Insuficiencia cardiaca crónica

Signos clínicos

• IC izquierda (fallo del ventrículo izquierdo; forma más frecuente) 

Astenia y/o disnea de aparición progresiva, que se presenta inicialmente con el esfuerzo y finalmente  en reposo, acentuada por el decúbito, que impide al paciente permanecer en posición horizontal;  edemas periféricos.

• IC derecha (fallo del ventrículo derecho)

Edemas en los miembros inferiores, hepatomegalia, ingurgitación de las venas yugulares, reflujo  hepato-yugular; ascitis en el estado avanzado.

• IC global (fallo de los dos ventrículos)

Asociación de signos derechos e izquierdos; signos de la IC derecha a menudo en primer plano.

Evaluar la severidad de la IC [1] Citation 1. Chop WM, Jr. Extending the New York Heart Association classification system. JAMA. 1985;254:505. :

Identificar los factores desencadenantes o agravantes: 

• Coronaropatía, hipertensión arterial, valvulopatía, cardiopatías virales o tóxicas, pericarditis;
• Anemia, tripanosomiasis americana, reumatismo articular agudo, diabetes, trastornos tiroideos, toxicomanía (droga, alcohol).

Investigaciones paraclínicas

• Ecografía cardiaca: si disponible, es el examen de elección para confirmar una cardiopatía.
• Electrocardiograma (ECG): permite diagnosticar una miocardiopatía izquierda (hipertrofia ventricular izquierda o/y bloqueo de rama izquierda) o un trastorno del ritmo y particularmente una fibrilación auricular o signos de isquemia o de infarto.
• Radiografía de tórax: puede descartar enfermedades pulmonares en pacientes disneicos o puede mostrar una cardiomegalia o un derrame pleural a menudo bilateral y una enfermedad intersticial y alveolar.
• Análisis de sangre: hemograma completo, ionograma, creatinina en sangre.
• Otros controles biológicos necesarios según las comorbilidades (p. ej. diabetes, trastornos tiroideos).

Tratamiento

Medidas higiénico-dietéticas

• Reducción de los aportes de sal para limitar la retención hidrosalina.
• Aporte normal de líquidos excepto en caso de edemas muy severos.
• Dejar de fumar.
• Actividad física adaptada a las capacidades del paciente.
• Reducir el peso si IMC ≥ 25.

Tratamiento de la retención hidrosalina

furosemida VO: empezar por 20 mg una vez al día; aumentar si necesario según la evolución clínica (algunos pacientes necesitan dosis de 80 mg 1 a 2 veces al día) luego reducir cuando el edema se reabsorbe (20 a 40 mg una vez al día).

Los edemas pueden tardar en ser reabsorbidos, a veces hasta 2 a 3 semanas.

Un tratamiento diurético de por vida no es siempre necesario. Al contrario, síntomas de empeoramiento progresivo de la IC requiere aumentar las dosis.

En caso de edemas resistentes, añadir hidroclorotiazida VO (25 mg 1 a 2 veces al día durante unos días) pero únicamente en medio hospitalario y vigilando la función renal.

Tratamiento de fondo (de por vida)

•  Los IECA son el tratamiento de primera elección. Empezar con una dosis baja, especialmente en caso de hipotensión, insuficiencia cardiaca, hiponatremia. 

Durante el incremento de dosis, vigilar: la tolerancia al tratamiento (tos seca), TA (la sistólica debe permanecer > 90 mmHg), la creatinina en sangre y la potasemia.
En pacientes tomando diuréticos, reducir si es posible la dosis de diurético cuando se introduce un IECA (riesgo de hipotensión si el paciente está tomando diuréticos a dosis elevadas).
enalapril VO:
Semana 1: 2,5 mg una vez al día durante 3 días luego 5 mg una vez al día
Semana 2: 10 mg una vez al día durante 3 días luego 20 mg una vez al día 
La dosis eficaz habitual es 20 mg una vez al día (o 10 mg 2 veces al día). A veces 10 mg al día son suficientes; al contrario, a veces 40 mg al día (máximo) son necesarios.

• Cuando el paciente lleva al menos 2 semanas estabilizado tomando IECA y en ausencia de contraindicación (asma, hipotensión, bradicardia, trastornos de la conducción, especialmente bloqueo auriculoventricular), añadir un betabloqueante.

bisoprolol VO: empezar por una dosis baja y aumentar progresivamente mientras el medicamento sea bien tolerado (vigilar los signos de empeoramiento de la IC, de la TA, de la FC).
Semana 1: 1,25 mg una vez al día
Semana 2: 2,5 mg una vez al día
Semana 3: 3,75 mg una vez al día
Semanas 4 a 8: 5 mg una vez al día
Si insuficiente:
Semanas 9 a 12: 7,5 mg una vez al día
A partir de la semana 13: 10 mg una vez al día (máx. 10 mg al día).
En caso de empeoramiento transitorio de la IC, hipotensión o bradicardia, reajustar la posología de los tratamientos asociados y reducir eventualmente la dosis de bisoprolol o considerar la supresión progresiva del tratamiento (una interrupción brusca puede conllevar una degradación aguda del estado paciente). Cuando el paciente está estabilizado, re-aumentar/reemprender el bisoprolol.

Otros tratamientos

•  Antagonista de la aldosterona: únicamente si se puede vigilar la potasemia y el ECG (riesgo de hiperpotasemia severa), asociar espironolactona VO (25 mg una vez al día) al tratamiento de fondo, especialmente en los casos de IC severos (Clases III y IV).
• Derivados nitrados: pueden ser utilizados en la IC izquierda y global en caso de intolerancia a los IECA (tos mal tolerada, insuficiencia renal, hipotensión severa). 

dinitrato de isosorbida VO: empezar por 5 a 40 mg 2 a 3 veces al día y aumentar hasta alcanzar la dosis eficaz, habitualmente 15 a 120 mg al día.

• Digitálicos: administrar con precaución, en unidad de cuidados intensivos (la dosis terapéutica está cerca de la dosis tóxica), únicamente en caso de fibrilación auricular de respuesta ventricular rápida confirmado por ECG: ausencia de ondas P, complejos QRS irregulares muy rápidos (120-160).

Tratamiento de la causa o factores agravantes

Según la causa.

Vigilancia y seguimiento

Vigilancia biológica

En función del tratamiento (IECA, diurético, etc.).

Seguimiento clínico

• Una vez estabilizado, consultas mensuales los 6 primeros meses y luego el ritmo se determina en función de las características del paciente.
• Consultas de rutina: curva de peso, TA, evolución de signos (disnea, edemas, etc.).
• Seguimiento de las comorbilidades y factores desencadenantes o agravantes.

Educación del paciente

• Medidas higiénico-dietéticas (alimentación, control de peso, actividad física adaptada a las capacidades del paciente, etc.).
• Signos de alarma (falta de aire o edemas en los miembros inferiores, reacciones adversas graves del tratamiento) y conducta a seguir (consulta medical rápida).