Angine (pharyngite) aiguë

Dernière mise à jour : Novembre 2020


– Inflammation aiguë des amygdales et du pharynx. Les angines sont d'origine virale dans la majorité des cas et ne nécessitent pas de traitement antibiotique. Les angines bactériennes sont principalement dues au streptocoque A et touchent principalement les enfants entre 3 et 14 ans.
– Le rhumatisme articulaire aigu (RAA) est une complication grave et tardive de l'angine streptococcique et peut être prévenu par l'antibiothérapie.
– L'un des principaux objectifs lors de l'examen est d'identifier les patients qui nécessitent une antibiothérapie.

Signes cliniques

– Signes communs à toutes les angines : mal de gorge, dysphagie (difficulté à avaler), inflammation des amygdales et du pharynx, adénopathies cervicales antérieures sensibles, avec ou sans fièvre.

– Signes spécifiques selon la cause :

Formes fréquentes :

• Angine érythémateuse (gorge rouge) ou érythémato-pultacée (gorge rouge et enduit blanchâtre) : cette présentation est commune aux angines virales et streptococciques. L'évaluation à l'aide des critères de Centor permet de réduire l’usage empirique d’antibiotiques en l’absence de test de diagnostic rapide de l’angine streptococcique. Si l'on ne retrouve pas plus d'un critère de Centor, l’origine streptococcique peut être éliminée1,2. Toutefois, en cas de facteurs de risque de complications post-streptococciques (immunodépression, antécédent personnel ou familial de RAA) ou de complications locales ou générales, il ne faut pas utiliser les critères de Centor et prescrire d’emblée une antibiothérapie.

Critères de Centor

CritèresNombre de points

Température > 38 °C

1

Absence de toux

1

Adénopathie(s) cervicale(s) sensible(s)

1

Atteinte amygdalienne (augmentation de volume ou exsudat)

1

Chez un patient de plus de 14 ans, la probabilité d’angine streptococcique est faible. Une mononucléose infectieuse (MNI) due au virus d'Epstein-Barr doit être suspectée chez un adolescent ou un adulte jeune présentant une fatigue intense et des adénopathies diffuses, souvent associées une splénomégalie.
Les angines érythémateuses ou érythémato-pultacées peuvent également être dues à un gonocoque ou survenir dans le cadre de la primo-infection par le HIV. Dans ces cas, c'est principalement l'histoire du patient qui permet d'évoquer le diagnostic.

• Angine pseudo-membraneuse (gorge rouge recouverte d'une fausse membrane très adhérente) : voir Diphtérie, Chapitre 2.
• Angine vésiculeuse (bouquets de vésicules de petite taille ou ulcérations sur les amygdales) : toujours virale (virus coxsakie ou primo-infection herpétique).
• Angine ulcéro-nécrotique : chancre syphilitique de l'amygdale, à bord induré, indolore ; ulcération amygdalienne souple au toucher chez un patient ayant une mauvaise hygiène dentaire, haleine fétide (angine de Vincent).

Autres formes de pharyngites :
• Tâches sur la muqueuse buccale (signe de Koplik) avec conjonctivite et éruption cutanée (voir Rougeole, Chapitre 8).
• Langue rouge écarlate « framboisée » associée à une éruption cutanée : scarlatine due au streptocoque A.

– Complications locales :
Abcès péri-amygdalien, rétro-pharyngé ou latéral : fièvre, douleurs intenses, dysphagie, voix étouffée, trismus (contractures involontaire des mâchoires), déviation unilatérale de la luette.

– Complications générales :
Complications toxiniques : diphtérie (voir Diphtérie, Chapitre 2).

• Complications post-streptococciques : RAA, glomérulonéphrite aiguë.
• Signes de gravité chez l’enfant : déshydratation sévère, gêne importante à la déglutition, atteinte respiratoire haute, altération de l’état général.

– Diagnostic différentiel : épiglottite (voir Épiglottite, Chapitre 2).

Traitement

– Traitement symptomatique (fièvre et douleur) : paracétamol or ibuprofène PO (Fièvre, Chapitre 1).

– Critères de Centor ≤ 1 : angine virale, guérison en général spontanée en quelques jours (ou semaines pour la MNI) : pas d'antibiothérapie.

– Critères de Centor ≥ 2 ou scarlatine : administrer une antibiothérapie anti-streptococcique3 :

• Si l'on dispose de matériel d'injection à usage unique, la benzathine benzylpénicilline est le traitement de choix : les résistances du streptocoque à la pénicilline restent rares, c'est le seul antibiotique dont l'efficacité est démontrée sur la réduction de l'incidence du RAA et le traitement est administré en une dose unique.
benzathine benzylpénicilline IM
Enfant de moins de 30 kg (ou de moins de 10 ans) : 600 000 UI dose unique
Enfant de 30 kg et plus (ou de 10 ans et plus) et adulte : 1,2 MUI dose unique

• La pénicilline V est le traitement oral de référence, mais ce traitement peut poser un problème d'observance en raison de sa durée.
phénoxyméthylpénicilline (pénicilline V) PO pendant 10 jours
Enfant de moins de 1 an : 125 mg 2 fois par jour
Enfant de 1 à < 6 ans : 250 mg 2 fois par jour
Enfant de 6 à < 12 ans : 500 mg 2 fois par jour
Enfant de 12 ans et plus et adulte : 1 g 2 fois par jour

• L'amoxicilline PO est une alternative et le traitement a l'avantage d'être relativement court. Cependant, l'amoxicilline peut provoquer des réactions cutanées aiguës chez les patients atteints de MNI non diagnostiquée et doit donc être évitée lorsqu'une MNI n'a pas été écartée.
amoxicilline PO pendant 6 jours
Enfant : 25 mg/kg 2 fois par jour
Adulte : 1 g 2 fois par jour

• Les macrolides doivent être réservés aux patients allergiques à la pénicilline en raison de la fréquence des résistances aux macrolides et de l'absence d'évaluation de leur efficacité en terme de prévention du RAA. 
azithromycine PO pendant 3 jours
Enfant : 20 mg/kg une fois par jour (max. 500 mg par jour)
Adulte : 500 mg une fois par jour

– Angine gonococcique et syphilique : même traitement que la gonorrhée (Chapitre 9) et la syphilis (Chapitre 9).

– Angine diphtérique : voir Diphtérie (Chapitre 2).

– Angine de Vincent : métronidazole ou amoxicilline.

– Abcès péri-amygdalien, rétro-pharyngé ou latéral : référer pour drainage chirurgical.

– Si présence de signes de gravité ou épiglottite chez l’enfant : hospitaliser.



Références

  1. Fine AM, Nizet V, Mandl KD. Large-scale validation of the Centor and McIsaac scores to predict group A streptococcal pharyngitis. Arch Intern Med. 2012;172(11):847-852.
    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3627733/ [consulté le 20 octobre 2020]


  2. National Institute for Health and Care Excellence. Sore throat (acute): antimicrobial prescribing. 2018.
    http://www.nice.org.uk/ng84 [consulté le 20 octobre 2020]

  3. Group A Streptococcal Disease, Centers for Disease Control and Prevention. Atlanta (GA): CDC; 2020. 
    https://www.cdc.gov/groupastrep/diseases-hcp/strep-throat.html [consulté le 20 octobre 2020]