Tétanos


– El tétanos es una infección severa debida al bacilo Clostridium tetani presente en el suelo y los excrementos humanos y animales. La infección no es contagiosa. 
– Clostridium tetani se introduce en el organismo a través de una herida y produce una toxina cuya acción en el sistema nervioso central es la responsable de los síntomas del tétanos.
– El tétanos se puede evitar por completo mediante la vacunación. Aparece en las personas que no están correctamente vacunadas antes de la exposición o no han recibido la profilaxis adecuada inmediatamente después de la exposición. En estas personas, toda lesión cutáneomucosa comporta un riesgo de tétanos, pero las heridas que comportan un riesgo mayor son: el muñón umbilical en el recién nacido, las heridas puntiformes, las heridas con pérdida de sustancia o cuerpos extraños o contaminadas por tierra, las heridas por arrancamiento o aplastamiento, los lugares de inyección no estériles, las heridas crónicas (p.ej. úlceras de los miembros inferiores), las quemaduras y mordeduras. Las intervenciones quirúrgicas y obstétricas realizadas sin condiciones de asepsia también tienen riego de tétanos.

Signos clínicos

El tétanos generalizado es la forma más frecuente y más grave de la infección. Se manifiesta por rigidez muscular que se extiende rápidamente a la totalidad del cuerpo y por espasmos musculares paroxísticos muy dolorosos. La consciencia no se altera.

Niños y adultos

– El plazo medio de aparición de síntomas es de 7 días (3 a 21 días).
– La rigidez muscular se inicia en los músculos de la mandíbula (dificultad seguida de imposibilidad de abrir la boca [trismus] impidiendo al paciente hablar, alimentarse), se extiende a la cara (sonrisa forzada), al cuello (dificultades de deglución), al tronco (limitación de los movimientos respiratorios; hiperextensión del raquis [opistótonos]), al abdomen (defensa abdominal) y a los miembros (superiores en flexión; inferiores en extensión).
– Los espasmos musculares, dolorosos, aparecen de entrada o cuando la rigidez muscular se generaliza. Son desencadenados por estímulos (ruido, luz, tacto) o sobrevienen espontáneamente. Los espasmos del tórax y de la laringe pueden provocar dificultad respiratoria o aspiración.

Recién nacidos

– En el 90% de los casos, los primeros signos aparecen en los 3 a 14 días del nacimiento.
– Los primeros signos son una irritabilidad importante y dificultad para mamar (rigidez de los labios, trismus), seguida de la rigidez muscular generaliza, como en adultos. Un niño que mama y llora normalmente los dos primeros días de vida, y luego se vuelve irritable y deja de mamar entre el 3º y 28º día de vida y presenta rigidez y espasmos musculares, es un caso de tétanos neonatal.

Tratamiento

La hospitalización es indispensable y dura un promedio de 3-4 semanas. La mortalidad puede reducirse si el manejo es correcto, incluso en hospitales con recursos limitados.

Cuidados de base

– Asegurar una vigilancia de enfermería intensiva.
– Al enfermo se le acomoda solo en una habitación tranquila y oscura. A los recién nacidos, colocar una venda sobre los ojos.
– Manipular al paciente con precaución, bajo sedación y lo menos posible; cambios posturales cada 3 o 4 horas para evitar las escaras.
– Enseñar a la familia los signos de gravedad y pedirles que avisen a la enfermera si aparecen síntomas respiratorios (tos, dificultad respiratoria, apnea, secreciones abundantes, cianosis, etc.).
– Colocar una vía venosa: hidratación e inyecciones en el tubular de la perfusión.
– Aspiración suave de las secreciones (nariz, orofaringe).
– Poner una sonda gástrica: hidratación, alimentación, medicamentos orales.
– Hidratar y alimentar en tomas fraccionadas durante las 24 horas. A los recién nacidos, darles leche materna (sacaleches) cada 3 horas (riesgo de hipoglucemia).

Neutralización de la toxina

inmunoglobulina humana antitetánica IM
Recién nacidos, niños y adultos: 500 UI dosis única, inyectadas en 2 sitios diferentes

Inhibición de la producción de toxina

metronidazol1  perfusión IV (30 minutos; 60 minutos en recién nacidos) durante 7 días
Recién nacidos:
• 0 a 7 días: 15 mg/kg en una perfusión al D1 seguida 24 horas después de 7,5 mg/kg cada 12 horas
• 8 días a < 1 mes (< 2 kg): mismas dosis
• 8 días a < 1 mes (≥ 2 kg): 15 mg/kg cada 12 horas
Niños de 1 mes y más: 10 mg/kg cada 8 horas (máx. 1500 mg al día)
Adultos: 500 mg cada 8 horas

Control de la rigidez y los espasmos y sedación del paciente

El diazepam debe disminuir la frecuencia e intensidad de los espasmos sin provocar depresión respiratoria. La dosis y el ritmo de la administración dependen de la respuesta clínica y la tolerabilidad del paciente.

 – Existe riesgo de depresión respiratoria e hipotensión cuando se administra diazepam, en particular en niños y ancianos. El paciente debe estar bajo estrecha vigilancia de la frecuencia respiratoria (FR) y de la saturación de oxígeno (SpO2), con disponibilidad inmediata de: material de ventilación (Ambú, máscara) y intubación, aspirador de mucosidades (eléctrico si es posible), Ringer lactato.
– La administración del diazepam a flujo constante requiere la utilización de una vía venosa exclusiva (no otras perfusiones/inyecciones en esta vía), evitando el pliegue del codo si posible.
– No suspender el tratamiento bruscamente; la interrupción brusca puede provocar un espasmo.

Recién nacido

diazepam emulsión inyectable (ampolla de 10 mg, 5 mg/ml, 2 ml)
• 0,1 a 0,3 mg/kg en IV lenta (3 a 5 minutos) cada 1 a 4 horas según la gravedad y la persistencia de los espasmos, siempre que la FR sea ≥ 30.
• Si los espasmos persisten a pesar de la administración horaria de diazepam, administrarlo con jeringa eléctrica: 0,1 a 0,5 mg/kg/hora (2,4 a 12 mg/kg/24 horas). Empezar por 0,1 mg/kg/hora y si los síntomas persisten, aumentar de 0,1 mg/kg/hora siempre que la FR sea ≥ 30.
• Si los espasmos persisten a pesar de la administración de 0,5 mg/kg/hora, aumentar hasta 0,8 mg/kg/hora siempre que la FR sea ≥ 30.
• La emulsión de diazepam diluida en glucosa se conserva 6 horas máx.

Ejemplo:
Recién nacido de 3 kg (administración a la jeringa eléctrica)
0,1 mg/kg/hora x 3 kg = 0,3 mg/hora
Diluir 1 ampolla de 10 mg de diazepam emulsión inyectable en 50 ml de glucosa 10% para obtener una solución de 0,2 mg de diazepam por ml. Administrar 1,5 ml/hora [dosis (en mg/hora) ÷ dilución (en mg/ml) = dosis en ml/hora sea 0,3 (mg/hora) ÷ 0,2 (mg/ml) = 1,5 ml/hora].

A falta de jeringa eléctrica, puede considerarse la dilución del diazepam emulsión en una solución por perfusión. Sospesar los riesgos asociados a esta forma de administración (bolus accidental o dosis insuficiente). La perfusión debe ser constantemente vigilada a fin de evitar cualquier modificación, ni que sea mínima, de la dosis prescrita.

Niños de
> 1 mes
y adultos

Mismas dosis y que en el recién nacido pero:
• Utilizar el diazepam solución inyectable (ampolla de 10 mg, 5 mg/ml, 2 ml)2 .
• Estas dosis pueden administrase siempre que la FR sea:
≥ 30 en niños menores de 1 año
≥ 25 en niños de 1 a 4 años
≥ 20 en niños de 5 a 12 años
≥ 14 en niños mayores de 12 años
≥ 12 en adultos

Ejemplos:
• Nino de 6 kg (perfusión continua con perfusor pediátrico, 1 ml = 60 gotas)
0,1 mg/kg/hora x 6 kg = 0,6 mg/hora
Diluir 1 ampolla de 10 mg de diazepam solución inyectable en 50 ml de glucosa 5% (glucosa 10% en niños < 3 meses) para obtener una solución al 0,2 mg de diazepam por ml.
Administrar 3 ml/hora [dosis (en mg/hora) ÷ dilución (en mg/ml) = dosis en ml/hora sea 0,6 (mg/hora) ÷ 0,2 (mg/ml) = 3 ml/hora] sea 3 gotas/minuto (con un perfusor pediátrico ml/hora = gotas/minuto).

• Adulto de 60 kg (perfusión continua con perfusor estándar, 1 ml = 20 gotas)
0,1 mg/kg/hora x 60 kg = 6
mg/hora
Diluir 5 ampollas de 10 mg de diazepam solución inyectable (50 mg) en 250 ml de cloruro de sodio 0,9% o de glucosa 5% para obtener una solución al 0,2 mg de diazepam por ml.
Administrar 30 ml/hora [dosis (en mg/hora) ÷ dilución (en mg/ml) = dosis en ml/hora sea 6 (mg/hora) ÷ 0,5 (mg/ml) = 30 ml/hora] sea 10 gotas/minuto.


Tomar en cuenta el volumen de estas perfusiones en el aporte hídrico diario.

En cuanto la frecuencia e intensidad de los espasmos disminuyen, iniciar la retirada de diazepam (reducción progresiva de la dosis):
– Calcular la dosis diaria total de diazepam IV a administrar en 4 dosis a intervalos de 6 horas por sonda nasogástrica (SNG)3 .
– Dar la primera dosis por SNG y reducir la perfusión de 50%.
– Dar la segunda dosis de SNG y detener la perfusión.
– Si síntomas de abstinencia aparecen4 , retirar más lentamente.
– En cuanto el paciente pasa a vía oral, reducir cada día el diazepam de 10 a 20% respecto a la dosis inicial, hasta llegar a la dosis de 0,05 mg/kg cada 6 horas.
– Aumentar seguidamente el intervalo de administración (cada 6 horas después cada 8 horas durante 24 horas si tolera (retirar más lentamente si aparecen signos y síntomas de abstinencia).
– Continuar aumentado el intervalo entre las dosis (cada 12 horas después cada 24 horas hasta la suspensión del diazepam).
– Cada etapa debe durar al menos 24 horas o más si aparecen signos y síntomas de abstinencia.

Observaciones:
– Muchas veces la retirada del diazepam es difícil cuando se alcanzan las dosis más pequeñas. En este caso: reducir la velocidad de retirada (p.ej. disminuir de 5% cada 24 horas en lugar de 10%) o aumentar los intervalos (p.ej. cada 48 horas en lugar de cada 24 horas).
– Si el paciente está recibiendo también morfina, realizar primero la retirada de diazepam y después la de morfina.
– Medidas no farmacológicas para reducir los síntomas de abstinencia: evitar los estímulos ambientales; envolver al recién nacido con un paño a modo de arrullo, dar de mamar con mayor frecuencia.
– Los lactantes permanecen hipertónicos incluso cuando ya no tienen espasmos.

Control del dolor

morfina por SNG, si es necesario (ver Dolor, Capítulo 1).
La vigilancia debe ser mayor si la morfina se administra con el diazepam (riesgo de depresión respiratoria aumentado). Cuando la morfina ya no es necesaria, realizar la retirada como en el caso del diazepam.

Tratamiento de la puerta de entrada

– Hay que buscar sistemáticamente la puerta de entrada y tratarla localmente bajo sedación: limpieza; en las heridas profundas, irrigación y desbridamiento.
– En caso de infección del cordón: no escisión ni desbridamiento; tratar una onfalitis complicada con septicemia, añadir al metronidazol IV: cloxacilina IV + cefotaxima IV o cloxacilina IV + gentamicina IV (para las dosis ver Meningitis bacteriana).

Vacunación antitetánica

La vacunación antitetánica se administra una vez el paciente ha curado puesto que el tétanos no es una enfermedad inmunizante.
En caso de tétanos neonatal, vacunar también a la madre.

Prevención

La prevención es capital dada la dificultad de tratar el tétanos una vez establecido.

1) Profilaxis post-exposición

– En todos los casos:
• Limpieza y desinfección de la herida; extracción de cuerpos extraños.
• Los antibióticos no se prescriben de rutina como profilaxis. La decisión de instaurar una antibioticoterapia (metronidazol o penicilina) debe tomarse en cada caso, en función del estado clínico del paciente.

– En función del estado vacunal anterior a la exposición:
Vacunación antitetánica (VAT)5 e inmunoglobulina: ver indicaciones más abajo.

Tipo de herida

Vacunación completa (3 o más dosis)
Tiempo transcurrido desde la última dosis:

Vacunación incompleta (menos de 3 dosis)
o ausencia
o estado desconocido

< 5 años 5-10 años > 10 años

Menores, limpias

Nada

Nada

VAT
1 dosis de recuerdo

Empezar o completar la VAT

Otras heridas

Nada

VAT
1 dosis de recuerdo

VAT
1 dosis de recuerdo

Empezar o completar la VAT
y administrar la inmunoglobulina antitetánica

Vacuna antitetánica IM
Niños y adultos: 0,5 ml por dosis
Si vacunación ausente o estado desconocido: administrar como mínimo 2 dosis con 4 semanas de intervalo.
Si vacunación incompleta: administrar una dosis.
Seguidamente, para obtener una protección de larga duración, completar hasta 5 dosis según el esquema indicado en la tabla más abajo.

inmunoglobulina humana antitetánica IM
Niños y adultos: 250 UI dosis única; 500 UI en caso de herida de más de 24 horas
Inyectar vacuna y suero en 2 sitios diferentes, utilizando 2 jeringuillas diferentes.

2) Vacunación de rutina (profilaxis pre-exposición)

– Niños: 6 dosis en total, una primera serie de 3 dosis de DTP o DTP + HepB o DTC + HepB + Hib administradas con un mes de intervalo, antes del primer año de edad (p.ej. a las 6, 10 y 14 semanas de edad), después una dosis de una vacuna que contenga la anatoxina tetánica entre los 12 y 23 meses, una dosis entre los 4 y 7 años y una dosis entre los 12 y 15 años.

– Mujeres en edad de procrear: 5 dosis en el transcurso del periodo fértil, una serie de 3 dosis de Td o TT6 con un intervalo de al menos un mes entre la primera y la segunda dosis y un intervalo de al menos 6 meses entre la segunda y la tercera, seguidas de otras 2 dosis cada una al menos con un año de intervalo, p.ej. en los embarazos (ver tabla más abajo).

– Mujeres embarazadas: si la mujer no se ha vacunado nunca o su estado vacunal es desconocido, 2 dosis de Td o TT6 durante la gestación para prevenir el riesgo de tétanos neonatal en la madre y el recién nacido: la primera en cuanto sea posible durante el embarazo y la segunda al menos 4 semanas después de la primera y al menos 2 semanas antes del parto. Esta vacunación permite proteger a más del 80% de recién nacidos del tétanos neonatal. Una sola dosis no ofrece ninguna protección. Después del parto, continuar hasta completar las 5 dosis como en las mujeres mujeres en edad de procrear.


Dosis

Calendario vacunal en el adulto

Nivel y duración de la protección

VAT1

Al primer contacto con un servicio de salud
o lo antes posible durante el embarazo

Ninguna protección

VAT2

Mínimo 4 semanas tras el VAT1

80%
1 a 3 años

VAT3

6 meses a 1 año tras el VAT2
o durante el embarazo siguiente

95%
5 años

VAT4

1 a 5 años tras el VAT3
o durante el embarazo siguiente

99%
10 años

VAT5

1 a 10 años tras el VAT4
o durante el embarazo siguiente

99%
Todo el periodo fértil



Footnotes
Ref Notes
1

La clindamicina IV durante 7 días es un alternativa (para las dosis, ver Cellulitis periorbitaria y orbitaria, Capítulo 5).

2 Utilizar la vía rectal para la primera dosis si no se puede establecer una vía venosa de forma rápida.
3

Administración del diazepam VO en lactantes: calcular la dosis exacta de diazepam, p.ej., para obtener 0,5 mg de diazepam, cortar un comprimido de diazepam ranurable de 2 mg después cortar el medio comprimido en 2. Triturar el ¼ de comprimido y disolverlo en leche materna o maternizada.

4

Síndrome de abstinencia: irritabilidad, temblores, aumento del tono muscular, bostezos frecuentes, dificultad para alimentarse/al succionar el pecho, diarrea y sudoración.

5

Vacuna que contenga la toxina antitetánica, p.ej. Td o TT o DTP o DTP + HepB o DTP + HepB + Hib, en función de la vacuna disponible y la edad del paciente.

6 Utilizar preferentemente la vacuna Td (toxoides tetánico y diftérico) o, si no está disponible, la vacuna TT (toxoide tetánico). [ a b ]