Paludisme


Le paludisme est une infection parasitaire due à un protozoaire du genre Plasmodium, transmis à l’homme par la piqûre d’un moustique (anophèle). La transmission est également possible par transfusion de sang infecté, et chez le foetus, par voie transplacentaire.
La plupart des infections sont dues à 5 espèces plasmodiales : P. falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malariae et P. knowlesi. Les 5 espèces peuvent provoquer un paludisme non compliqué ; le paludisme sévère (défini par la présence de complications) est pratiquement toujours dû à P. falciparum.
Une suspicion clinique de paludisme doit être confirmée chaque fois que possible par un diagnostic parasitologique. Toutefois, en l’absence de possibilité de confirmation, le traitement d’un cas suspect ne doit pas être retardé : un paludisme non compliqué peut rapidement devenir sévère et un paludisme sévère non traité peut être fatal en quelques heures.

Signes cliniques

En cas de fièvre (ou d’antécédent de fièvre dans les dernières 48 heures), chez un patient résidant ou revenant d’une zone endémique, évoquer systématiquement un paludisme.

Paludisme non compliqué

La fièvre est souvent associée à des frissons, sueurs, céphalées, myalgies, malaise, anorexie ou nausées. Chez l’enfant, elle peut être associée à des douleurs abdominales, diarrhées et vomissements. Une anémie est fréquente chez l’enfant et la femme enceinte.

Paludisme sévère

En plus de ces symptômes, le patient présente une ou plusieurs des complications suivantes :
– Altération de la conscience, délire ou coma.
– Convulsions généralisées ou focales (p.ex. mouvements oculaires anormaux).
– Prostration : faiblesse extrême ; chez l’enfant, incapacité à s’alimenter/boire/téter.
– Détresse respiratoire : respiration rapide et difficile ou respiration lente et profonde.
– Collapsus circulatoire (choc) : extrémités froides, pouls faible ou absent, temps de recoloration cutanée lent (> 3 secondes), cyanose.
– Ictère (à rechercher au niveau de la muqueuse buccale, de la conjonctive, des paumes).
– Hémoglobinurie : urines rouge foncé.
– Hémorragies : cutanée (pétéchies), conjonctivale, nasale, gingivale; sang dans les selles.
– Insuffisance rénale aiguë : diurèse < 12 ml/kg/jour chez l’enfant et < 400 ml/jour chez l’adulte, malgré une hydratation adéquate.

Les patients présentant au moins l’une de ces complications ou une anémie sévère (Anémie, Chapitre 1) doivent être hospitalisés immédiatement.

Diagnostic

Diagnostic parasitologique

Microscopie
Le frottis sanguin et la goutte épaisse permettent de détecter le parasite, d’identifier l’espèce, de quantifier et suivre l’évolution de la parasitémie.
Attention, l’examen peut être négatif au cours d'un authentique paludisme sévère, par séquestration des hématies parasitées dans les capillaires périphériques, ainsi que dans les vaisseaux du placenta chez la femme enceinte.

Tests de diagnostic rapide (TDR)1
Les tests rapides détectent les antigènes parasitaires. Ils donnent un résultat qualitatif uniquement (c.-à-d. positif ou négatif) et peuvent rester positifs plusieurs jours ou semaines après un traitement efficace.
Remarque : exclure une autre cause de fièvre, même si le diagnostic est positif.

Examens complémentaires

Hémoglobine (Hb)
A mesurer systématiquement en cas d’anémie clinique et de paludisme sévère.

Glycémie
A mesurer systématiquement pour détecter une hypoglycémie (< 3,3 mmol/litre ou < 60 mg/dl) en cas de paludisme sévère ou de malnutrition associée.

Traitement du paludisme à P. vivax, P. ovale, P. malariae, P. knowlesi

2

chloroquine (CQ) PO
Enfant et adulte :
J1 : 10 mg base/kg
J2 : 10 mg base/kg
J3 : 5 mg base/kg 

P. vivax et P. ovale peuvent provoquer des rechutes dues à la ré-activation de parasites dormants dans le foie. Pour les éliminer, un traitement par la primaquine3 peut être administré après le traitement initial à la CQ. Toutefois, ce traitement est réservé aux patients ayant peu de risque d’être ré-infestés (habitant en zone non endémique ou de faible transmission).

Traitement du paludisme non compliqué à P. falciparum

Traitement antipaludique

Pendant la grossesse, voir Traitement antipaludique chez la femme enceinte.

Le traitement est une combinaison thérapeutique à base d'artémisinine (ACT)4 par voie orale pendant 3 jours. Le choix de l’ACT de première ligne dépend de son efficacité dans la zone concernée. Les co-formulations (2 antipaludiques associés dans un même comprimé) sont préférables aux co-blisters (2 antipaludiques distincts présentés sous un même blister). Pour les posologies, voir le tableau page suivante.

Si des vomissements répétés empêchent de prendre un traitement oral, le traitement est débuté par voie parentérale (artésunate IV ou IM ou artéméther IM) ou par voie rectale (suppositoire d’artésunate), selon les moyens disponibles, jusqu’à ce que le patient tolère un traitement oral complet de 3 jours avec une ACT.

Traitement du paludisme non compliqué à P. falciparum

Remarques :
Pour les enfants d’âge/poids inférieurs à ceux mentionnés dans ce tableau, les données sur l’efficacité et l’innocuité des ACT sont peu nombreuses.
Les associations AL, AS/AQ et DHA/PPQ peuvent être utilisées. La dose doit être calculée de manière à apporter 10 à 16 mg/kg/dose de luméfantrine ; 10 mg/kg/jour d’amodiaquine ; 20 mg/kg/jour de pipéraquine.
L’association AS-SP ne doit pas être utilisée pendant les premières semaines de vie.
Attention : chez les jeunes enfants, l’état clinique peut rapidement se dégrader, il peut être préférable de débuter d’emblée un traitement parentéral (voir plus bas).

En cas d’échec d’un traitement bien conduit avec une ACT de première ligne, utiliser une autre ACT.
La quinine PO est encore recommandée dans certains protocoles nationaux :
quinine PO de J1 à J7
Enfant et adulte < 50 kg : 10 mg/kg 3 fois par jour 
Adulte ≥ 50 kg : 600 mg 3 fois par jour

Une réduction de la sensibilité à la quinine a été observée en Asie du Sud-Est et en région amazonienne.

Remarque : P. falciparum est résistant à la chloroquine (CQ) en Afrique, Amérique latine, Asie du Sud-Est et Océanie mais semble rester sensible à la CQ en Haïti et République Dominicaine. Dans ces régions, la CQ reste le traitement de première ligne (même traitement que pour un paludisme non falciparum).

Traitement symptomatique

Paracétamol PO uniquement en cas de fièvre élevée (Fièvre, Chapitre 1).

Traitement du paludisme sévère

Hospitaliser le patient.

Traitement antipaludique

Pendant la grossesse, voir Traitement antipaludique chez la femme enceinte.

Au dispensaire

Avant de transférer le patient, administrer la première dose d’artésunate ou artémether IM (dose de charge, voir plus loin) ou une dose d’artésunate rectal chez l’enfant de moins de 6 ans :
10 mg/kg dose unique soit :
Enfant de 3 à < 6 kg : 1 suppositoire à 50 mg
Enfant de 6 à < 11 kg : 2 suppositoires à 50 mg
Enfant de 11 à 20 kg : 1 suppositoire à 200 mg

A l’hôpital

Le traitement de choix est l’artésunate IV ou IM ; si l’artésunate n’est pas disponible, utiliser l’artéméther IM.

En cas de choc, utiliser l’artésunate IV ou à défaut, la quinine IV. La voie IM n’est pas appropriée.

artésunate IV lente (3 à 5 minutes) ou, si impossible, IM lente, face antérolatérale de la cuisse
Enfant de moins de 20 kg : 3 mg/kg/dose
Enfant de 20 kg et plus et adulte : 2,4 mg/kg/dose
– Une dose à l’admission (H0)
– Une dose 12 heures après l’admission (H12)
– Une dose 24 heures après l’admission (H24)
– Puis une dose une fois par jour
Donner au moins 3 doses puis, si le patient peut tolérer la voie orale, prendre le relais avec une ACT.

ou artéméther IM (face antérolatérale de la cuisse)
Enfant et adulte : 3,2 mg/kg à l'admission (J1) puis 1,6 mg/kg/jour en une injection
Dès que le patient peut a peut tolérer la voie orale, prendre le relais par une ACT.

Pour le relais par voie orale :
– Si le traitement parentéral a duré moins de 7 jours : traitement de 3 jours avec une ACT5 (voir Traitement du paludisme non compliqué à P. falciparum).
– Si le traitement parentéral a duré 7 jours : ne pas faire de relais oral.

La quinine IV est encore recommandée dans certains protocoles nationaux. La posologie est exprimée en termes de sel de quinine :
– dose de charge : 20 mg/kg à administrer en 4 heures, suivis d’une perfusion de glucose 5% en garde veine pendant 4 heures ; puis
– dose d'entretien : 8 heures après le début de la dose de charge, 10 mg/kg toutes les 8 heures (alterner 4 heures de quinine et 4 heures de glucose 5%).
Pour un adulte, administrer chaque dose de quinine dans 250 ml de glucose ; pour un enfant de moins de 20 kg, administrer chaque dose de quinine dans un volume de 10 ml/kg.
Ne pas administrer la dose de charge si le patient a reçu quinine orale, méfloquine au cours des 24 heures précédentes : commencer directement par la dose d'entretien.

Dès que le patient peut tolérer un traitement oral, le traitement de relais peut être soit un traitement de 3 jours avec une ACT5 soit un traitement par la quinine PO pour compléter 7 jours de traitement.
Si l'association AS-MQ est utilisée en relais de la quinine IV, respecter un intervalle de 12 heures entre la dernière dose de quinine et l'administration de MQ.

Traitement symptomatique et prise en charge des complications

Hydratation

Maintenir une hydratation adéquate. A titre indicatif, pour le volume à administrer par voie orale ou IV , voir Annexe 1a.
Adapter ces volumes en fonction de l’état clinique pour éviter une déshydratation ou au contraire une surcharge hydrique (risque d’œdème aigu du poumon).

Fièvre

Paracétamol uniquement en cas de fièvre élevée (Fièvre, Chapitre 1).

Anémie sévère

– Une transfusion est indiquée :
• Chez l’enfant si le taux d’Hb est < 6 g/dl.
• Chez la femme enceinte si le taux d’Hb est < 7 g/dl (avant 36 semaines) ou < 8 g/dl (à partir de 36 semaines).

– Chez les autres patients dont le taux d’Hb est < à 7 g/dl, surveiller l’état clinique et le taux d’Hb et décider d’une transfusion au cas pas cas.

Hypoglycémie

– Chez un patient capable d’avaler :
50 ml de glucose 10%
ou 40 ml d’eau + 10 ml de glucose 50%
ou 50 ml d’eau + 5 g (1 cuillère à café) de sucre en poudre
ou 50 ml de lait

– Chez un patient inconscient :
Enfant : 5 ml/kg de glucose 10%6 en IV (2 à 3 minutes) ou perfusion
Adulte : 1 ml/kg de glucose 50% en IV lente (3 à 5 minutes)

– Contrôler la glycémie après 15 minutes. Si elle reste < 3,3 mmol/litre ou < 60 mg/dl, renouveler l’injection ou donner du glucose par voie orale, selon l’état du patient. L’hypoglycémie peut récidiver : maintenir un apport régulier en sucre (glucose à 5%, lait, selon le cas) et poursuivre la surveillance quelques heures.

Remarques :
– Chez un patient inconscient ou prostré, en urgence ou en l’absence/dans l’attente d’un accès veineux, utiliser du sucre en poudre par voie sublinguale pour corriger l’hypoglycémie.7
– Le risque d’hypoglycémie est majoré chez les patients traités par quinine IV.

Coma

Vérifier/assurer la liberté des voies aériennes, mesurer la glycémie et évaluer la profondeur du coma (échelle de Glasgow ou de Blantyre).

En cas d’hypoglycémie ou si la glycémie ne peut être mesurée, administrer du glucose.

Si le patient ne répond pas à l’administration de glucose ou en l’absence d’hypoglycémie :
– Exclure une méningite (ponction lombaire) ou administrer d’emblée un traitement antibiotique (voir Méningite, Chapitre 7).
– Poser une sonde urinaire, placer le patient en décubitus latéral.
– Changer le patient de position toutes les deux heures ; soins d’yeux et de bouche, etc.
– Surveiller les constantes, la glycémie, la conscience, la diurèse toutes les heures jusqu’à stabilisation puis toutes les 4 heures.
– Surveiller les entrées et les sorties.

Convulsions

Voir Chapitre 1. Corriger les causes éventuelles (p.ex. hypoglycémie ; fièvre chez l’enfant).

Détresse respiratoire

– Respiration rapide et difficile :
Penser à un OAP, qui peut être lié ou non à une surcharge hydrique : ralentir la perfusion si le malade est perfusé, position semi-assise, oxygène, furosemide IV : 1 mg/kg chez l’enfant, 40 mg chez l’adulte. Renouveler après une ou 2 heures si nécessaire.
Penser également à une pneumonie associée (voir Pneumonie aiguë, Chapitre 2).

– Respiration profonde et lente (acidose) :
Rechercher une déshydratation et la corriger le cas échéant ; une anémie décompensée et transfuser le cas échéant.

Oligurie et insuffisance rénale aiguë

Rechercher en premier lieu une déshydratation (Annexe 2), en particulier en cas d’hydratation inadéquate ou de pertes hydriques (fièvre élevée, vomissement, diarrhée). Corriger la déshydratation si présente. Attention au risque de surcharge hydrique et d’oedème aigu du poumon. Contrôler la reprise de la diurèse.

L’insuffisance rénale aiguë se rencontre presque exclusivement chez l’adulte, et est plus fréquente en Asie qu’en Afrique. Elle doit être suspectée si la diurèse reste < 400 ml/jour ou < 20 ml/heure (< 12 ml/kg/jour chez l’enfant) malgré une réhydratation adéquate. Poser une sonde urinaire, mesurer la diurèse. Limiter l’apport en liquide à 1 litre/jour (30 ml/kg/jour chez l’enfant), plus le volume d’urines produites. Une dialyse rénale est souvent nécessaire.

Traitement antipaludique chez la femme enceinte

Paludisme non compliqué à P. falciparum

Les ACT sont recommandées quel que soit le terme de la grossesse. Toutefois, l’association AS/SP est contre-indiquée chez les femmes enceintes infectées par le HIV recevant une prophylaxie par co-trimoxazole.
La quinine PO (± clindamycine) peut être une alternative aux ACT.

Paludisme sévère

L’artésunate IV ou IM ou l’arthémeter IM sont recommandés quel que soit le terme de la grossesse. La quinine IV est encore recommandée dans certains protocoles nationaux.

Prévention

8

– Pour les femmes enceintes vivant dans les régions où le risque d'infection par P. falciparum est élevé, se référer au guide Soins obstétricaux et néonatals essentiels, MSF.

– Dans les régions où le paludisme est saisonnier, une chimioprophylaxie pendant la période de transmission chez les enfants < 5 ans diminue la mortalité : traitement une fois par mois par une association telle que amodiaquine + SP.

– Dans les pays endémiques et dans les zones à risque d’épidémie de paludisme, tous les services d’hospitalisation, y compris les centres de nutrition, de traitement du HIV, etc. doivent être équipés de moustiquaires imprégnées d’insecticide longue durée (MILD).



Footnotes
Ref Notes
1 La majorité des tests rapides recherchent l’un des antigènes suivants ou une combinaison de ces antigènes : la protéine HRP2 spécifique de P. falciparum ; une enzyme spécifique de P. falciparum (Pf pLDH) ; une enzyme commune aux 4 espèces plasmodiales (pan pLDH). La protéine HRP2 peut rester détectable pendant 2 à 3 semaines ou plus après l’élimination du parasite ; l’enzyme pLDH reste détectable pendant plu sieurs jours (jusqu’à 2 semaines) après l’élimination des parasites.
Utiliser en première intention des tests pan pLDH dans les régions hyper-et holo-endémiques, ainsi que dans les zones à transmission saisonnière intense et lors des épidémies et urgences complexes. Dans les autres contextes, les tests HRP2 (P. falciparum > 95%) ou combo HRP2 + pLDH (P. falciparum < 95%) sont préférables.
2

P. vivax reste en général sensible à la CQ mais il existe des résistances en Papouasie-Nouvelle-Guinée, Iles Salomon, Birmanie, Inde, Indonésie, Timor Est. Dans ces régions, suivre les recommandations nationales.

3 Primaquine PO pendant 14 jours : 0,25 à 0,5 mg/kg une fois par jour chez l’enfant > 4 ans ; 15 mg une fois par jour chez l’adulte. La primaquine est contre-indiquée en cas de déficit en G6PD. S’il est impossible d’effectuer un test individuel de déficit en G6PD, la prévalence du déficit dans la population doit être prise en compte avant de prescrire de la primaquine.
4 ACT (ou CTA) : association d’artémisinine ou de l’un de ses dérivés (p.ex. artésunate, artéméther) avec un antipaludique appartenant à une classe thérapeutique différente.
5 Ne pas utiliser l'association artésunate-méfloquine (AS-MQ) si le patient a développé des signes neurologiques pendant la phase aiguë. [ a b ]
6 Chez l’enfant, en l’absence de G10% prêt à l’emploi : ajouter 10 ml de G50% pour 100 ml de G5% pour obtenir une solution de G10%.
7 Glisser sous la langue une cuillère à café de sucre mouillé de quelques gouttes d’eau. Placer les patients en décubitus latéral. Renouveler après 15 minutes si le patient n’a pas repris conscience. Comme pour les autres méthodes, maintenir ensuite un apport régulier en sucre et surveiller.
8 Pour les mesures anti-vectorielles et la prévention chez le voyageur, se référer à la littérature spécialisée.