Angine (pharyngite) aiguë


– Inflammation aiguë des amygdales et du pharynx. Les angines sont d'origine virale dans la majorité des cas et ne nécessitent pas de traitement antibiotique. Les angines bactériennes sont principalement dues au streptocoque A et touchent principalement les enfants entre 3 et 14 ans.
– Le rhumatisme articulaire aigu (RAA) est une complication grave et tardive de l'angine streptococcique et peut être prévenu par l'antibiothérapie.
– L'un des principaux objectifs lors de l'examen est d'identifier les patients qui nécessitent une antibiothérapie.

Signes cliniques

– Signes communs à toutes les angines : mal de gorge et dysphagie (difficulté à avaler), avec ou sans fièvre.

– Signes spécifiques selon la cause :

Formes fréquentes :

• Angine érythémateuse (gorge rouge) ou érythémato-pultacée (gorge rouge et enduit blanchâtre) : cette présentation est commune aux angines virales et streptococciques. Il faut donc utiliser un score permettant d’identifier les enfants à risque d’angine streptococcique. Le score de Joachim permet de réduire l’usage empirique d’antibiotiques en l’absence de test de diagnostic rapide de l’angine streptococcique.

Score de Joachim

Age

≤ 35 mois

1

36 à 59 mois

2

≥ 60 mois

3

Signes d’infection bactérienne







Un point pour chaque signe

Nombre total de signes
d’infection bactérienne

Ganglion cervical douloureux



Cephalées



Pétéchies sur le palais



Douleur abdominale



Début brutal (< 12 heures)



Ajouter la valeur pour l’âge (1, 2 ou 3) au nombre de signes d’infection bactérienne obtenu =

Signes d’infection virale





Un point pour chaque signe

Nombre total de signes
d’infection virale

Conjonctivite



Ecoulement nasal



Diarrhée



Soustraire le nombre de signes d’infection virale pour obtenir le score =

Chez un patient de plus de 14 ans, la probabilité d’angine streptococcique est faible. Une mononucléose infectieuse (MNI) due au virus d'Epstein-Barr doit être suspectée chez un adolescent ou un adulte jeune présentant une fatigue intense et des adénopathies diffuses, souvent associées une splénomégalie.

Les angines érythémateuses ou érythémato-pultacées peuvent également être dues à un gonocoque ou survenir dans le cadre de la primo-infection par le HIV. Dans ces cas, c'est principalement l'histoire du patient qui permet d'évoquer le diagnostic.

• Angine pseudo-membraneuse (gorge rouge recouverte d'une fausse membrane très adhérente) : voir Diphtérie.
• Angine vésiculeuse (bouquets de vésicules de petite taille ou ulcérations sur les amygdales) : toujours virale (virus coxsakie ou primo-infection herpétique).
• Angine ulcéro-nécrotique : chancre syphilitique de l'amygdale, à bord induré, indolore ; ulcération amygdalienne souple au toucher chez un patient ayant une mauvaise hygiène dentaire, haleine fétide (angine de Vincent).

– Complications locales :
Abcès amygdalien : fièvre, douleurs intenses, voix étouffée, trismus (contractures involontaire des mâchoires), déviation unilatérale de la luette.

Traitement

– Dans tous les cas : paracétamol PO (Fièvre, Chapitre 1).

– Score de Joachim ≤ 2 : angine virale, guérison en général spontanée en quelques jours (ou semaines pour la MNI) : pas d'antibiothérapie.

– Score de Joachim ≥ 3 : administrer une antibiothérapie anti-streptococcique :

• Si l'on dispose de matériel d'injection à usage unique, la benzathine benzylpénicilline est le traitement de choix : les résistances du streptocoque à la pénicilline restent rares, c'est le seul antibiotique dont l'efficacité est démontrée sur la réduction de l'incidence du RAA et le traitement est administré en une dose unique.
benzathine benzylpénicilline IM
Enfant de moins de 30 kg (ou de moins de 10 ans) : 600 000 UI dose unique
Enfant de 30 kg et plus (ou de 10 ans et plus) et adulte : 1,2 MUI dose unique

• La pénicilline V est le traitement oral de référence, mais ce traitement peut poser un problème d'observance en raison de sa durée.
phénoxyméthylpénicilline (pénicilline V) PO pendant 10 jours
Enfant de moins de 1 an : 125 mg 2 fois par jour
Enfant de 1 à < 6 ans : 250 mg 2 fois par jour
Enfant de 6 à < 12 ans : 500 mg 2 fois par jour
Enfant de 12 ans et plus et adulte : 1 g 2 fois par jour

• L'amoxicilline PO est une alternative et le traitement a l'avantage d'être relativement court. Cependant, l'amoxicilline peut provoquer des réactions cutanées aiguës chez les patients atteints de MNI non diagnostiquée et doit donc être évitée lorsqu'une MNI n'a pas été écartée.
amoxicilline PO pendant 6 jours
Enfant : 25 mg/kg 2 fois par jour
Adulte : 1 g 2 fois par jour

• Les macrolides doivent être réservés aux patients allergiques à la pénicilline en raison de la fréquence des résistances aux macrolides et de l'absence d'évaluation de leur efficacité en terme de prévention du RAA. 
azithromycine PO pendant 3 jours
Enfant : 20 mg/kg une fois par jour (max. 500 mg par jour)
Adulte : 500 mg une fois par jour

– Angine gonococcique et syphilique : même traitement que la gonorrhée (Chapitre 9) et la syphilis (Chapitre 9).

– Angine diphtérique: voir Diphtérie.

– Angine de Vincent : pénicilline V comme ci-dessus.

– Abcès amygdalien : référer pour drainage chirurgical.