وتخدير المريض

    يمكن لاستخدام ديازيبام تقليل حدوث وشدة التشنجات دون التسبب في خمود تنفسي. تعتمد جرعة وتكرار تطبيق الدواء على الاستجابة السريرية ومدى تحمل المريض.

     

     
    توجد خطورة مرتفعة لحدوث خمود تنفسي ونقص ضغط الدم عند استخدام ديازيبام، خاصة لدى الأطفال والمرضى المسنين. تعد المراقبة اللصيقة والمستمرة لمعدل التنفس وتشبع الأكسجين لدى المريض ضرورية، مع التوفر الفوري لمعدات التهوية اليدوية (جهاز أمبو، قناع الوجه) والتنبيب، والشفط (الكهربائي إن أمكن)، ومحلول رينغر لاكتات.
    يتطلب التسريب الوريدي المستمر لديازيبازم استخدام وريد مخصص (عدم وجود تسريب/ حقن آخر في هذا الوريد)، وتجنب الحفرة أمام المرفق إن أمكن.
    يجب عدم إيقاف العلاج بشكل مفاجئ؛ فقد يؤدي ذلك إلى حدوث تشنجات.

     

    حديثو الولادة

    مستحلب ديازيبام للحقن (حبابة (أمبول) 10 ملغ، 5 ملغ/مل، 2 مل)

    •  0.1 -0.3 ملغ/كغ بالحقن الوريدي البطيء (خلال 3-5 دقائق) كل 1-4 ساعات تبعًا لشدة واستمرار التشنجات طالما معدل التنفس ≥ 30.
    • في حال استمرار التشنجات برغم تطبيق ديازيبام كل ساعة، يتم بدء التسريب الوريدي المستمر لديازيبام باستخدام محقنة الكترونية: 0.1-0.5 ملغ/كغ/ساعة (2.4-12 ملغ/كغ كل 24 ساعة). يتم البدء بمعدل 0.1 ملغ/كغ/ساعة وفي حال استمرار الأعراض، تتم الزيادة بمقدار 0.1 ملغ/كغ/ساعة طالما معدل التنفس ≥ 30.
    •  في حال استمرار الأعراض برغم تطبيق جرعة 0.5 ملغ/كغ/ساعة، يمكن زيادة الجرعة حتى 0.8 ملغ/كغ/ساعة طالما معدل التنفس ≥ 30.
    •  لا يمكن حفظ مستحلب ديازيبام الممدد لأكثر من 6 ساعات.

    مثال:
    مولود يزن 3 كغ (تطبيق الدواء باستخدام محقنة الكترونية)
    0.1 ملغ/كغ/ساعة × 3 كغ = 0.3 ملغ/ساعة
    يتم تمديد حبابة (أمبولة) واحدة من مستحلب ديازيبام للحقن (10 ملغ) ضمن 50 مل من محلول سكري 10% للحصول على محلول بتركيز 0.2 ملغ/مل من ديازيبام.
    يتم تطبيق 1.5 مل/ساعة [الجرعة (ملغ/ساعة) ÷ التمديد (ملغ/مل) = الجرعة مل/ساعة، أي 0.3 (ملغ/ساعة) ÷ 0.2 (ملغ/مل) = 1.5 مل/ساعة].

    في حال عدم توافر محقنة الكترونية، يمكن الأخذ بعين الاعتبار تمديد مستحلب ديازيبام ضمن كيس تسريب وريدي للتسريب الوريدي المستمر. يجب تقدير المخاطر المرتبطة بهذه الطريقة لتطبيق الدواء (جرعة عارضة غير مقصودة أو جرعة غير كافية). يجب المراقبة اللصيقة للتسريب الوريدي لتجنب أي تغير في المعدل الموصوف حتى لو كان طفيفًا.

    الأطفال بعمر > شهر واحد والبالغون

    نفس الجرعات والبروتوكول كما لدى حديثي الولادة، لكن:

    •  يتم استخدام محلول ديازيبام للحقن 5 ملغ/مل: (حبابة (أمبول) 10 ملغ، 5 ملغ/مل، 2 مل) (أ) Citation أ. يتم تطبيق الجرعة الأولى بالطريق الشرجي في حال عدم القدرة على تطبيقها عبر الوريد على الفور
    •  يمكن تطبيق هذه الجرعات طالما معدل التنفس:

          ≥ 30 لدى الأطفال بعمر أصغر من سنة واحدة.
          ≥ 25 لدى الأطفال بعمر 1-4 سنوات.
          ≥ 20 لدى الأطفال بعمر 5-12 سنة.
          ≥ 14 لدى الأطفال بعمر أكبر من 12 سنة.
          ≥ 12 لدى البالغين.

    أمثلة:

    • طفل يزن 6 كغ (التسريب الوريدي المستمر باستخدام طاقم التسريب للأطفال؛ 1 مل = 60 قطرة)
      يتم تمديد حبابة (أمبولة) واحدة من محلول ديازيبام للحقن (10 ملغ) ضمن 50 مل من محلول سكري 5% (محلول سكري 10% في حال كان الطفل بعمر < 3 أشهر) للحصول على محلول بتركيز 0.2 ملغ/مل من ديازيبام.
      يتم تطبيق 3 مل/ساعة [الجرعة (ملغ/ساعة) ÷ التمديد (ملغ/مل) = الجرعة مل/ساعة، أي 0.6 (ملغ/ساعة) ÷ 0.2 (ملغ/مل) = 3 مل/ساعة] أو 3 قطرات/دقيقة (في طاقم التسريب للأطفال مل/ساعة = قطرة/دقيقة).
    • شخص بالغ يزن 60 كغ (طاقم التسريب القياسي للبالغين؛ 1 مل = 20 قطرة)
      يتم تمديد 5 حبابات (أمبولات) من محلول ديازيبام للحقن (50 ملغ) ضمن 250 مل من محلول كلوريد الصوديوم 0.9% أو محلول سكري 5% للحصول على محلول بتركيز 0.2 ملغ/مل من ديازيبام.
      يتم تطبيق 30 مل/ساعة [الجرعة (ملغ/ساعة) ÷ التمديد (ملغ/مل) = الجرعة مل/ساعة، أي 6 (ملغ/ساعة) ÷ 0.5 (ملغ/مل) = 30 مل/ساعة] أو 10 قطرات/دقيقة. 

    يتم احتساب حجم ديازيبام الذي تم تسريبه كجزء من مدخول السوائل اليومي للمريض.

    عندما يقل حدوث وشدة التشنجات، يتم البدء في تقليل معدل تسريب ديازيبام بشكل تدريجي:

    • يتم حساب الجرعة اليومية الكلية لديازيبام عبر الوريد وتطبيقها عبر الفم من خلال 4 جرعات مقسمة بفاصل 6 ساعات، باستخدام أنبوب أنفي معدي ب Citation ب. تطبيق أقراص ديازيبام الفموي لدى الرضع: يتم حساب جرعة ديازبام بدقة، على سبيل المثال للحصول على 0.5 ملغ من ديازيبام، يتم قطع قرص ديازيبام القابل للتقسيم إلى نصفين، ثم تقسيم أحد النصفين مرة أخرى إلى جزئين. يتم هرس ربع القرص وإذابته في لبن الثدي المعصور أو لبن الرضع .
    • يتم إعطاء أول جرعة عبر الأنبوب الأنفي المعدي وتقليل معدل التسريب الوريدي بمقدار 50%.
    • يتم إعطاء ثاني جرعة عبر الأنبوب الأنفي المعدي وإيقاف التسريب الوريدي لديازيبام.
    • في حال ظهور علامات الامتناع (الانسحاب) ج Citation ج. علامات الامتناع (الانسحاب): هياج مفرط، رعاش، زيادة التوتر العضلي، تثاؤب متكرر، رفض تناول الطعام أو الرضاعة، براز مائي، وتعرق
       
      ، يتم إيقاف العلاج بشكل أبطأ.
    • بمجرد بدء تطبيق ديازيبام الفموي، يتم تقليل 10-20% من الجرعة الأصلية بشكل يومي، حتى الوصول لجرعة 0.05 ملغ/كغ كل 6 ساعات.
    • ثم يتم زيادة الفاصل الزمني بين الجرعات من 6 ساعات إلى 8 ساعات لمدة 24 ساعة في حال تحمل المريض (يتم إيقاف العلاج بشكل أبطأ في حال ظهور علامات الامتناع (الانسحاب)).
    • يتم زيادة الفاصل الزمني بين الجرعات من 8 ساعات إلى 12 ساعة ثم إلى 24 ساعة قبل إيقاف ديازيبام.                                                       
    • يجب أن تستمر كل خطوة لمدة 24 ساعة أو أكثر في حال ظهور علامات الامتناع (الانسحاب).

    ملاحظات:

    • يصعب غالبًا إيقاف ديازيبام خلال فترة الجرعات الأصغر. في تلك الحالة، يجب إيقاف العلاج بشكل أبطأ: عبر خفض مقدار تقليل الجرعة (مثل تقليل الجرعة بمقدار 5% كل 24 ساعة بدلًا من 10%) أو زيادة الفاصل الزمني بين تقليل الجرعات (مثل من 24 ساعة إلى 48 ساعة).
    • في حال كان المريض يستخدم مورفين أيضًا، يجب إيقاف ديازيبام أولًا، ثم إيقاف مورفين.
    • التدابير غير الدوائية لتقليل الامتناع (الانسحاب): تقليل المحفزات البيئية؛ قمط الرضع، الإرضاع بشكل متكرر.
    • يظل الرضع الذين أصيبوا بالكزاز لديهم فرط التوتر، برغم عدم استمرار حدوث التشنجات.

    علاج الألم

    مورفين الفموي (من خلال أنبوب أنفي معدي) في حال الضرورة (انظر الألم، الفصل 1).
    عند تطبيق مورفين مع ديازيبام، ترتفع خطورة حدوث خمود تنفسي، لذا يجب مراقبة المريض عن قرب. عندما لا تكون هناك حاجة لمورفين، يتم إيقافه بنفس الطريقة مثل ديازيبام.

    علاج نقطة الدخول والعدوى المصاحبة

    • يجب البحث بشكل منهجي عن جرح الدخول. يتم توفير العلاج الموضعي تحت التخدير: التنظيف، وللجروح العميقة، الإرواء والإنضار.
    • عدوى الحبل السري: يجب عدم الاستئصال أو الإنضار؛ يجب علاج التهاب السرة الجرثومي (البكتيري) والإنتان، بالإضافة إلى ميترونيدازول الوريدي: كلوكساسيلين الوريدي + سيفوتاكسيم الوريدي أو كلوكساسيلين الوريدي + جنتاميسين الوريدي (للجرعات، انظر التهاب السحايا الجرثومي (البكتيري)).

    التحصين ضد الكزاز

    حيث أن الإصابة بالكزاز لا تمنح مناعة، يجب تطبيق لقاح مضاد للكزاز بمجرد تعافي المريض.
    بالنسبة للكزاز لدى حديثي الولادة، يجب بدء تحصين الأم.

    الوقاية

    تعتبر ذات أهمية بالغة، لدى الأخذ بعين الاعتبار صعوبة علاج الكزاز بمجرد الإصابة به.

    1) العلاج الوقائي بعد التعرض

    • في كافة الأحوال:
      •  تنظيف وتطهير الجرح، وإزالة أي أجسام غريبة.
      •  لا يتم وصف المضادات الحيوية بشكل روتيني للعلاج الوقائي. يتم اتخاذ قرار تطبيق مضاد حيوي (ميترونيدازول أو بنسيلين) على أساس كل حالة بمفردها، وفقًا للحالة السريرية للمريض.
    • وفقًا لحالة التحصين قبل التعرض:

    لقاح الكزاز د Citation د. لقاح يتضمن الكزاز، مثل لقاح الكزاز والخناق (Td) أو لقاح الخناق، الكزاز، والسعال الديكي (DTP) أو لقاح الخناق، الكزاز، والسعال الديكي (DTP) + التهاب الكبد البائي (HepB) أو لقاح الخناق، الكزاز، والسعال الديكي (DTP) + التهاب الكبد البائي (HepB) + المستدمية النزلية النمط باء (Hib)، تبعا لتوافره وعمر المريض
     
    والغلوبيولين المناعي: انظر دواعي الاستعمال أدناه.

    نوع الجرح

    تحصين كامل (3 جرعات أو أكثر)

    أخر جرعة تم تطبيقها منذ:

    تحصين غير كامل (أقل من 3 جرعات)

    أو غياب التحصين

    أو حالة التحصين غير معروفة

    أقل من 5 سنوات

    10-5سنوات

    أكثر من 10 سنوات

    بسيط، ونظيف

    لا يوجد

    لا يوجد

    لقاح الكزاز

    جرعة داعمة واحدة

    أبدأ أو أكمل لقاح الكزاز

    أخرى

    لا يوجد

    لقاح الكزاز

    جرعة داعمة واحدة

    لقاح الكزاز

    جرعة داعمة واحدة

    أبدأ أو أكمل لقاح الكزاز وقم بتطبيق الغلوبيولين المناعي المضاد للكزاز

     

    لقاح الكزاز بالحقن العضلي
    للأطفال والبالغين: 0.5 مل لكل جرعة.
    في حال غياب التحصين أو حالة التحصين غير المعروفة: يتم تطبيق جرعتين على الأقل بفاصل 4 أسابيع.
    في حالة التحصين غير الكامل: يتم تطبيق جرعة واحدة.
    ثم، لضمان حماية طويلة الأمد، يتم تطبيق جرعات إضافية لإكمال 5 جرعات، كما هو موضح بالجدول أدناه.

    الغلوبيولين المناعي البشري المضاد للكزاز بالحقن العضلي
    للأطفال والبالغين: 250 وحدة دولية جرعة واحدة؛ 500 وحدة دولية في حال كان عمر الجرح أكثر من 24 ساعة.
    يجب حقن لقاح الكزاز والغلوبيولين المناعي في موضعين مختلفين، باستخدام محقنة منفصلة لكل منهما.

    2) التحصين الروتيني (العلاج الوقائي قبل التعرض)

    • للأطفال: 6 جرعات: أولًا 3 جرعات من لقاح الخناق، الكزاز، والسعال الديكي (DTP) أو لقاح الخناق، الكزاز، والسعال الديكي (DTP) + التهاب الكبد البائي (HepB) أو لقاح الخناق، الكزاز، والسعال الديكي (DTP) + التهاب الكبد البائي (HepB) + المستدمية النزلية النمط باء (Hib) قبل عمر سنة واحدة، يتم تطبيقها بفاصل شهر واحد (مثل بعمر 6 و10 و14 أسبوع)، ثم جرعة من لقاح يحتوي على ذوفان (ذيفان معطل) الكزاز بين عمر 12 و23 شهر، وجرعة بين عمر 4 إلى 7 سنوات، ثم جرعة بين عمر 12 و15 سنة.
    • للنساء في سن الإنجاب: 5 جرعات خلال سنوات القدرة على الإنجاب: 3 جرعات من لقاح الكزاز والخناق (Td) بفاصل شهر واحد على الأقل بين الجرعتين الأولى والثانية وبفاصل 6 أشهر على الأقل بين الجرعتين الثانية والثالثة، ثم جرعتين أخريين بفاصل سنة واحدة على الأقل، مثل أثناء فترات الحمل (انظر الجدول أدناه).
    • للنساء الحوامل: في حال غياب التحصين أو حالة التحصين غير المعروفة: جرعتين من لقاح الكزاز والخناق (Td) أثناء الحمل لتقليل خطورة حدوث الكزاز لدى الأم أو حديث الولادة: الجرعة الأولى في أقرب وقت ممكن أثناء الحمل والجرعة الثانية بعد الجرعة الأولى بـ 4 اسابيع على الاقل وقبل موعد الولادة بأسبوعين على الأقل. يوفر هذا الجدول للتحصين الحماية من الكزاز لأكثر من 80% من حديثي الولادة ولا توفر جرعة واحدة أي حماية.

    الجرعة

    جدول التحصين لدى البالغين

    درجة ومدة الحماية

    لقاح الكزاز 1

    عند الزيارة الأولى لنظام الرعاية الصحية
    أو في أقرب وقت ممكن أثناء الحمل

    لا توفر حماية

    لقاح الكزاز 2

    4 أسابيع على الاقل بعد لقاح الكزاز 1

    80%
    1-3 سنوات

    لقاح الكزاز 3

    6 شهور - سنة واحدة بعد لقاح الكزاز 2
    أو أثناء الحمل التالي

    95%
    5 سنوات

    لقاح الكزاز 4

    1-5 سنوات بعد لقاح الكزاز 3
    أو اثناء الحمل التالي

    99%
    10 سنوات

    لقاح الكزاز 5

    1-10 سنوات بعد لقاح الكزاز 4
    أو أثناء الحمل التالي

    99%
    خلال سنوات القدرة على الإنجاب

     

    الهوامش
    • (أ)يمكن استخدام كليندامايسين الوريدي لمدة 7 أيام كعلاج بديل (للجرعات، أنظر التهاب الهَلَل الحَجاجِي والمُحيط بالحَجاج، الفصل 5)
       
    • (ب)تطبيق أقراص ديازيبام الفموي لدى الرضع: يتم حساب جرعة ديازبام بدقة، على سبيل المثال للحصول على 0.5 ملغ من ديازيبام، يتم قطع قرص ديازيبام القابل للتقسيم إلى نصفين، ثم تقسيم أحد النصفين مرة أخرى إلى جزئين. يتم هرس ربع القرص وإذابته في لبن الثدي المعصور أو لبن الرضع
    • (ج)علامات الامتناع (الانسحاب): هياج مفرط، رعاش، زيادة التوتر العضلي، تثاؤب متكرر، رفض تناول الطعام أو الرضاعة، براز مائي، وتعرق
       
    • (د)لقاح يتضمن الكزاز، مثل لقاح الكزاز والخناق (Td) أو لقاح الخناق، الكزاز، والسعال الديكي (DTP) أو لقاح الخناق، الكزاز، والسعال الديكي (DTP) + التهاب الكبد البائي (HepB) أو لقاح الخناق، الكزاز، والسعال الديكي (DTP) + التهاب الكبد البائي (HepB) + المستدمية النزلية النمط باء (Hib)، تبعا لتوافره وعمر المريض
       
    • (أ)يتم تطبيق الجرعة الأولى بالطريق الشرجي في حال عدم القدرة على تطبيقها عبر الوريد على الفور