Dengue


– El dengue es una arbovirosis transmitida al hombre por la picadura de un mosquito (Aedes). Se ha descrito la transmisión por transfusión de sangre contaminada y al feto, por vía transplacentaria.
– Hay 4 serotipos del virus del dengue. La infección por un serotipo confiere una inmunidad de por vida contra este serotipo y una inmunidad parcial y temporal para los otros serotipos. No existe un tratamiento antiviral específico.
– El dengue es una enfermedad urbana; se presenta en los climas tropicales y subtropicales1 , en particular en Asia, América central y del Sur, el Caribe. Se ha descrito brotes de dengue en Africa del Este.
– La primo-infección puede ser asintomática o manifestarse como un dengue moderado. Las infecciones posteriores aumentan el riesgo de padecer el dengue grave.

Signos clínicos

Tras el periodo de incubación de 4-10 días, la enfermedad se desarrolla en 3 fases:
– Fase febril: fiebre elevada (39-40 °C) durante 2-7 días, con frecuencia acompañado de dolor generalizado, erupción cutánea y manifestaciones hemorrágicas leves.
– Fase crítica (entre el 3° y el 7° día): descenso de la fiebre. La mayor parte de los casos hacen un dengue sin signos de alarma y pasan a la fase de convalecencia. Algunos pacientes desarrollan un dengue con signo(s) de alarma o un dengue grave.
– Fase de convalecencia: mejora del estado general, normalización de los signos vitales, disminución de los síntomas gastrointestinales y recuperación del apetito. A veces, bradicardia y prurito generalizado.

Síntomas según la gravedad (adaptado de la OMS)

Dengue
sin signos de alarma

Fiebre + 2 síntomas:
• Náuseas, vómitos
• Erupción cutánea parecida a la del sarampión
• Dolor (cefalea, dolor retro-orbitario, mialgias, artralgias)
Sangrado cutáneo/mucoso leve (petequias, signo del lazo positivo2 , epistaxis, gingivorragias)
• Leucopenia

Dengue
con signos de alarma

Presencia de al menos uno de estos síntomas:
• Dolor abdominal
• Vómitos persistentes
• Acumulación de líquidos (ascitis, efusión pleural)
• Sangrado mucoso
• Hepatomegalia (> 2 cm)
• Agitación o letargia
• Aumento del hematocrito con disminución rápida de las plaquetas

Dengue grave

• Extravasación de plasma grave con:
- Acumulación de líquidos (ascitis, efusión pleural) + dificultad respiratoria
- Shock compensado: pulso rápido y débil, hipotensión, extremidades frías, llenado capilar > 3 segundos
- Shock hipertensivo: pulso y tensión no registrables
Sangrado cutáneo/mucoso grave
Falla orgánica, p.ej.: insuficiencia hepática o cardiaca, obnubilación, coma

Diagnóstico diferencial

Paludismo, influenza, sarampión, Chikungunya, mononucleosis, primo-infección por el HIV, septicemia, meningocococemia, fiebre tifoidea, fiebres hemorrágicas virales, leptospirosis.

Laboratorio

Diagnostico

– Test rápido (suero, plasma o sangre total) detectando el antígeno NS1 durante la fase febril y los anticuerpos IgG e IgM durante las fases crítica y de convalecencia.
– Este test señala la presencia probable de una infección por el virus del dengue pero los resultados deben de ser confirmado por técnicas moleculares (PCR) en un laboratorio de referencia.

Vigilancia del hematocrito (Hto) y hemograma

– El hematocrito (y no la hemoglobina) es el único test que muestra la hemoconcentración o el aumento de la permeabilidad vascular (extravasación plasmática). La tasa de Hto refleja la evolución de la enfermedad y orienta en su manejo.
– En niños y mujeres embarazadas y si es posible en todos los pacientes, realizar un Hto de referencia (Hto 0) en la primera visita (durante la fase febril o antes de la fase crítica).
– Obtener el Hto (Hto 1) antes de iniciar líquidos en pacientes de los Grupos B y C luego controlar el Hto para adaptar el tratamiento.
– Un aumento del Hto con descenso rápido de las plaquetas (≤ 100.000/mm3) es un signo de alarma.
– En caso de trastornos hemodinámicos o de signos de shock:
• Un aumento del Hto o un Hto persistentemente alto (> 50% en hombres o aumento en relación al Hto precedente en mujeres y niños) indica una extravasación plasmática severa;
• Una disminución del Hto (< 40-45% en hombres, < 35-40% en mujeres y niños ≥ 1 año, < 30-35% en niños < 1 año) puede indicar una hemorragia.
– Leucopenia (< 5 000/mm3) frecuente.

Tratamiento de los pacientes del Grupo A

Pacientes sin signos de alarma, que toleran volúmenes adecuados de líquidos orales, con diuresis adecuada.
– Tratar en ambulatorio, reposo en cama, abundantes líquidos VO.
– Fiebre: paracetamol VO a dosis habituales (ver Fiebre, Capítulo 1), respetar un intervalo de 6 a 8 horas entre las tomas. No prescribir ácido acetilsalicílico, ibuprofeno ni otros antiinflamatorios no esteroides.
– Re-consultar de inmediato si: ausencia de mejoría, vómitos persistentes, extremidades frías, agitación o letargia, dificultad respiratoria, cese de diuresis.
– Si una nueva consulta o la vigilancia de los síntomas a domicilio no es posible (pacientes alejados de estructuras sanitarias/ viviendo solos), hospitalizar para su vigilancia.

Tratamiento de los pacientes del Grupo B

Pacientes con signo(s) de alarma o enfermedad subyacente (p.ej. diabetes, hipertensión, insuficiencia cardiaca o renal, drepanocitosis) o pacientes en riesgo (mujeres embarazadas, lactantes, ancianos, pacientes con dificultad para beber).

En todos los casos:
– Hospitalizar; colocar al paciente bajo una mosquitera.
– Obtener Hto 1 y plaquetas de referencia.
– Evitar los actos invasivos (sonda gástrica, inyección IM) para reducir el riesgo de sangrado.
– Fiebre: paracetamol VO como en el Grupo A. En presencia de signos de hepatitis, administrarlo con precaución y reducir la dosis (niños: 10 mg/kg 3 veces al día; adultos: 500 mg 3 veces al día; respetar un intervalo de 8 horas entre las tomas).

En caso de signos de alarma o de deshidratación:
– Colocar una vía venosa y una perfusión de Ringer lactato.
– Controlar el Hto cada 4-6 horas hasta la estabilización del paciente.
– El volumen y el débito del Ringer lactato dependen de los signos vitales: frecuencia cardiaca (FC), tensión arterial (TA) y de la evolución del Hto. Ver Tabla 1 – Grupo B: dengue con signos de alarma o deshidratación.
– Efectuar un balance de las entrada (perfusiones, líquidos per os) y de las salidas (orina).
– Controlar la diuresis cada 4 horas: perfundir el volumen requerido para mantener una diuresis mínima de 1 ml/kg/hora en niños y 0,5 ml/kg/hora en adultos. En su defecto, verificar que el paciente orina al menos cada 4 horas.

Tabla 1 – Grupo B: dengue con signos de alarma o deshidratación

Obtener Hto 1 luego Niños y adultos:
Ringer lactato
5-7 ml/kg/h durante 1-2 h
3-5 ml/kg/h durante 2-4 h
2-3 ml/kg/h durante 2-4 h o menos según la respuesta clínica

  • Reevaluar: signos vitales, llenado capilar y diuresis cada hora y obtener Hto 2, luego controlar Hto cada 4-6 horas o más si necesario.
  • Regular el débito de la perfusión para mantener una diuresis mínima de 1-2 ml/kg/h en niños y 0,5 ml/kg/h en adultos.

Hto 2 estable en relación al Hto
o aumento mínimo


Niños y adultos:
Ringer lactato
2-3 ml/kg/h durante 2-4 h

Hto 2 alto en relación al Hto 1 y/o taquicardia y/o hipotensión (en caso de shock: ver Grupo C)

Niños y adultos:
Ringer lactato
5-10 ml/kg/h durante 1-2 h

Reevaluar el estado clínico y obtener Hto 3.

Hto estable

Niños y adultos:
Ringer lactato
3-5 ml/kg/h durante 2-4 h
2-3 ml/kg/h o menos según la evolución clínica

Aumento del Hto o signos vitales instables

Niños y adultos:
Ringer lactato
5-10 ml/kg/h durante 1-2 h y reevaluar como más arriba

  • Si no mejora, tratar como un paciente del Grupo C.
  • Si mejora (desaparición de los signos de alarma, mejora de la diuresis o toma de líquidos VO o normalización del Hto), reducir gradualmente el débito de la perfusión. Duración de la perfusión: 24-48 h.

Tratamiento de los pacientes del Grupo C

Paciente con dengue grave, que requieren tratamiento de emergencia.

En todos los casos:

– Hospitalizar en cuidados intensivos; colocar al paciente bajo una mosquitera.
– Administrar oxigeno (O2) continuado:
• Para mantener la SpOentre 94% y 98% si es ≤ 90%3 o en caso de cianosis o dificultad respiratoria.
• En ausencia de pulsioxímetro, a flujo mínimo de 5 litro/minuto o a flujo necesario para corregir la hipoxemia y mejorar la respiración.
– Antes del primer bolo, obtener Hto 1, plaquetas de referencia y grupo sanguíneo, luego controlar el Hto cada 1 a 4 horas hasta la estabilización del paciente.
– Verificar la presencia de shock: pulso rápido y débil, hipotensión o estrechamiento de la TA diferencial, extremidades frías, llenado capilar > 3 segundos.
– En la admisión, marcar con un bolígrafo el tamaño del hígado.
– El volumen y el débito del Ringer lactato o del sustituto del plasma dependen de los signos vitales (FC y TA) y de la evolución del Hto. Ver Tabla 2 – Grupo C: dengue con shock compensado o Tabla 3 – Grupo C: dengue con shock hipotensivo.
– Vigilar la diuresis: como por los pacientes del Grupo B.
– Vigilar los signos de sobrecarga hídrica (en particular en niños):
• Aumento de la FR de ≥ 10/minuto o taquipnea;
• Aumento de la FC de ≥ 20/minuto o taquicardia y SpO< 90%;
• Estertores y/o edema pulmonar (crepitantes finos);
• Auscultación cardiaca: ruido de galope;
• Aumento del tamaño del hígado;
• Edema periférico (p.ej. edema de los párpados).
– En caso de sobrecarga hídrica, parar la perfusión si los signos vitales son estables.
– En caso de dificultad respiratoria con estertores pulmonares, administrar furosemida IV (ver Insuficiencia cardiaca, Capítulo 12) si el paciente no está en shock.
– Evitar los actos invasivos (sonda gástrica, inyección IM) para reducir el riesgo de sangrado.
– Transfundir los pacientes con sangre total fresca4 en caso de sangrado importante o si un Hto bajo no mejora a pesar de la reanimación. Las tasas de Hto post-transfusionales deben interpretarse con prudencia.
– Cuando el paciente mejora, parar las perfusiones para evitar una sobrecarga hídrica.

Tabla 2 – Groupe C: dengue con shock compensado
(TA mantenida pero signos de shock presentes)

Obtener Hto 1 luego, Ringer lactato (primer bolo)
Niños: 10-20 ml/kg en 1 h
Adultos: 5-10 ml/kg en 1 h

Si mejora
(no signos de shock)


Reducción del débito:

Niños:
Ringer lactato
10 ml/kg/h durante 1-2 h
7 ml/kg/h durante 2 h
5 ml/kg/h durante 4 h
3 ml/kg/h

Adultos:
Ringer lactato
5-7 ml/kg/h durante 1-2 h
3-5 ml/kg/h durante 2-4 h
2-3 ml/kg/h durante 2-4 h

Si no mejora (signos de shock presentes): obtener Hto 2.

Hto 2 aumenta o permanece elevadoa

Niños: substituto del plasma
10-20 ml/kg en 1 h (segundo bolo)
10 ml/kg en 1 h
7 ml/kg en 1 h

Adultos: Ringer lactato o substituto del plasma
10-20 ml/kg en 1 h (segundo bolo)

Hto 2 disminuyeb

Buscar un sangrado grave.

Si mejora
(no signos de shock)

Niños:
Ringer lactato según « Reducción del débito en niños »

Adultos:
Ringer lactato
7-10 ml/kg/h durante 1-2 h,
luego según « Reducción del débito en adultos »

Si no mejora
(signos de shock presentes)

Obtener Hto 3 y proceder como más arriba a partir de « obtener Hto 2 ».

No sangrado grave

Niños y adultos:
substituto del plasma
10-20 ml/kg en 1 h
Considerar una transfusión si no mejora.

Sangrado grave

Transfundir
Niños y adultos:
sangre total fresca
10-20 ml/kg

Verificar la presencia de signos de shock, de sobrecarga de líquidos y Hto y luego, reducir el débito según « Reducción del débito » si signos de shock ausentes.
  • Reducir del débito en cuanto el pulso y la TA se normalicen. Siempre controlar la presencia de signos sobrehidratación.
  • Seguir 24-36 h (menos si se tolera la hidratación VO). Se puede necesitar más bolos de cristaloides o coloidales durante las próximas 24 h. No perfundir más de 48 h.

a  > 50% en hombres o aumento en relación con Hto 1 en mujeres y niños.
b  < 40-45% en hombres, < 35-40% en mujeres y niños ≥ 1 año, < 30-35% en niños < 1 año.

Tabla 3 – Grupo C: dengue con shock hipotensivo
(pulso y TA no registrables)

Obtener Hto 1 luego, Ringer lactato o substituto del plasma (si TA diferencial < 10 mmHg o hipotensión grave) IV o IO:
Niños
y adultos: 20 ml/kg en 15-30 min (primer bolo)

Si mejora
(no signos de shock)

Niños:
substituto del plasma
10 ml/kg en 1 h
Adultos:
Ringer lactato
o substituto del plasma
10 ml/kg en 1 h

Reducción del débito:
Ringer lactato
Niños:
10 ml/kg en 1 h
7 ml/kg/h durante 2 h
5 ml/kg/h durante 4 h
3 ml/kg/h
Adultos:
5-7 ml/kg/h durante 1-2 h
3-5 ml/kg/h durante 2-4 h
2-3 ml/kg/h durante 2-4 h

Si no mejora (signos de shock presentes)

Comparar Hto 1 (obtenido antes del primer bolo) y Hto 0a (obtenido durante la fase febril o antes de la fase crítica).

Hto 1 aumenta o permanece elevado en relación a Hto 0

Niños y adultos:
substituto del plasma 10-20 ml/kg en 30-60 min (segundo bolo)
Verificar presencia de signos de shock, de sobrehidratación.

Hto 1 disminuyeb en relación a Hto 0

Controlar los signos vitales y buscar un sangrado grave.


Si mejora

Niños y adultos:
substituto del plasma
7-10 ml/kg/h durante 1-2 h

Luego
Niños y adultos:
Ringer lactato
reducir según « Reducción del débito ».


Si no mejora: obtener Hto 2

No sangrado grave

Niños y adultos: substituto del plasma
10-20 ml/kg en 30-60 min (segundo bolo)
Transfundir si no mejora.

Sangrado grave

Transfundir
Niños y adultos:
sangre total fresca
10-15 ml/kg

Hto 2 < Hto 1: Sangrado grave

Transfundir
Niños y adultos:
sangre total fresca
10-15 ml/kg

Hto 2 ≥ Hto 1:
No sangrado grave

Niños y adultos:
substituto del plasma (tercero bolo)
10-20 ml/kg en 30-60 min
7-10 ml/kg/h durante 1-2 h

Si mejora

Niños y adultos:
Ringer lactato
reducir según « Reducción del débito ».

Si no mejora

Obtener Hto 3 y proceder como a partir de « obtener Hto 2 ».

Controlar la presencia de signos de shock, de sobrehidratación y Hto.
Reducir el débito en cuanto el pulso y la TA se normalicen, mantener 24-48 h menos si se tolera la hidratación VO. Se puede necesitar más bolos de cristaloides o coloidales durante las próximas 24 h. No perfundir más de 48 h.

a  Si no está disponible, comparar las tasas de Hto en la población en función de la edad. Si no se conocen dichas tasas, utilizar en su defecto las tasas siguientes: < 45% en hombres, < 40% en mujeres y niños ≥ 1 año, < 35% en niños < 1 año.
b  < 40-45% en hombres, < 35-40% en mujeres y niños ≥ 1 año, < 30-35% en niños < 1 año.

Prevención

Protección individual: llevar mangas y pantalones largos, mosquitera, repelentes (Aedes pica durante el día).



Footnotes
Ref Notes
1 Para más información: http://gamapserver.who.int/mapLibrary/Files/Maps/Global_DengueTransmission_ITHRiskMap.png?ua=1
2 Signo del lazo: inflar un tensiómetro y mantenerlo entre la mínima y la máxima durante 5 minutos. El signo es positivo si se cuentan por lo menos 20 petequias en un cuadrado de 2,5 cm cada lado.
3

Si se dispone de los medios, poner al paciente bajo si la saturación es < 95%.

4

Sangre total fresca: que no se haya refrigerado nunca, no se haya guardado nunca a una temperatura inferior a 16 °C y que haya sido extraída del donante menos de 6 horas.