Paludismo


El paludismo es una infección parasitaria debido a un protozoo del género Plasmodium, transmitido al hombre a través de la picadura del mosquito anófeles. La transmisión también es posible por transfusión de sangre contaminada y al feto por vía transplacentaria.
La mayoría de infecciones se deben a 5 especies plasmodiales: P. falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malariae y P. knowlesi. Las 5 especies pueden provocar un paludismo no complicado; el paludismo severo (definido por la presencia de complicaciones) prácticamente siempre es debido al P. falciparum.
Una sospecha clínica de paludismo debe ser confirmada siempre que sea posible por un diagnóstico parasitológico. Sin embargo, en ausencia de posibilidad de confirmación, no debe retrasarse el tratamiento de un caso sospechoso: un paludismo no complicado puede derivar en severo rápidamente y un paludismo severo no tratado puede ser fatal en algunas horas.

Signos clínicos

En caso de fiebre (o de antecedente de fiebre en las últimas 48 horas), pensar siempre en paludismo en los pacientes residentes o provenientes de una región endémica.

Paludismo no complicado

La fiebre se asocia con frecuencia a escalofríos, sudores, cefaleas, mialgias, malestar general, anorexia o nauseas. En el niño, puede asociarse a dolores abdominales, diarreas y vómitos. En niños y mujeres embarazadas es frecuente la anemia.

Paludismo severo

Además de estos síntomas, presencia de una o varias de las complicaciones siguientes:
– Alteración de la consciencia, delirio o coma.
– Convulsiones generalizadas o focales (p.ej. movimientos oculares anormales).
– Postración: extrema debilidad; en el niño, incapacidad para alimentarse/beber/mamar.
– Distrés respiratorio: respiración rápida y difícil o respiración lenta y profunda.
– Colapso circulatorio (shock): extremidades frías, pulso débil o ausente, tiempo de recoloración cutánea lento (> 3 segundos), cianosis.
– Ictericia (buscar a nivel de las mucosas bucales, conjuntivas, palmas de las manos).
– Hemoglobinuria: orina rojo oscuro.
– Hemorragias: cutáneas (petequias), conjuntival, nasal, gingival; sangre en las heces.
– Insuficiencia renal aguda: diuresis < 12 ml/kg/día en el niño y < 400 ml/día en el adulto, a pesar de una hidratación adecuada.

Los pacientes que presenten al menos una de estas complicaciones o una anemia severa (ver Anemia, Capítulo 1) deben ser hospitalizados de inmediato.

Diagnóstico

Diagnóstico parasitológico

Microscopía
El frotis y la gota gruesa permiten probar la presencia del parásito, determinar su especie, cuantificar la parasitemia y seguir su evolución.
Atención, tanto el frotis como la gota gruesa pueden ser negativos en el transcurso de un paludismo severo por el secuestro de los hematíes parasitados en los capilares profundos, así como en los vasos de la placenta en la mujer embarazada. 

Tests de diagnóstico rápido (TDR)1
Los tests rápidos detectan los antígenos del parásito. Dan un resultado cualitativo (positivo o negativo) únicamente y pueden continuar siendo dando positivos varios días o semanas después de un tratamiento eficaz.
Observación: excluir otra causa de fiebre incluso si el diagnóstico es positivo.

Exámenes complementarios

Hemoglobina (Hb)
A medir sistemáticamente en caso de anemia clínica y de paludismo severo.

Glucemia
A medir sistemáticamente para detectar una hipoglucemia (< 3,3 mmol/litro o < 60 mg/dl) en caso de paludismo severo o de malnutrición asociada.

Tratamiento del paludismo por P. vivaxP. ovaleP. malariaeP. knowlesi

2

cloroquina (CQ) VO
Niños y adultos:
Día 1: 10 mg base/kg
Día 2: 10 mg base/kg
Día 3: 5 mg base/kg 

P. vivax y P. ovale pueden provocar recaídas debidas a la reactivación de parásitos durmientes en el hígado. Para eliminarlos, puede administrarse un tratamiento con la primaquina3 después del tratamiento inicial con la CQ, sin embargo, dicho tratamiento está reservado para los pacientes con poco riesgo de ser reinfectados, es decir, aquellos que vivan en zonas no endémicas o de transmisión débil.

Tratamiento del paludismo no complicado por P. falciparum

Tratamiento antipalúdico

Durante el embarazo, ver Tratamiento antipalúdico en las mujeres embarazadas.

El tratamiento es una combinación terapéutica a base de derivados de artemisinina (ACT)4 por vía oral durante 3 días. La elección de la ACT de primera línea depende de su eficacia en la zona interesada. Las co-formulaciones (2 antipalúdicos combinados en un mismo comprimido) son preferibles a los co-blisters (2 distintos antipalúdicos presentados en el mismo blister). Para las posologías, ver tabla página siguiente.

Si vómitos repetidos impiden seguir un tratamiento oral, el tratamiento se inicia por vía parenteral (artesunato IV o IM, o artemetero IM) o por vía rectal (supositorios de artesunato), según los recursos disponibles, hasta que el paciente tolere un tratamiento oral completo de 3 días con una ACT.

Tratamiento del paludismo no complicado por P. falciparum

Observaciones:
En los grupos etáreos y de peso inferiores a los mencionados en la tabla, hay poca información sobre la eficacidad y la inocuidad de las ACT.
Las combinaciones AL, AS/AQ y DHA/PPQ pueden ser utilizadas. La dosis debe ser calculada para administrar 10 a 16 mg/kg/dosis de lumefantrina; 10 mg/kg al día de amodiaquina; 20 mg/kg al día de piperaquina.
La combinación AS-SP no debe ser utilizada durante las primeras semanas de vida.
Atención: en niños pequeños el estado clínico puede degradarse rápidamente, podría ser preferible de comenzar de entrada un tratamiento parenteral (ver abajo).

En caso de fracaso de un tratamiento bien llevado con una ACT de primera línea, utilizar otra ACT.
La quinina VO todavía se recomienda en algunos protocolos nacionales:
quinina VO de D1 a D7
Niños y adultos < 50 kg: 10 mg/kg 3 veces al día
Adultos ≥ 50 kg: 600 mg 3 veces al día

Se observa reducción de la sensibilidad a la quinina en el Sudeste asiático y región amazónica. 

Observación: el P. falciparum es resistente a la chloroquina (CQ) en África, Latinoamérica, Sudeste asiático y Oceanía pero parece continuar sensible a la CQ en Haití y República Dominicana. En estas regiones, la CQ continua siendo el tratamiento de primera línea (mismo tratamiento que para un paludismo no falciparum).

Tratamiento sintomático

Paracetamol VO únicamente en caso de fiebre elevada (Fiebre, Capítulo 1).

Tratamiento del paludismo severo

Hospitalizar el paciente.

Tratamiento antipalúdico

Durante el embarazo, ver Tratamiento antipalúdico en las mujeres embarazadas.

En el dispensario

Antes de transferir al paciente, administrar la primera dosis de artesunato o artemetero IM (dosis de carga, ver más abajo) o una dosis de artesunato rectal en niños de menos de 6 años: 
10 mg/kg dosis única, es decir:
Niños de 3 a < 6 kg: 1 supositorio de 50 mg
Niños de 6 a < 11 kg: 2 supositorios de 50 mg
Niños de 11 a 20 kg: 1 supositorio de 200 mg

En el hospital

El tratamiento de elección es el artesunato IV o IM o, en su defecto, artemetero IM.

En pacientes en estado de shock, utilizar artesunato IV o, en su defecto, quinina IV. La vía intramuscular no es apropiada.

artesunato IV lenta (3 a 5 minutos) o si la vía IV no es posible, IM en la parte antero-externa del muslo
Niños menores de 20 kg: 3 mg/kg/dosis
Niños de 20 kg y más y adultos: 2,4 mg/kg/dosis
– Una dosis en el momento de la admisión (H0)
– Una dosis 12 horas después de la admisión (H12)
– Una dosis 24 horas después de la admisión (H24)
– Luego, una dosis una vez por día.
Administrar un mínimo de 3 dosis, después, si el paciente puede tolerar la vía oral, pasar a la vía oral.

artemetero IM (parte antero-externa del muslo)
Niños y adultos: 3,2 mg/kg en el momento de la admisión (el D1) seguido de 1,6 mg/kg/día en una inyección
Cuando el paciente puede tolerar la vía oral, pasar a la vía oral.

Después del tratamiento parenteral inicial:
– Si el tratamiento parenteral ha durado menos de 7 días: administrar un tratamiento de 3 días con una ACT5 (ver Tratamiento del paludismo no complicado por P. falciparum).
– Si el tratamiento parenteral ha durado 7 días: no administrar ACT.

La quinina IV todavía se recomienda en algunos protocolos nacionales. La posología esta expresada en sal de quinina:
– dosis de carga: 20 mg/kg administrados en 4 horas, seguidos de una perfusión de glucosa 5% (guarda vena) durante 4 horas;
– dosis de mantenimiento: 8 horas después del inicio de la dosis de carga, 10 mg/kg cada 8 horas (alternar 4 horas de quinina y 4 horas de glucosa 5%).
En adultos, administrar cada dosis de quinina en 250 ml. En niños de menos de 20 kg, administrar cada dosis de quinina a un volumen de 10 ml/kg.
No administrar la dosis de carga si el paciente ya ha recibido quinina oral o mefloquina en las 24 horas previas: empezar directamente con la dosis de mantenimiento.

En cuanto el paciente puede tolerar un tratamiento oral, administrar un tratamiento de 3 días con una ACT5 o la quinina VO hasta completar 7 días de tratamiento.
Si la combinación AS-MQ se usa después de la quinina IV, esperar 12 horas después de la última dosis de quinina antes de empezar el tratamiento con MQ.

Tratamiento sintomático y manejo de las complicaciones

Hidratación

Mantener una hidratación adecuada. A título indicativo, para el volumen total a administrar en 24 horas por vía oral o por vía IV, ver Anexo 1a.
Adaptar estos volúmenes en función de la situación clínica para prevenir una deshidratación o por el contrario una sobrecarga hídrica (riesgo de edema agudo de pulmón).

Fiebre

Paracetamol únicamente en caso de fiebre elevada (Fiebre, Capítulo 1).

Anemia severa

– Suele estar indicada una transfusión:
• En el niño si la tasa de Hb es < 6 g/dl.
• En la mujer embarazada si la tasa de Hb es < 7 g/dl (antes de 36 semanas) o < 8 g/dl (a partir de 36 semanas).

– En los otros pacientes cuya tasa de Hb sea < 7 g/dl, vigilar el estado clínico y la tasa de Hb y decidir si hay que transfundir según cada caso.

Hipoglucemia

– Si el paciente puede tragar:
50 ml de glucosa 10%
o 40 ml de agua + 10 ml de glucosa 50%
o 50 ml de agua + 5 g (1 cucharada de café) de azúcar en polvo
o 50 ml de leche

– En un paciente inconsciente:
Niños: 5 ml/kg de glucosa 10%6  en IV (2 a 3 minutos) o infusión
Adultos: 1 ml/kg de glucosa 50% en IV lenta (3 a 5 minutos)

– Verificar la glucemia 15 minutos después. Si la glucemia es < 3,3 mmol/itro o < 60 mg/dl, repetir la inyección o dar glucosa por via oral según el estado del paciente. La hipoglucemia puede recidivar: mantener un aporte regular de azúcar (glucosa 5%, leche, según el caso) y continuar la vigilancia algunas horas.

Observaciones:
– En un paciente inconsciente o postrado, en urgencia o si fracasa el intento de tener un acceso venoso, utilizar azúcar en polvo por vía sublingual para corregir la hipoglucemia.7
– El riesgo de hipoglucemia es mayor en los pacientes tratados con quinina IV.

Coma

Verificar/asegurar que las vías aéreas estén libres, medir la glucemia y evaluar la profundidad del coma (escala de Glasgow o de Blantyre).

En caso de hipoglucemia o si no puede medirse la glucemia, administrar glucosa.

Si el paciente no responde a la administración de glucosa o en ausencia de hipoglucemia:
– Excluir una meningitis (punción lumbar) o administrar de entrada un tratamiento antibiótico (ver Meningitis, Capítulo 7).
– Colocar una sonda urinaria, poner al paciente en decúbito lateral.
– Cambiarle frecuentemente de lado; cuidados de los ojos y de la boca, etc.
– Vigilar las constantes, la glucemia, la consciencia y la diuresis cada hora hasta su estabilización y después cada 4 horas.
– Vigilar entradas y salidas.

Convulsiones

Ver Capítulo 1. Corregir las causas eventuales (p.ej. hipoglucemia; fiebre en el niño).

Distrés respiratorio

– Respiración rápida y difícil:
Pensar en un EAP que puede estar relacionado o no a una sobrecarga hídrica: disminuir el goteo de la perfusión si el paciente está perfundido, posición semisentada, oxígeno, furosemida IV: 1 mg/kg en niños; 40 mg en adultos. Repetir 1 a 2 horas después si fuera necesario.
Pensar también en una neumonía asociada (ver Neumonía aguda, Capítulo 2).

– Respiración lenta y profunda (acidosis):
Buscar una deshidratación y corregirla si procede; una anemia descompensada y transfundir si procede.

Oliguria e insuficiencia renal aguda

Buscar en primer lugar una deshidratación (Anexo 2), en particular en caso de hidratación inadecuada o de pérdidas hídricas (fiebre elevada, vómitos, diarrea). Corregir la deshidratación si existe. Atención al riesgo de sobrecarga hídrica y de edema agudo de pulmón. Controlar la reaparición de la diuresis.

La insuficiencia renal aguda se halla casi exclusivamente en adultos, y es más frecuente en Asia que en África. Debe sospecharse si la diuresis continua siendo de < 400 ml/día o < 20 ml/hora (< 12 ml/kg/día en el niño) a pesar de una rehidratación adecuada. Colocar una sonda urinaria, medir la diuresis. Limitar el aporte líquido a 1 litro/día (30 ml/kg/día en el niño), más el volumen de las orinas producidas. Con frecuencia se necesita diálisis renal.

Tratamiento antipalúdico en las mujeres embarazadas

Paludismo no complicado por P. falciparum

Las ACT son recomendadas en todos los trimestres. Sin embargo, la combinación AS/SP está contra-indicada en mujeres embarazadas infectadas por VIH recibiendo una profilaxis de co-trimoxazol.
La quinina VO (± clindamicina) es una alternativa a las ACT.

Paludismo severo

En todos los trimestres, utilizar el artesunato IV o IM o el artesunato IM. La quinina IV todavía se recomienda en algunos protocolos nacionales.

Prevención

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– En las mujeres embarazadas, en zonas de alto riesgo de paludismo por P. falciparum, referirse a la guía Essential obstetric and newborn care, MSF.

– En zonas con paludismo estacional, una quimioprofilaxis durante la estación de transmisión en niños < 5 años reduce la mortalidad: tratamiento una vez al mes por una asociación como la amodiaquina + SP.

– Todos los servicios de hospitalización, incluidos los centros de nutrición o de tratamiento del VIH, deben estar equipados con mosquiteras impregnadas con insecticidas de larga duración (MILD) en las zonas endémicas y en las zonas propensas a las epidemias de paludismo.



Footnotes
Ref Notes
1

La mayoría de los tests rápidos detectan uno de los antígenos siguientes o una combinación de estos antígenos: la proteína HRP2 específica de P. falciparum ; una enzima específica de P. falciparum (Pf pLDH); una enzima común a las 4 especies plasmodiales (pan pLDH). La proteína HRP2 puede permanecer detectable durante 2 a 3 semanas o más después de la eliminación del parásito; la enzima pLDH permanece detectable durante varios días (hasta 2 semanas) después de la eliminación del parásito.
Utilizar los tests pan pLDH en las regiones hiper y holo-endémicos, y en zonas de transmisión estacional intensa y durante epidemias o emergencias complejas. En otros contextos, los tests HRP2 (P. falciparum > 95%) o combo HRP2 + pLDH (P. falciparum < 95%) son preferibles.

2 P. vivax en general aún es sensible a la CQ, sin embargo, existen resistencias en Papua Nueva Guinea, las Islas Salomón, Myanmar, India, Indonesia y Timor oriental. En estas regiones, seguir las recomendaciones nacionales.
3 Primaquina VO durante 14 días: 0,25 a 0,5 mg/kg una vez al día en niños > 4 años; 15 mg una vez al día en adultos. La primaquina está contra-indicada en individuos con deficiencia de G6PD. Si no es posible realizar una prueba de detección de deficiencia en el paciente, la decisión de prescribir la primaquina debe tener en cuenta la prevalencia de la deficiencia de G6PD en la población.
4

ACT (o CTA): asociación de artemisinina o alguno de sus derivados (p.ej. artesunato, artemetero) con un antipalúdico que pertenezca a una clase terapéutica diferente.

5

No utilizar la combinación artesunato-mefloquina (AS-MQ) si el paciente ha desarrollado signos neurológicos durante la fase aguda.

[ a b ]
6

En niños, si la solución lista para usar no está disponible: añadir 10 ml de glucosa 50% por cada 100 ml de glucosa 5% para obtener una solución de glucosa 10%.

7

Deslizar bajo la lengua una cucharada de café de azúcar humedecido con unas gotas de agua. Poner al paciente en decúbito lateral. Repetir a los 15 minutos si el paciente no ha retomado la conciencia. Como en los demás métodos, mantener posteriormente un aporte regular de azúcar y vigilar.

8

Para las medidas antivectoriales y la prevención en el viajero, referirse a la literatura especializada.