Drepanocitosis


– La drepanocitosis (DC) homocigota es una enfermedad hereditaria grave de la hemoglobina (Hb). La Hb anormal (HbS) conlleva la modificación de los glóbulos rojos a falciformes, lo que lleva a su destrucción (hemólisis), a aumento de la viscosidad sanguínea y a la oclusión de los pequeños vasos sanguíneos (vaso-oclusión).
– La DC es frecuente en África subsahariana (1 a 3% de los nacimientos), en el continente americano, en India y países de la cuenca mediterránea.

Signos clínicos

– Aparición de los síntomas después de la edad de 6 meses.
– Signos principales: crisis dolorosas repetidas, anemia crónica, esplenomegalia y, a menudo en niños, retraso en el crecimiento o malnutrición.
– Las complicaciones agudas graves como accidentes cerebrovasculares, infecciones fulminantes, síndrome torácico agudo, amenazan el pronóstico de vida.
– En poblaciones afectadas por la enfermedad, el diagnóstico se sospecha ante presencia de signos clínicos similares en la familia.

Manifestaciones agudas severas

Crisis vaso-oclusivas dolorosas (CVO)

– En niños menores de 2 años: síndrome de mano-pie o dactilitis (tumefacción dolorosa de los pies o de las manos).
– En niños mayores de 2 años y adultos: crisis de dolor agudo, en particular al nivel de la espalda, tórax, abdomen (puede parecer un abdomen agudo) y miembros.
– Las CVO se manifiestan a través del comportamiento en los niños pequeños: rechazan andar, irritabilidad, falta de apetito, llanto, gemidos al tocarlos, etc.
– Buscar una infección asociada que pueda haber desencadenado la crisis.
– En caso de dolor óseo, limitado a una sola región, que no responde a los analgésicos (o cojera persistente en niños), con fiebre y eritema o edema, pensar en una osteomielitis.

Fiebre

Buscar en particular: neumonía, celulitis, meningitis, osteomielitis, septicemia (los pacientes son particularmente susceptibles a las infecciones, en particular por neumococos pero también por meningococos y Haemophilus influenzae, p.ej.); paludismo.

Anemia aguda severa

– Anemia crónica con frecuencia complicada con crisis de anemia aguda con fatiga, palidez de conjuntivas y de las palmas de las manos, disnea, taquicardia, sincope, insuficiencia cardíaca.
– La anemia aguda severa puede deberse a:
• Hemolisis aguda, con frecuencia asociada a un paludismo con: fiebre, orinas colúricas (hemoglobinuria), ictericia conjuntival.
• Secuestro esplénico (retención de glóbulos rojos en el bazo), frecuente en los niños de 1 a 4 años: aumento brutal del tamaño del bazo, dolor en el hipocondrio izquierdo, trombopenia. Puede llevar a estado de shock.
• Crisis aplásica (paro transitorio en la producción de glóbulos rojos): bazo impalpable, ausencia de reticulocitos.

Accidente cerebrovascular agudo (ACVA)

– En la mayoría de los casos es de origen isquémico (vaso-oclusión de los vasos cerebrales). A veces ligado a hemorragia cerebral.
– Pérdida de motricidad o afasia súbita, tan en el niño como en el adulto.
– Los signos pueden parecerse a los de la meningitis y del paludismo cerebral: cefalea, fotofobia, vómitos, rigidez de nuca, alteración de la conciencia y signos neurológicos, raramente, convulsiones.

Síndrome torácico agudo (STA)

– Dolor torácico, taquipnea, distrés respiratorio, hipoxia; fiebre (más frecuente en los niños); infiltrados en la radiografía de tórax. Con frecuencia precedido de una CVO.
– Complicaciones: fallo multiorgánico (pulmón, hígado, riñón).

Priapismo

Erección dolorosa, prolongada, independiente de cualquier estímulo sexual, incluso en niños pequeños. Riesgo de necrosis y trastornos irreversibles de la erección.

Laboratorio y pruebas complementarias

Pruebas de diagnóstico

– La electroforesis de la Hb confirma el diagnóstico, pero es raramente disponible.
– En su defecto, un test de Emmel (o test de falciformación) positivo asociado a manifestaciones clínicas sugestivas refuerza la presunción diagnóstica.

Pruebas complementarias

Pruebas

Indicaciones

Hemoglobina

• Al momento del diagnóstico y una vez/año (frecuentemente 7 a 9 g/dl).
• En caso de CVO, fiebre, anemia aguda (≤ 5 g/dl o disminución ≥ 2 g/dl de la tasa de hemoglobina en relación con la tasa de base del paciente), ACVA o STA.
Seguimiento de pacientes transfundidos.

Plaquetas

• Al momento del diagnóstico y una vez/año.
• En caso de anemia aguda (trombopenia - plaquetas ≤ 100 000/mm3 - si secuestro esplénico).

Tira urinaria

• En caso de fiebre: buscar una infección urinaria;
• En caso de anemia aguda severa: buscar una hemoglobinuria.

Test paludismo

En caso de CVO, fiebre, anemia aguda o ACVA.

Punción lumbar

En caso de fiebre con signos meníngeos o coma inexplicado.

Otros
(si disponible)

• Recuento y fórmula sanguínea y reticulocitosis.
• Hemocultivo en caso de fiebre.
• Radiografía si sospecha de neumonía, osteomielitis, STA.

Manejo de las manifestaciones agudas severas

Crisis vaso-oclusivas dolorosas (CVO)

– Dolor moderado (en domicilio):
• Hidratación abundante (agua, caldo, zumo, leche de coco): al menos 100 ml/kg/día en niños y 50 ml/kg/día (2,5 a 3 litros al día) en adultos;
• Compresas calientes (aplicación de compresas frías contra-indicada);
• Analgésicos de nivel 1 (paracetamol, ibuprofeno) y 2 (tramadol);
• Si el dolor no se controla en domicilio en 24 horas, acudir a urgencias.

– Dolor intenso o fracaso del tratamiento antálgico en domicilio (en el hospital):
• Hidratación IV (Anexo 1b) y VO; vigilar una sobrecarga hídrica, suspender la hidratación IV gradualmente después de 24 a 48 horas;
• Analgésicos de nivel 3 (morfina);
• No antibióticos en ausencia de fiebre; no transfusiones en una CVO aislada.

Para el tratamiento del dolor según la severidad, ver Dolor (Capítulo 1).

Fiebre e infecciones

– Hospitalizar:
• Todos los niños menores de 2 años;
• Niños con fiebre ≥ 38,5 °C y adultos con fiebre ≥ 39,5 °C , pacientes con alteración severa del estado general1  o anemia aguda.

– Hidratación VO o IV (Anexo 1a).

– Tratar un paludismo si presente.

– Tratar una infección bacteriana según causa.

– En caso de síntomas respiratorios, tratar a un tiempo una neumonía y un STA.

– En caso de osteomielitis:
ceftriaxona IV2  lenta (3 minutos) o perfusión IV (30 minutos)
Niños < 40 kg: 50 mg/kg cada 12 horas
Niños ≥ 40 kg y adultos: 2 g cada 12 horas
cloxacilina perfusión IV (60 minutos)3
Niños < 40 kg: 50 mg/kg cada 6 horas
Niños ≥ 40 kg y adultos: 3 g cada 6 horas
Administrar dicho tratamiento 14 días como mínimo. Si la evolución es favorable, continuar por vía oral todavía durante 14 días con la asociación:
ciprofloxacino VO
Niños < 35 kg: 15 mg/kg 2 veces al día
Niños ≥ 35 kg y adultos: 500 mg 2 veces al día 
amoxicilina/ácido clavulanico VO (ver abajo)

– Si no se encuentra el foco de la infección:
ceftriaxona IM o IV2  lenta (3 minutos) o perfusión IV (30 minutos) 
Niños < 20 kg: 50 mg/kg una vez al día (máx. 2 g al día)
Niños ≥ 20 kg y adultos: 1 a 2 g una vez al día 

Reevaluar tras 48 horas de tratamiento:
• Si el paciente mejora (afebril, capaz de beber), seguir con:
amoxicilina/ácido clavulanico (co-amoxiclav) VO durante 7 a 10 días. Utilizar las formulaciones 8:1 o 7:1 únicamente. La dosis está expresada en amoxicilina:
Niños < 40 kg: 50 mg/kg 2 veces al día 
Niños ≥ 40 kg y adultos:
8:1: 3000 mg al día: 2 cp de 500/62,5 mg 3 veces al día
7:1: 2625 mg al día: 1 cp de 875/125 mg 3 veces al día

Los pacientes mayores de 2 años sin anemia aguda pueden continuar el tratamiento en régimen ambulatorio. Los pacientes menores de 2 años o los pacientes con anemia aguda en que la familia no puede asegurar el tratamiento y la vigilancia en domicilio siguen el tratamiento VO en el hospital.
• Si el paciente no mejora, continuar la ceftriaxona hasta la desaparición de la fiebre y entonces continuar por VO. Vigilar la aparición de aguda.

Hemólisis aguda

(en el hospital)
– Tratar un paludismo si presente.
– Transfundir un concentrado de glóbulos rojos4 5  si Hb ≤ 5 g/dl o caída de ≥ 2 g/dl respecto al nivel basal. El objetivo es una tasa de 9 g/dl.
• Iniciar con 10 a 15 ml/kg en 3 a 4 horas. A título indicativo, 10 ml/kg de concentrado de glóbulos rojos remontan a Hb de 2,5 g/dl.
• Controlar la Hb. Si es necesaria una 2transfusión, verificar la ausencia de sobrecarga hídrica.
• Controlar la Hb y las orinas (tiras) en los días siguientes. Si la hemolisis continua puede precisarse más transfusiones.

Crisis aplásica

(en el hospital)
– Tratar una infección bacteriana si asociada.
– Transfundir como en la hemolisis. Controlar la Hb cada 2 días. La aparición de reticulocitos y el aumento progresivo de la Hb indica una evolución favorable. Asegurar el seguimiento del paciente hasta que recupere su tasa de Hb de base.

Secuestro esplénico agudo

(en el hospital)
– Tratar un shock hipovolémico si presente.
– Vigilar el tamaño del bazo.
– Transfundir si Hb ≤ 5 g/dl. El objetivo es una tasa 7-8 g/dl como máximo.
– Administrar la ceftriaxona como más arriba.
– Tras la mejoría clínica, vigilar las recidivas (controlar el tamaño del bazo).
Observación: la esplenectomía está contra-indicada (alta mortalidad operatoria).

Accidente cerebrovascular agudo

(en el hospital)
– El tratamiento del AVCA de origen isquémico es la exanguinotransfusión urgente para disminuir la concentración de HbS. Transferir a un servicio especializado capaz de realizarla y asegurar la prevención de recidivas (programa de transfusión crónica, hidroxiurea).
– A la espera del traslado o si el traslado no es posible:
• Administrar oxígeno continuado a flujo mínimo de 5 litro/minuto o a flujo necesario para mantener la SpO2 entre 94 y 98%.
• Tratar las convulsiones si presentes.
• Transfundir si Hb ≤ 9 g/dl. El objetivo es una tasa de 10 g/dl.
• Tras la transfusión, hidratación IV (Anexo 1a).

Síndrome torácico agudo

(en el hospital)

– Vigilar la SpOy administrar oxígeno como en un ACVA.
– Hidratación IV (Anexo 1a) vigilando la posible sobrecarga hídrica.
– Antibioterapia:
ceftriaxona IV2  lenta (3 minutos) o perfusión IV (30 minutos) durante 7 a 10 días
Niños < 20 kg: 50 mg/kg una vez al día (máx. 2 g al día)
Niños ≥ 20 kg y adultos: 1 a 2 g una vez al día 
+
azitromicina VO durante 5 días
Niños: 10 mg/kg una vez al día (máx. 500 mg al día)
Adultos: 500 mg al D1 seguidos de 250 mg una vez al del D2 al D5

– Transfundir si no hay respuesta a los antibióticos y Hb < 9 g/dl.
– En caso de respiración sibilante, utilizar:
salbutamol aerosol (100 microgramos/pulverización)
Niños y adultos: 2 a 4 pulverizaciones por medio de una cámara de inhalación cada 10 a 30 minutos si precisa.
– Fomentar la respiración profunda (inspirometría incentivada una vez/hora).
– Tratar el dolor (ver Dolor, Capítulo 1).

Priapismo

– Hidratación VO e IV (Anexo 1b), fomentar la micción, aplicar compresas calientes, tratar el dolor.
– Erección de más de 4 horas: considerar una transfusión y referir a cirugía.

Prevención de las complicaciones

Ciertas complicaciones se pueden prevenir mediante la educación de los pacientes/ familias, un tratamiento preventivo y un seguimiento regular.

Educación de los pacientes (incluyendo a los niños) y familias

Conocimientos de base

  • Enfermedad
  • Tratamiento
  • Vigilancia
Crónica, transmitida por padre y madre a un tiempo, no contagiosa.
Preventivo (página siguiente) y sintomático (dolor).
Tamaño del bazo, temperatura, Hb basal.

Factores precipitantes las crisis dolorosas y como prevenirlas

  • Frío
  • Calor fuerte
  • Vestidos ceñidos
  • Deshidratación
  • Ejercicio intenso
  • Infecciones
Taparse, evitar baños en agua fría.
Evitar salir durante las horas más calientes p.ej.
Llevar ropa suelta, sin elásticos.
Beber abundante líquido.
Practicar una actividad física moderada.
Seguir los tratamientos preventivos (incluyendo vacunaciones).

Principales complicaciones que requieren una consulta de emergencia

  • Dolor no calmado con analgésicos después de 24 horas o intenso de entrada.
  • Cualquier fiebre (no tratar en domicilio).
  • Síntomas respiratorios (tos, dificultad para respirar, dolor de pecho).
  • Diarrea/vómitos e incapacidad para beber.
  • Deshidratación (orinas oscuras, poco frecuentes).
  • Anemia (conjuntivas pálidas o amarillas, palmas de las manos pálidas, aumento del tamaño del bazo).

Tratamientos preventivos continuos

– Prevención de infecciones por neumococo
fenoximetilpenicilina (penicilina V) VO, hasta los 15 años (al menos los 5 años de edad)
Niños < 1 año: 62,5 mg 2 veces al día 
Niños 1 a < 5 años: 125 mg 2 veces al día
Niños 5 a 15 años: 250 mg 2 veces al día

– Administración de vacunas
Verificar que el niño ha recibido estas vacunas; si no, ponerlas al día:

Niños
< 5 años

• Hepatitis B, polio, DTP, sarampión, H. influenzae tipo B (3 dosis)
Vacuna antineumocócica conjugada, VPC 13-valente, o en su defecto, VPC 7-valente (3 o 4 dosis)
• Vacuna meningocócica conjugada en zona endémica
• A 2 años de edad: vacuna antineumocócica de polisacáridos 23-valente, al menos 8 semanas después de la última dosis de VPC 13 o 7

Niños
> 5 años

• Hepatitis B, polio, DT Td según la edad, sarampión, H. influenzae tipo B (1 dosis)
• Vacuna antineumocócica conjugada, VPC 13 o VPC 7 (3 o 4 dosis)
• Vacuna meningocócica conjugada en zona endémica

– Ayuda a la producción de glóbulos rojos
Suplemento de ácido fólico VO6 de por vida
Niños < 1 año: 2,5 mg una vez al día 
Niños ≥ 1 año y adultos: 5 mg una vez al día 

– Profilaxis del paludismo (si prevalencia del paludismo ≥ 5%)
mefloquina VO
Niños de 6 meses a 5 años y > 5 kg: 5 mg base/kg una vez a la semana
No utilizar la mefloquina para tratar un paludismo.

– Sostén nutricional a la salida del hospital.

Seguimiento regular de los pacientes

– En periodo « inter-crisis », a título indicativo:
Niños < 5 años: cada 1 a 3 meses;
Niños ≥ 5 años y adultos: cada 3 a 6 meses.

– Después de una crisis: como sea necesario, según la evolución clínica.



Footnotes
Ref Notes
1

Alteración severa del estado general en niños: llanto débil o gemidos, niño somnoliento y difícil de despertar, no sonriente, mirada vacía o ansiosa, palidez o cianosis, hipotonía general.

2 Para la administración en IV, el polvo de ceftriaxona se reconstituye en agua para preparaciones inyectables únicamente. Para la administración en perfusión, cada dosis de ceftriaxona se diluye en 5 ml/kg de cloruro de sodio 0,9% o glucosa 5% o en los niños menores de 20 kg y en una bolsa de 100 ml de cloruro de sodio 0,9% o glucosa 5% en los niños de 20 kg y más y en los adultos. [ a b c ]
3

El polvo de cloxacilina se reconstituye en 4 ml de agua para preparaciones inyectables. Después cada dosis de cloxacilina se diluye en 5 ml/kg de cloruro de sodio 0,9% o glucosa 5% o en los niños menores de 20 kg y en una bolsa de 100 ml de cloruro de sodio 0,9% o glucosa 5% en los niños de 20 kg y más y en los adultos.

4

Informarse del número de transfusiones ya recibidas (riesgo de sobrecarga de hierro).

5

Evitar la administración de sangre total en la medida de lo posible (riesgo de sobrecarga hídrica).

6

El hierro esta contra-indicado en pacientes que reciben múltiples transfusiones. Evitar preparaciones combinadas de hierro y ácido fólico.