2.8 النزف التالي للولادة المبكر

Select language:
المحتويات

     

    يُعرّف النزف التالي للولادة المبكر بأنه النزف الذي يحدث خلال 24 ساعة (وعادةً بشكل فوري) بعد خروج (ولادة) المشيمة. ويتجاوز مقدار 500 مل حجم فقدان الدم الطبيعي في المرحلة الثالثة من المخاض.

    تعد المراقبة اللصيقة في غرفة الولادة ضرورية لمدة ساعتين بعد الولادة، لاكتشاف وعلاج النزف التالي للولادة بشكل سريع.
    غالبًا ما يتم تقدير حجم فقدان الدم بشكل خاطئ (بنسبة تصل إلى 50%).
    قد يؤدي تأخر العلاج إلى حدوث اضطرابات التخثر مع خطورة حدوث نزف غزير ومنتشر.

    تعد الأسباب الأربعة الرئيسية للنزف التالي للولادة هي:
    – الوني الرحمي (70% من الحالات): تم إخراج (طرد) المشيمة، لكن لم ينكمش الرحم. يتسع الرحم ويتمدد ويصبح رخوًا. تشمل عوامل حدوث الوني الرحمي: فرط التمدد (مَوَه السَّلَى، الحمل المتعدد، عَملقة الجنين)، المخاض المُطوَّل والعدوى (التهاب المشيماء والسَّلَى). قد يكون هو السبب أو العامل المُفاقِم للنزف التالي للولادة.
    – الرضوح التوليدية (20% من الحالات): تمزق الرحم، خاصةً في حالة الولادة المهبلية للنساء اللائي لديهن ندوب في الرحم، وأيضًا اللائي ليس لديهن ندوب في الرحم؛ انهتاك عنق الرحم وانهتاك المهبل؛ انقلاب الرحم.
    – المشيمة المحتبسة (10% من الحالات): تظل المشيمة بالكامل أو حطام (بقايا) المشيمة متبقية في الرحم.
    – اضطرابات التخثُّر (< 1% من الحالات): انظر الفصل 3، القسم 2.2.3.

    1.2.8 التدبير العلاجي خلال 30 دقيقة الأولى

    – طلب المساعدة حيث يجب إجراء تدابير الإنعاش بالتوازي مع التدبير العلاجي التوليدي.
    – تسجيل نتائج التقييم الأولي والمراقبة والإجراءات في المخطط مع الإشارة للوقت.

    الجدول 1.8 - التدبير العلاجي الأولي

    الإنعاش

    التدبير العلاجي التوليدي الأولي

    – وضع المريضة في وضعية مسطحة.
    – مراقبة: ضغط الدم، نبض القلب، الوعي، معدل التنفس، تشبع الأكسجين (في حال توافره). الأهداف: ضغط الدم الانقباضي ≥ 90 ملم زئبقي، تشبع الأكسجين ≥ 95%، المستوى الطبيعي للوعي، معدل إخراج البول ≥ 30 مل/ساعة.
    – في حال كان ضغط الدم الانقباضي < 90 ملم زئبقي، يتم رفع الساقين (تثبيت قدميّ المريضة أو وضعهما في رِكابيّ طاولة الولادة).
    – إدخال خطين وريديين (قثطار قياس G18-16).
    – تعويض السوائل: محلول رينغر لاكتات أو محلول كلوريد الصوديوم 0.9% (1 ليتر خلال 15 دقيقة ويتم التكرار حسب الضرورة).
    – إضافة 1 غ حمض الترانيكساميك (لدى المرضى بعمر < 15 سنة، 15 ملغ/كغ، الجرعة القصوى 1 غ) ضمن الليتر الأول المستخدم للإنعاش بالسوائل.
    – الأكسجين (15 ليتر/دقيقة).
    – تحديد الزمرة الدموية (فصيلة الدم) للمريضة، واختيار المتبرعين المحتملين أو التأكد من توافر الدم (أ) Citation أ. في حال نقل الدم، يجب فحص الدم (فيروس العوز المناعي البشري HIV النمطين 1 و2، التهاب الكبد ب و ج، الزهري، والملاريا في المناطق المتوطنة). .
    – قياس مستوى الهيموغلوبين (HemoCue).

    – تقييم ومراقبة فقدان الدم.
    – إزالة المشيمة يدويًا في حال عدم توليدها بعد.
    – إجراء تدليك الرحم لطرد أي جلطات ومساعدة انقباض الرحم (يتم التكرار كل 15 دقيقة خلال أول ساعتين بعد النزف التالي للولادة).
    – إدخال قثطار فولي: بقاء المثانة فارغة يسهل انكماش الرحم.
    – إجراء استكشاف الرحم لإزالة أي جلطات دموية أو حطام (بقايا) المشيمة والتحقق من عدم حدوث تمزق الرحم.
    – تطبيق أوكسيتوسين لتصحيح الوني الرحمي المحتمل أو لضمان انكماش الرحم: 5-10 وحدة دولية بالحقن الوريدي البطيء، ثم بدء التسريب الوريدي لجرعة 20 وحدة دولية ضمن 1 ليتر من محلول رينغر لاكتات أو محلول كلوريد الصوديوم 0.9% خلال ساعتين (160 قطرة/دقيقة).
    – فحص قناة الوِلادة، والتحقق من أي إصابات في عنق الرحم أو المهبل باستخدام المباعيد.
    – في حال استمرار النزف 15 دقيقة بعد بدء تطبيق أوكسيتوسين وفقط في حال الاشتباه في الوني الرحمي، يتم تطبيق:
    ميزوبروستول تحت اللسان (ب) Citation ب. عند عدم إمكانية استخدام الطريق تحت اللسان، يتم تطبيق نفس الجرعة باستخدام الطريق الشرجي : 800 ميكروغرام [1] Citation 1. World Health Organization. WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. Geneva, 2012.
    http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/75411/1/9789241548502_eng.pdf
    و/أو ميثيل إرغوميترين بالحقن العضلي: 0.2 ملغ

    2.2.8 التدبير العلاجي للنزف المستمر

    الجدول 2.8 - التدبير العلاجي بعد 30 دقيقة الأولى

    الإنعاش

    التدبير العلاجي التوليدي الإضافي

    – مواصلة تعويض السوائل.
    – تطبيق جرعة ثانية من حمض الترانيكساميك بعد 30 دقيقة من الجرعة الأولى: 1 غ (15 ملغ/كغ لدى المرضى بعمر < 15 سنة، الجرعة القصوى 1 غ) ضمن كيس يحوي 100 مل من محلول كلوريد الصوديوم 0.9% خلال 15 دقيقة. يجب عدم تطبيق جرعات إضافية من حمض الترانيكساميك.
    – إجراء نقل الدم في وريد مخصص في حال:
     • النزف الغزير (> 1500 مل)، أو
     • عدم استقرار ديناميكا الدم، أو
     • اضطرابات التخثر، أو
     • مستوى الهيموغلوبين ≤ 7 غ/ديسي ليتر
    يتم نقل الدم الكامل الطازج أو نقل الكريات الحمراء المكدوسة أو الدم الكامل + البلازما الطازجة المجمدة في حالات النزف الغزير و/أو اضطرابات التخثر.

    – في حالة استمرار الوني: يتم إدخال بالون داخل الرحم (ج) Citation ج. في حال تم إدخال بالون داخل الرحم في مرفق الرعاية التوليدية ورعاية حديثي الولادة الطارئة الأساسية (BEmONC)، يجب نقل المريضة بشكل إجباري إلى مرفق الرعاية التوليدية ورعاية حديثي الولادة الطارئة الشاملة (CEmONC) لتوفر الموارد الجراحية في حال الحاجة إليها. .
    – إجراء تدابير إضافية في حال الضرورة (القسم 3.2.8).
    – في حال استمرار النزف، يتم إجراء الآتي:
    • العلاج الجراحي التحفظي:
    – الربط التدريجي للإمداد الدموي الرحمي (الأربطة المُدوَّرة، الشرايين الرحمية المبيضية، الشرايين الرحمية)؛
    – الخياطة الضاغطة للرحم (خياطة بي-لينش أو خياطة أخري) أ Citation أ. لمزيد من المعلومات حول خياطة بي-لينش:
    A Comprehensive Textbook of Postpartum Hemorrhage 2nd Edition. Section 9, Chapter 51: Therapy for Non-atonic Bleeding, C. B-Lynch and H. Shah. Conservative Surgical Management.
    http://www.glowm.com/pdf/PPH_2nd_edn_Chap-51.pdf
    .
    • العلاج الجراحي الجذري: استئصال الرحم مع الحفاظ على الملحقات. يفضل استئصال الرحم دون التام، حيث يقلل من وقت الجراحة.

    3.2.8 التدبير العلاجي للنزف الغزير بشكل فوري

    في حالة فقدان الدم بمعدل 150 مل لكل الدقيقة أو الصدمة:
     

    – يتم إجراء التدبير العلاجي الأولي بأسرع وقت ممكن، ويجب عدم الانتظار 30 دقيقة لإجراء التدبير العلاجي التوليدي الإضافي (دك (سد) بالبالون داخل الرحم، الإجراءات الجراحية).
    – بدء نقل الدم بأسرع وقت ممكن.
    – في حال الضرورة، يتم إجراء إحدى تدابير الضغط الإضافية أدناه.

    ضغط الشريان الأبهري (الأورطي)
    تطبيق ضغط على الشريان الأبهري (الأورطي)البطني (فوق السرة مباشرة) حتى يصبح النبض الفخذي غير قابل للجس، لمدة تعادل مثلًا الوقت المستغرق لإدخال بالون داخل الرحم أو بدء بضع (شق) البطن (الشكل 2.8).

    الشكل 2.8 - ضغط الشريان الأبهري (الأورطي)

    ضغط الشريان الأبهري (الأورطي)

    ضغط الرحم باليدين (الشكل 3.8 والشكل 4.8).

    الشكل 3.8 - ضغط الرحم بين الأصابع في المهبل واليد الأخرى الموضوعة على البطن

     ضغط الرحم بين الأصابع في المهبل واليد الأخرى الموضوعة على البطن

    الشكل 4.8 - ضغط الرحم بين قبضة اليد واليد الأخرى الموضوعة على البطن

    ضغط الرحم بين قبضة اليد واليد الأخرى الموضوعة على البطن

    4.2.8 التدبير العلاجي لأسباب محددة

    في حال اكتشاف الأسباب التالية، يكون من الضروري إجراء تدابير علاجية إضافية محددة.

    الرضوح التوليدية

    – تمزق الرحم: الفصل 3، القسم 3.3.
    – تمزقات عنق الرحم أو المهبل: القسم 5.8.
    – قد يؤدي بضع الفرْج إلى النزف: يتم إيقاف النزف الشرياني بشكل مؤقت بواسطة مِلقاط ثم الخياطة بأسرع وقت ممكن.
    – انقلاب الرحم: القسم 4.8

    المشيمة المحتبسة

    – إزالة المشيمة يدويًا بشكل فوري في حال عدم توليدها بعد و/أو استكشاف الرحم الروتيني لإزالة أية جلطات أو حطام (بقايا) المشيمة (مما يسمح بانكماش الرحم بشكل جيد) والتحقق من عدم حدوث تمزق الرحم (خاصةً، في حالات الولادة المهبلية للنساء اللائي لديهن ندوب في الرحم).
    – يتم إجراء إزالة المشيمة يدويًا واستكشاف الرحم يدويًا تحت التخدير. يجب عدم القيام بالإجراء بدون تخدير إلا إذا كان إجراء التخدير بشكل فوري غير ممكن.
    – تطبيق العلاج الوقائي الروتيني بالمضادات الحيوية (الفصل 9، القسم 2.1.9).
    – في حالات نادرة، يكون من المستحيل إزالة المشيمة يدويًا بسبب عدم وجود مستوى تشَطُّر بين المشيمة وجدار الرحم (المشيمة الملتصقة). في هذه الحالة تتم الإحالة لإجراء استئصال الرحم.

    اضطرابات التخثر

    – في حالات اضطرابات التخثر:
    • يتم نقل الدم الكامل الطازج (تم الحصول عليه خلال فترة أقل من 4 ساعات ولم يتم تبريده) أو
    • يتم نقل الكريات الحمراء المكدوسة أو الدم الكامل + البلازما الطازجة المجمدة.
    – قد تكون اضطرابات التخثر سببًا للنزف التالي للولادة ونتيجةً له أيضا. يقلل التدبير العلاجي الفعال للنزف التالي للولادة من خطورة حدوث اضطرابات التخثر الثانوية.

    الهوامش
    • (أ)لمزيد من المعلومات حول خياطة بي-لينش:
      A Comprehensive Textbook of Postpartum Hemorrhage 2nd Edition. Section 9, Chapter 51: Therapy for Non-atonic Bleeding, C. B-Lynch and H. Shah. Conservative Surgical Management.
      http://www.glowm.com/pdf/PPH_2nd_edn_Chap-51.pdf
    • (أ)في حال نقل الدم، يجب فحص الدم (فيروس العوز المناعي البشري HIV النمطين 1 و2، التهاب الكبد ب و ج، الزهري، والملاريا في المناطق المتوطنة).
    • (ب)عند عدم إمكانية استخدام الطريق تحت اللسان، يتم تطبيق نفس الجرعة باستخدام الطريق الشرجي
    • (ج)في حال تم إدخال بالون داخل الرحم في مرفق الرعاية التوليدية ورعاية حديثي الولادة الطارئة الأساسية (BEmONC)، يجب نقل المريضة بشكل إجباري إلى مرفق الرعاية التوليدية ورعاية حديثي الولادة الطارئة الشاملة (CEmONC) لتوفر الموارد الجراحية في حال الحاجة إليها.
    المراجع