Etat de choc

Défaillance circulatoire aiguë entraînant une insuffisance de la perfusion tissulaire qui, si elle se prolonge, provoque des lésions irréversibles de l'ensemble des viscères. La mortalité est élevée en l'absence de diagnostic et de traitement précoces.

Etiologie et physiopathologie

Choc hypovolémique

Hypovolémie vraie par diminution importante de la masse sanguine :
– Hémorragie extériorisée ou non : post-traumatique, per et postopératoire, obstétricale (grossesse extra-utérine, rupture utérine, etc.), perte de sang liée à une pathologie sous-jacente (ulcère gastro-duodénal, etc.). Une perte ≥ 30% de la masse sanguine chez un adulte entraîne un état de choc hémorragique.
– Déshydratation : vomissements et diarrhées graves, occlusion intestinale, coma diabétique hyperosmolaire ou acidocétosique, etc.
– Fuites plasmatiques : brûlures étendues, écrasement des membres, etc.

Hypovolémie relative par inadéquation contenant/contenu vasculaire :
– Choc anaphylactique : allergie à une piqûre d’insecte ; à un médicament principalement curares, antibiotiques, acide acétylsalicylique, colloïdes (dextran, gélatine fluide modifiée), sérums d’origine équine, vaccins contenant des protéines d’œuf ; à un aliment, etc.
– Hémolyse aiguë : paludisme sévère, certaines (rares) intoxications médicamenteuses.

Choc septique

Par mécanisme complexe associant souvent vasodilatation, défaillance cardiaque et hypovolémie vraie.

Choc cardiogénique

Par diminution importante du débit cardiaque :
– Atteinte directe du myocarde : infarctus, contusion, traumatisme, intoxication.
– Mécanisme indirect : troubles du rythme, péricardite constrictive, hémopéricarde, embolie pulmonaire, pneumothorax étendu, atteintes valvulaires, anémies graves, béri-béri, etc.


Signes cliniques

Signes communs à la plupart des états de choc

– Pâleur, marbrures cutanées, extrémités froides, sueurs, soif.
– Pouls rapide et filant souvent perçu sur les gros troncs artériels uniquement (fémoraux ou carotidiens).
– Tension artérielle (TA) abaissée, différentielle pincée, parfois imprenable.
– Temps de recoloration capillaire (TRC) > 3 secondes.
– Cyanose, dyspnée, tachypnée sont souvent présents à des degrés variables en fonction du mécanisme.
– Conscience en général conservée, mais angoisse, confusion, agitation ou apathie fréquentes.
– Oligurie ou anurie.

Signes plus spécifiques en fonction du mécanisme

Choc hypovolémique

Les signes communs aux états de choc décrits ci-dessus sont typiques du choc hypovolémique.
Attention : ne pas sous estimer l'hypovolémie. Les signes de choc peuvent ne devenir évidents qu'après une perte de 50% de la masse sanguine chez l’adulte.

Choc anaphylactique

– Chute brutale et importante de la TA
– Tachycardie
– Manifestations cutanées fréquentes : érythème, urticaire, œdème pharyngo-laryngé
– Manifestations respiratoires : dyspnée, bronchospasme

Choc septique

– Fièvre élevée ou hypothermie (< 36 °C) ; frissons, état confusionnel.
– Dans la phase initiale, la TA peut-être conservée, mais, rapidement, même tableau clinique que dans le choc hypovolémique.

Choc cardiogénique

– Signes respiratoires traduisant une insuffisance ventriculaire gauche (œdème aigu du poumon) souvent au premier plan : polypnée, râles crépitants à l’auscultation.
– Signes d’insuffisance ventriculaire droite : turgescence jugulaire, reflux hépato-jugulaire, parfois isolés, mais plus fréquemment associés aux signes d’insuffisance ventriculaire gauche.

Le diagnostic étiologique est orienté par :
– Le contexte : notion de traumatisme, de piqûre d’insecte, de prise de médicaments, etc.
– L’examen clinique :
• fièvre
• pli cutané persistant d'une déshydratation
• douleurs thoraciques d'un infarctus, d'une embolie pulmonaire
• douleur ou défense abdominale d'une péritonite, distension d'une occlusion
• sang dans les selles, hématémèse d'une hémorragie digestive
• crépitations sous-cutanées en faveur d'infections anaérobies

Traitement

Les traitements symptomatique et étiologique sont indissociables.

Conduite à tenir dans tous les cas

– Urgence : prise en charge immédiate du patient.
– Malade réchauffé, étendu, jambes surélevées (sauf si détresse respiratoire, œdème aigu du poumon).
– Voie veineuse périphérique de gros calibre (16G chez l'adulte) ou voie d’abord intra-osseuse.
– Oxygénothérapie, ventilation assistée en cas de détresse respiratoire.
– Ventilation assistée et massage cardiaque externe en cas d'arrêt circulatoire.
– Surveillance intensive : conscience, pouls, TA, TRC, fréquence respiratoire, diurèse horaire (pose de sonde urinaire) et évolution des marbrures.

Conduite à tenir selon la cause

Hémorragie

– Maîtriser l'hémorragie (compression, garrot, hémostase chirurgicale).
– Déterminer le groupe sanguin.
– La priorité est de restaurer la volémie le plus rapidement possible :

Poser 2 voies veineuses (cathéters 16G chez l'adulte).
Ringer lactate ou chlorure de sodium 0,9% : perfuser 3 fois le volume à compenser
et/ou gélatine fluide modifiée : perfuser 1,5 fois le volume à compenser

– Transfuser : classiquement, lorsque les pertes sanguines estimées représentent environ 30 à 40% de la masse sanguine (25% chez l’enfant). Le sang doit être préalablement testé (HIV, hépatite B et C, syphilis, paludisme en zone endémique, etc.). 

Déshydratation aiguë sévère due à une gastroentérite bactérienne/virale

– La priorité est de restaurer la volémie avec du Ringer lactate ou chlorure de sodium 0,9% : voir Chapitre 3, Diarrhée aiguë.

– Surveiller étroitement le patient ; attention aux accidents de surcharge chez le jeune enfant et le sujet âgé.

Remarque : chez l’enfant sévèrement malnutri, les quantités à administrer diffèrent de celles de l’enfant sain (voir Malnutrition aiguë sévère).

Réaction anaphylactique sévère

– Déterminer l'agent causal et l’éliminer; p.ex. arrêter les injections ou perfusions en cours, mais garder la voie veineuse si elle est en place.

– Administrer de l’épinéphrine (adrénaline) IM, dans la face antéro-latérale de la cuisse, en cas d’hypotension, œdème pharyngolaryngé ou difficultés respiratoires :

Utiliser la solution non diluée (1 mg/ml = solution à 1:1000) et une seringue de 1 ml graduée en 100e de ml :
Enfant de moins de 6 ans : 0,15 ml
Enfant de 6 à 12 ans : 0,3 ml
Enfant de plus de 12 ans et adulte : 0,5 ml

Chez l'enfant, en l'absence de seringue de 1 ml, utiliser la solution diluée : 1 mg d'épinéphrine dans 9 ml de NaCl 0,9% pour obtenir une solution à 0,1 mg/ml (solution à 1:10 000) :
Enfant de moins de 6 ans : 1,5 ml
Enfant de 6 à 12 ans : 3 ml

En parallèle, effectuer un remplissage vasculaire rapide avec Ringer lactate ou chlorure de sodium 0,9% : 1 litre chez l’adulte (débit libre) ; 20 ml/kg chez l’enfant, à renouveler si nécessaire.
En l'absence d'amélioration, répéter l'injection d’épinéphrine IM toutes les 5 à 15 minutes.

En cas de persistance du choc après 3 injections IM, il est nécessaire d’administrer l’épinéphrine par voie IV à débit constant à la seringue électrique :
Utiliser une solution diluée à 0,1 mg d'épinéphrine par ml (1 mg d'épinéphrine dans 9 ml de NaCl 0,9% = solution à 1:10 000) :
Enfant : 0,1 à 1 microgramme/kg/minute
Adulte : 0,05 à 0,5 microgramme/kg/minute
En l’absence de seringue électrique, voir encadré.

– En cas de bronchospasme : l'épinéphrine suffit généralement à le réduire. En cas de persistance, administrer 10 bouffées de salbutamol inhalé.

Remarque : les corticoïdes ne sont pas indiqués dans le traitement initial de l'anaphylaxie. Ils peuvent éventuellement être administrés une fois le patient stabilisé pour prévenir les récidives à court terme (prednisolone PO : 0,5 à 1 mg/kg une fois par jour pendant 1 à 2 jours).

Choc septique

– Remplissage vasculaire avec Ringer lactate ou chlorure de sodium 0,9% ou gélatine fluide modifiée.

– Utilisation d'un agent vaso-actif :

dopamine IV à débit constant à la seringue électrique (voir encadré) :
10 à 20 microgrammes/kg/minute
ou, à défaut
épinéphrine IV à débit constant à la seringue électrique :
Solution diluée : 1 mg d'épinéphrine dans 9 ml de NaCl 0,9% pour obtenir une solution à 0,1 mg d'épinéphrine/ml (1:10 000). Commencer à 0,1 microgramme/kg/minute. Augmenter progressivement les doses jusqu'à obtenir une amélioration clinique.
En l’absence de seringue électrique, voir encadré.

– Chercher la porte d’entrée (abcès, infection ORL, pulmonaire, digestive, gynécologique, urologique, etc.). Antibiothérapie en fonction de la porte d’entrée :

Origine

Antibiothérapie

Alternative

Cutanée
staphylocoques, streptocoques


cloxacilline + gentamicine


Pulmonaire
pneumocoques, Haemophilus influenzae


ampicilline ou ceftriaxone
+/- gentamicine


co-amoxiclav ou ceftriaxone
+ ciprofloxacine

Intestinale ou biliaire
entérobactéries, anaérobies, entérocoques


co-amoxiclav + gentamicine


ceftriaxone + gentamicine
+ métronidazole

Gynécologique
streptocoques, gonocoques, anaérobies, E. coli


co-amoxiclav + gentamicine


ceftriaxone + gentamicine
+ métronidazole

Urinaire
entérobactéries, entérocoques


ampicilline + gentamicine


ceftriaxone + ciprofloxacine

Autres ou indéterminée

ampicilline + gentamicine

ceftriaxone + ciprofloxacine

ampicilline IV
Enfant de 1 mois et plus : 50 mg/kg toutes les 6 à 8 heures 
Adulte : 1và 2 g toutes les 6 à 8 heures

cloxacilline perfusion IV (60 minutes)
Enfant de plus de 1 mois : 50 mg/kg toutes les 6 heures (max. 8 g par jour)
Adulte : 3 g toutes les 6 heures

amoxicilline/acide clavulanique (co-amoxiclav) IV lente (3 minutes) ou perfusion IV (30 minutes)
La dose est exprimée en amoxicilline :
Enfant de moins de 3 mois : 50 mg/kg toutes les 12 heures
Enfant ≥ 3 mois et < 40 kg : 50 mg/kg toutes les 8 heures (max. 6 g par jour)
Enfant ≥ 40 kg et adulte : 2 g toutes les 8 heures

ceftriaxone IV lente1
Enfant : 100 mg/kg une fois par jour
Adulte : 2 g une fois par jour

ciprofloxacine PO (sonde gastrique)
Enfant : 15 mg/kg 2 fois par jour
Adulte : 500 mg 2 fois par jour

gentamicine IM ou IV lente (3 minutes) 
Enfant ≥ 1 mois et adulte : 6 mg/kg une fois par jour

métronidazole perfusion IV (30 minutes)
Enfant de plus de 1 mois : 10 mg/kg toutes les 8 heures (max. 1500 mg par jour)
Adulte : 500 mg toutes les 8 heures

– Ne pas administrer de corticoïdes : inutiles, les effets indésirables étant plus importants que les bénéfices.

Choc cardiogénique

L’objectif est de restaurer un débit cardiaque efficace. Le traitement du choc cardiogénique dépend du mécanisme.

– Insuffisance cardiaque gauche aiguë par surcharge

Elle se manifeste d’abord par un œdème aigu du poumon (pour le traitement, voir Insuffisance cardiaque de l'adulte, Chapitre 12).

En cas d’aggravation des signes avec effondrement de la TA, utiliser un tonicardiaque puissant :
dopamine IV à débit constant à la seringue électrique (voir encadré) : 3 à 10 microgrammes/kg/minute

Dès que la situation hémodynamique le permet (normalisation de la TA, atténuation des signes d’insuffisance circulatoire périphérique), les dérivés nitrés ou la morphine peuvent être introduits prudemment.

La digoxine ne doit plus être utilisée dans les états de choc cardiogéniques sauf dans les rares cas où l’origine est une tachyarythmie supraventriculaire diagnostiquée à l’ECG. Son utilisation nécessite la correction préalable d’une hypoxie.
digoxine IV lente
Enfant : une injection de 0,010 mg/kg (10 microgrammes/kg) à renouveler 3 à 4 fois par 24 heures si nécessaire
Adulte : une injection de 0,25 à 0,5 mg puis 0,25 mg à renouveler 3 à 4 fois par 24 heures si nécessaire

 Tamponnade : défaillance cardiaque par gêne au remplissage cardiaque, hémopéricarde, contexte septique, etc.
Ponction péricardique urgente après remplissage vasculaire +++.

 Pneumothorax suffocant : drainage du pneumothorax.

– Embolie pulmonaire grave : traitement anticoagulant efficace en milieu hospitalier.


L'administration de dopamine ou d’épinéphrine à débit constant demande :
– une supervision médicale étroite en milieu hospitalier ;
– l’utilisation d'une voie veineuse dédiée (pas d'autres perfusions/injections sur cette voie), en évitant si possible le pli du coude ;
– l’utilisation d'une seringue électrique ;
– un démarrage progressif et adaptation des doses en fonction de l'évolution clinique ;
– une surveillance intensive de l'administration, en particulier lors du remplacement des seringues.

Exemple :
dopamine : 10 microgrammes/kg/minute chez un patient de 60 kg
Dose horaire : 10 (microgrammes) x 60 (kg) x 60 (minutes) = 36 000 microgrammes/heure = 36 mg/heure
Dans une seringue de 50 ml, diluer une ampoule de dopamine à 200 mg avec du chlorure de sodium 0,9%, pour obtenir 50 ml de solution contenant 4 mg de dopamine par ml.
Pour un débit de 36 mg/heure, administrer la solution (4 mg/ml) au rythme de 9 ml/heure.

En l'absence de seringue électrique, la dilution dans un soluté de perfusion peut être envisagée. Peser les risques liés à ce mode d'administration (bolus accidentel ou dose insuffisante). La perfusion doit être étroitement surveillée pour éviter une modification, même minime, du débit prescrit.

Exemple pour de l’épinéphrine :

– Chez un adulte :

Diluer 10 ampoules de 1 mg d'épinéphrine (10 000 microgrammes) dans 1 litre de glucose 5% ou de chlorure de sodium 0,9%, pour obtenir une solution contenant 10 microgrammes d’épinéphrine par ml.
Sachant que 1 ml = 20 gouttes, chez un adulte de 50 kg :
• 0,1 microgramme/kg/minute = 5 microgrammes/minute = 10 gouttes/minute
• 1 microgramme/kg/minute = 50 microgrammes/minute = 100 gouttes/minute, etc.

− Chez un enfant :

Diluer 1 ampoule de 1 mg d'épinéphrine (1000 microgrammes) dans 100 ml de glucose 5% ou de chlorure de sodium 0,9% pour obtenir une solution à 10 microgrammes d’épinéphrine par ml.
Utiliser un perfuseur pédiatrique, sachant que 1 ml = 60 gouttes, chez un enfant de 10 kg :
• 0,1 microgramme/kg/minute = 1 microgramme/minute = 6 gouttes/minute
• 0,2 microgrammes/kg/minute = 2 microgrammes/minute = 12 gouttes/minute, etc.


Attention
: prendre en compte le volume total perfusé dans les bilans entrée-sortie.


Footnotes
Ref Notes
1 Le solvant de la ceftriaxone pour injection IM contient de la lidocaïne. Reconstituée avec ce solvant, la ceftriaxone ne doit jamais être administrée en IV. Pour l’administration IV, utiliser uniquement de l’eau pour préparation injectable.