Paludisme


Le paludisme est une infection parasitaire due à un protozoaire du genre Plasmodium, transmis à l’homme par la piqûre d’un moustique (anophèle). La transmission est également possible par transfusion de sang infecté, et chez le fœtus, par voie transplacentaire.
– 5 espèces plasmodiales sont responsables du paludisme chez l'homme : P. falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malariae et P. knowlesi. Les 5 espèces peuvent provoquer un paludisme non compliqué. Le paludisme sévère (défini par la présence de complications) est pratiquement toujours dû à P. falciparum et plus rarement à P. vivax et P. knowlesi. 
– Un paludisme non compliqué peut rapidement devenir sévère et un paludisme sévère non traité peut être fatal en quelques heures.

Signes cliniques

En cas de fièvre (ou d’antécédent de fièvre dans les dernières 48 heures), chez un patient résidant ou revenant d’une zone endémique, évoquer systématiquement un paludisme.

Paludisme non compliqué

La fièvre est souvent associée à des frissons, sueurs, céphalées, myalgies, malaise, anorexie ou nausées. Chez l’enfant, elle peut être associée à des douleurs abdominales, diarrhées et vomissements. Une anémie légère ou modérée est fréquente chez l’enfant et la femme enceinte.

Paludisme sévère

En plus des symptômes ci-dessus, les patients qui présentent une ou plusieurs des complications suivantes1 doivent être hospitalisés immédiatement :
– Altération de la conscience, y compris coma.
– Convulsions : plus de 2 épisodes de convulsions généralisées ou focales (p. ex. mouvements oculaires anormaux).
– Prostration : faiblesse extrême ; chez l’enfant : incapacité à s’alimenter/boire/téter.
– Détresse respiratoire : respiration rapide et difficile ou respiration lente et profonde.
– Choc : extrémités froides, pouls faible ou absent, temps de recoloration cutanée ≥ 3 secondes, cyanose.
– Ictère : coloration jaune de la muqueuse buccale, de la conjonctive, des paumes.
– Hémoglobinurie : urines rouge foncé.
– Hémorragies : cutanée (pétéchies), conjonctivale, nasale, gingivale ; sang dans les selles.
– Insuffisance rénale aiguë : oligurie (diurèse < 12 ml/kg/jour chez l’enfant et < 400 ml/jour chez l’adulte), malgré une hydratation adéquate.

Laboratoire

Tests parasitologiques2

Le diagnostic de paludisme doit être confirmé chaque fois que possible. Toutefois, en l'absence de tests, le traitement d’un cas suspect ne doit pas être retardé.

Tests de diagnostic rapide (TDR)1
Les tests rapides détectent les antigènes parasitaires. Ils donnent un résultat qualitatif uniquement (c.-à-d. positif ou négatif) et peuvent rester positifs plusieurs jours ou semaines après l'élimination du parasite.

Microscopie
Le frottis sanguin et la goutte épaisse permettent de détecter le parasite, d’identifier l’espèce, de quantifier et suivre l’évolution de la parasitémie.

Attention, l’examen peut être négatif au cours d'un authentique paludisme sévère, par séquestration des hématies parasitées dans les capillaires périphériques, ainsi que dans les vaisseaux du placenta chez la femme enceinte.

Remarque : exclure une autre cause de fièvre, même si le diagnostic est positif. 

Examens complémentaires

Hémoglobine (Hb)
A mesurer systématiquement en cas d’anémie clinique et de paludisme sévère.

Glycémie
A mesurer systématiquement pour détecter une hypoglycémie en cas de paludisme sévère ou de malnutrition (voir Hypoglycémie, Chapitre 1).

Traitement du paludisme à P. vivax, P. ovale, P. malariae, P. knowlesi

chloroquine (CQ) PO2
Enfant et adulte :
J1 : 10 mg base/kg
J2 : 10 mg base/kg
J3 : 5 mg base/kg 

P. vivax reste en général sensible à la CQ. Des résistances sont toutefois présentent dans plusieurs pays. Lorsque la résistance est élevée (> 10%) ou dans les pays qui ont éliminé la CQ en raison de la chloroquinorésistance de P. falciparum, utiliser une combinaison thérapeutique à base d'artémisinine (ACT)3 à la place de la CQ.1 Pour les posologies, voir Traitement du paludisme non compliqué à P. falciparum. 

Des rechutes sont possibles avec P. vivax et P. ovale en raison de la ré-activation des parasites dormants dans le foie. Pour les éliminer, la primaquine PO peut être administrée pendant 14 jours (0,25 à 0,5 mg/kg une fois par jour chez l’enfant ≥ 15 kg ; 15 mg une fois par jour chez l’adulte) après le traitement initial par la CQ ou une ACT. Toutefois, ce traitement est recommandé uniquement chez les patients ayant peu de risque d’être ré-infestés (c.-à-d. habitant en zone non endémique ou de faible transmission) ou dans les pays qui visent l’élimination du paludisme. Ce traitement est contre-indiqué en cas de déficit en G6PD. S’il est impossible d’effectuer un test individuel de déficit en G6PD, la prévalence du déficit dans la population doit être prise en compte avant de prescrire de la primaquine.

Traitement du paludisme non compliqué à P. falciparum

Traitement antipaludique

Pendant la grossesse, voir Traitement antipaludique chez la femme enceinte.

Le traitement est une combinaison thérapeutique à base d'artémisinine (ACT)3 par voie orale pendant 3 jours.1 Le choix de l’ACT de première ligne dépend de son efficacité dans la zone où se trouve le patient. Si l’ACT de première ligne n'est pas disponible ou contre-indiquée, ou que le traitement (bien administré) a échoué, utiliser une autre ACT. Pour les posologies, voir le tableau ci-dessous.

Traitement du paludisme non compliqué à P. falciparum2

Dans les zones de faible transmission du paludisme, tous les patients diagnostiqués avec le paludisme à P. falciparum (sauf les enfants de moins de 30 kg et les femmes enceintes ou allaitant un nourrisson de moins de 6 mois) doivent recevoir en plus d'une ACT, une dose unique de 0,25 mg/kg de primaquine PO pour réduire le risque de transmission.3

Remarques :
– Pour les enfants d’âge/poids inférieurs à ceux mentionnés dans ce tableau, les données sur l’efficacité et l’innocuité des ACT sont peu nombreuses.
– Les associations AL, AS/AQ et DHA/PPQ peuvent être utilisées. La dose doit être calculée de manière à apporter 10 à 16 mg/kg/dose de luméfantrine ; 10 mg/kg/jour d’amodiaquine ; 20 mg/kg/jour de pipéraquine.
– Chez les jeunes enfants, l’état clinique peut rapidement se dégrader, il peut être préférable de débuter d’emblée un traitement parentéral (voir plus bas).

La quinine PO n'est pas le traitement standard recommandé mais reste présente dans certains protocoles nationaux :
quinine PO pendant 7 jours2
Enfant et adulte de moins de 50 kg : 10 mg/kg 3 fois par jour 
Adulte de 50 kg et plus : 600 mg 3 fois par jour 

Traitement symptomatique

Paracétamol PO uniquement en cas de fièvre élevée (Fièvre, Chapitre 1).

Traitement du paludisme sévère

Hospitaliser le patient.

Traitement antipaludique

Pendant la grossesse, voir Traitement antipaludique chez la femme enceinte.

Traitement pré-transfert

Si le patient doit être transféré, administrer avant le transfert :
– Au niveau communautaire, chez l’enfant de moins de 6 ans : une dose d’artésunate rectal4 (10 mg/kg)
• Enfant de 2 mois à < 3 ans (≤ 10 kg) : 1 capsule rectale (100 mg)
• Enfant de 3 à < 6 ans (≤ 20 kg) : 2 capsules rectales (200 mg)
ou
– Au dispensaire, chez l'enfant et l'adulte : la première dose d'artésunate (ou d'artémether si l’artésunate n’est pas disponible). Pour les posologies, voir ci-dessous.

Dans tous les cas, donner aux patients, en particulier aux enfants, du sucre avant ou pendant le transfert.

A l’hôpital

Le traitement de choix est l’artésunate, de préférence IV, ou à défaut IM.
En cas de choc, la voie IM n’est pas appropriée. Utiliser l’artésunate IV uniquement.

artésunate IV lente (3 à 5 minutes) ou, si impossible, IM lente, face antérolatérale de la cuisse :
Enfant de moins de 20 kg : 3 mg/kg/dose
Enfant de 20 kg et plus et adulte : 2,4 mg/kg/dose
– Une dose à l’admission (H0)
– Une dose 12 heures après l’admission (H12)
– Une dose 24 heures après l’admission (H24)
– Puis une dose une fois par jour
Traiter par voie parentérale au minimum 24 heures (3 doses) puis, si le patient peut tolérer la voie orale, prendre le relais avec un traitement complet de 3 jours par une ACT. Sinon, poursuivre le traitement parentéral une fois par jour jusqu'à ce que le patient puisse passer à la voie orale (sans dépasser 7 jours de traitement parentéral).

Si l'artésunate n'est pas disponible, l'artéméther peut être une alternative :
artéméther IM, face antérolatérale de la cuisse (ne jamais administrer en IV)
Enfant et adulte : 3,2 mg/kg à l'admission (J1) puis 1,6 mg/kg une fois par jour
Traiter par voie parentérale au minimum 24 heures (2 doses), puis, si le patient peut tolérer la voie orale, prendre le relais avec un traitement complet de 3 jours par une ACT. Sinon, poursuivre le traitement parentéral une fois par jour jusqu'à ce que le patient puisse passer à la voie orale (sans dépasser 7 jours de traitement parentéral).

Remarque : si le patient est toujours sous traitement parentéral à J5, le poursuivre jusqu'à J7. Dans ce cas, un relais par une ACT n'est pas nécessaire.  

La quinine IV est encore recommandée dans certains protocoles nationaux. Elle peut être utilisée en cas de paludisme avec choc si l'artésunate IV n'est pas disponible. La posologie est exprimée en termes de sel de quinine :
– dose de charge : 20 mg/kg à administrer en 4 heures, suivis d’une perfusion de glucose 5% en garde veine pendant 4 heures ; puis
– dose d'entretien : 8 heures après le début de la dose de charge, 10 mg/kg toutes les 8 heures (alterner 4 heures de quinine et 4 heures de glucose 5%).
Pour un adulte, administrer chaque dose de quinine dans 250 ml de glucose ; pour un enfant de moins de 20 kg, administrer chaque dose de quinine dans un volume de 10 ml/kg de glucose.
Ne pas administrer la dose de charge si le patient a reçu quinine orale ou de la méfloquine au cours des 24 heures précédentes : commencer directement par la dose d'entretien.
Traiter par voie parentérale au minimum 24 heures, puis, si le patient peut tolérer la voie orale, prendre le relais avec un traitement complet de 3 jours par une ACT (ou, à défaut, avec de la quinine orale pour compléter 7 jours de traitement par la quinine au total). Sinon, poursuivre le traitement parentéral jusqu'à ce que le patient puisse passer à la voie orale (sans dépasser 7 jours de traitement parentéral).

Traitement symptomatique et prise en charge des complications

Hydratation

Maintenir une hydratation adéquate. A titre indicatif, pour le volume à administrer par voie orale ou IV, voir Annexe 1.
Adapter ces volumes en fonction de l’état clinique pour éviter une déshydratation ou au contraire une surcharge hydrique (risque d’œdème aigu du poumon).

Fièvre

Paracétamol uniquement en cas de fièvre élevée (Fièvre, Chapitre 1).

Anémie sévère

Pour le traitement, voir Anémie, Chapitre 1.

Hypoglycémie

Pour le traitement, voir Hypoglycémie, Chapitre 1.

Remarques :
– Chez un patient inconscient ou prostré, en urgence ou en l’absence/dans l’attente d’un accès veineux, utiliser du sucre en poudre par voie sublinguale pour corriger l’hypoglycémie.5
– Le risque d’hypoglycémie est majoré chez les patients traités par quinine IV.

Coma

Vérifier/assurer la liberté des voies aériennes, mesurer la glycémie et évaluer la profondeur du coma.
En cas d’hypoglycémie ou si la glycémie ne peut être mesurée, administrer du glucose.

Si le patient ne répond pas à l’administration de glucose ou en l’absence d’hypoglycémie :
– Poser une sonde urinaire, placer le patient en décubitus latéral.
– Surveiller les constantes, la glycémie, la conscience, les entrées-sorties (diurèse et apports liquidiens) toutes les heures jusqu’à stabilisation puis toutes les 4 heures.
– Exclure une méningite (ponction lombaire) ou administrer d’emblée un traitement antibiotique (voir Méningite, Chapitre 7).
– Changer le patient de position toutes les deux heures ; soins d’yeux et de bouche, etc.

Convulsions

Voir Convulsions, Chapitre 1. Corriger les causes éventuelles (p. ex. hypoglycémie ; fièvre chez l’enfant).

Détresse respiratoire

– Respiration rapide et difficile :
Penser à un œdème aigu du poumon (crépitations à l'auscultation), qui peut être lié ou non à une surcharge hydrique : ralentir la perfusion si le malade est perfusé, position semi-assise, oxygène, furosemide IV : 1 mg/kg chez l’enfant, 40 mg chez l’adulte. Renouveler après une ou 2 heures si nécessaire.
Penser également à une pneumonie associée (voir Pneumonie aiguë, Chapitre 2).

Respiration profonde et lente (suspicion d'acidose métabolique) :
Rechercher une déshydratation et la corriger le cas échéant ; une anémie décompensée et transfuser le cas échéant.

Oligurie et insuffisance rénale aiguë

Rechercher en premier lieu une déshydratation (voir Déshydratation, Chapitre 1), en particulier en cas d’hydratation inadéquate ou de pertes hydriques (fièvre élevée, vomissement, diarrhée). Corriger la déshydratation si présente. Attention au risque de surcharge hydrique et d’œdème aigu du poumon. Contrôler la reprise de la diurèse.

L’insuffisance rénale aiguë se rencontre presque exclusivement chez l’adulte, et est plus fréquente en Asie qu’en Afrique. Poser une sonde urinaire, mesurer la diurèse. Limiter l’apport en liquide à 1 litre/jour (30 ml/kg/jour chez l’enfant), plus le volume d’urines produites. Une dialyse rénale est souvent nécessaire.

Traitement antipaludique chez la femme enceinte

Paludisme non compliqué à P. vivax, P. ovale, P. malariae, P. knowlesi

Comme pour les autres patients.
La primaquine ne doit pas être administrée pendant la grossesse.

Paludisme non compliqué à P. falciparum

Toutes les ACT présentes dans la table Traitement du paludisme non compliqué à P. falciparum peuvent être utilisées quel que soit le terme de la grossesse.
La quinine PO (voir Traitement du paludisme non compliqué à P. falciparum), si possible associée à la clindamycine PO (10 mg/kg 2 fois par jour pendant 7 jours) peut être une alternative aux ACT. 
La primaquine ne doit pas être administrée pendant la grossesse.

Paludisme sévère

L’artésunate ou l’arthémeter sont recommandés quel que soit le terme de la grossesse. La quinine IV n'est pas le traitement standard recommandé mais reste présente dans certains protocoles nationaux.

Prévention

– Pour les femmes enceintes vivant dans les régions où le risque d'infection par P. falciparum est élevé, se référer au guide Soins obstétricaux et néonatals essentiels, MSF.
– Dans les régions où le paludisme est saisonnier (en particulier dans la sous-région du Sahel), une chimioprévention par l'association l'amodiaquine + SP est administrée une fois par mois pendant 4 mois au cours de la période de transmission chez les enfants de moins de 5 ans, afin de diminuer la mortalité.4
– Dans les pays endémiques et dans les zones à risque d’épidémie de paludisme, tous les services d’hospitalisation, y compris les centres de nutrition, de traitement du HIV, etc. doivent être équipés de moustiquaires imprégnées d’insecticide longue durée (MILD). Se référer au guide Technicien sanitaire en situation précaire, MSF.
– Pour les mesures anti-vectorielles et la prévention chez le voyageur, se référer à la littérature spécialisée.



Footnotes
Ref Notes
1 La majorité des tests rapides recherchent l’un des antigènes suivants ou une combinaison de ces antigènes : la protéine HRP2 spécifique de P. falciparum ; une enzyme spécifique de P. falciparum (Pf pLDH) ; une enzyme commune aux 4 espèces plasmodiales (pan pLDH). La protéine HRP2 peut rester détectable pendant 6 semaines ou plus après l’élimination du parasite ; l’enzyme pLDH reste détectable pendant plusieurs jours (jusqu’à 2 semaines) après l’élimination des parasites.
Utiliser en première intention des tests pan pLDH dans les régions hyper-et holo-endémiques, ainsi que dans les zones à transmission saisonnière intense et lors des épidémies et urgences complexes. Dans les autres contextes, les tests HRP2 (P. falciparum > 95%) ou combo HRP2 + pLDH (P. falciparum < 95%) sont préférables.
2 En cas de vomissements dans les 30 minutes qui suivent la prise, reprendre la même dose ; en cas de vomissements entre 30 et 60 minutes après la prise, reprendre la moitié de la dose. Si des vomissements sévères empêchent le traitement par voie orale, traiter comme un paludisme sévère, voir Traitement du paludisme sévère. [ a b c ]
3 ACT (ou CTA) : association d’artémisinine ou de l’un de ses dérivés (p. ex. artésunate, artéméther) avec un antipaludique appartenant à une classe thérapeutique différente. [ a b ]
4 En cas d’impossibilité absolue de transférer le patient vers un centre capable d’administrer un traitement parentéral, les capsules rectales d’artésunate doivent être administrées selon le même schéma que l'artésunate injectable (H0, H12, H24, puis une fois par jour).
5 Glisser sous la langue une cuillère à café de sucre mouillé de quelques gouttes d’eau. Placer les patients en décubitus latéral. Renouveler après 15 minutes si le patient n’a pas repris conscience. Comme pour les autres méthodes, maintenir ensuite un apport régulier en sucre et surveiller.


Références

  1. World Health Organization. Guidelines for the treatment of malaria, 3rd ed. World Health Organization. 2015.
    https://apps.who.int/iris/handle/10665/162441

  2. World Health Organization. Compendium of WHO malaria guidance: prevention, diagnosis, treatment, surveillance and elimination. 2019.
    https://apps.who.int/iris/handle/10665/312082

  3. World Health Organization. WHO policy brief on single-dose primaquine as gametocytocide in Plasmodium falciparum malaria. 2015.
    https://www.who.int/malaria/publications/atoz/who_htm_gmp_2015.1.pdf?ua=1

  4. Organisation mondiale de la Santé. Chimioprévention du paludisme saisonnier pour lutter contre le paludisme à Plasmodium falciparum en zone de forte transmission saisonnière dans la sous-région du Sahel en Afrique. 2012.
    https://www.who.int/malaria/publications/atoz/who_smc_policy_recommendation/fr/