Fiebres entéricas (tifoidea y paratifoidea)

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    Última actualización: Septiembre 2022

     

     

    Las fiebres entéricas incluyen la fiebre tifoidea, producida por Salmonella enterica serotipo Typhi (S. Typhi), y la fiebre paratifoidea, causada por Salmonella enterica serotipo Paratyphi A, B o C (S. Paratyphi).

    La transmisión puede ser directa (manos sucias) o indirecta (la ingesta de agua o alimentos contaminados por heces de enfermos o portadores sanos).

    Las fiebres entéricas son endémicas en Asia Central y del Sur, sudeste asiático, África subsahariana, Oceanía y, en menor medida, América Latina.

    El tratamiento eficaz reduce de forma significativa el riesgo de complicaciones y muerte.

    Signos clínicos

    La fiebre tifoidea y paratifoidea muestran las mismas manifestaciones clínicas. Las fiebres entéricas presentan un inicio gradual y el cuadro varía de leve a severo.

    • El signo característico es una fiebre prolongada que aumenta progresivamente durante la primera semana, se estabiliza la segunda semana y disminuye entre la tercera y cuarta semana.
    • El cuadro se acompaña a menudo de signos y síntomas inespecíficos: trastornos digestivos (dolores abdominales, estreñimiento o diarrea, vómitos), cefaleas, malestar, escalofríos, cansancio, tos no productiva y/o hepatoesplenomegalia.
    • Puede presentarse erupción cutánea maculopapular eritematosa en el tronco, cansancio extremo y/o bradicardia relativa (disociación pulso-temperatura).
    • Las complicaciones graves afectan a alrededor del 27% de los pacientes hospitalizados [1] Citation 1. Cruz Espinoza LM, McCreedy E, Holm M, et al. Occurrence of typhoid fever complications and their relation to duration of illness preceding hospitalization: a systematic literature review and meta-analysis. Clin Infect Dis 2019;69(Suppl 6):S435-48.
      https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6821330/ [Acceso el 28 de junio de 2022]
       y suelen sobrevenir en la segunda o la tercera semana de la enfermedad. Estas pueden incluir una disminución del nivel de conciencia, hemorragia digestiva, perforación intestinal, peritonitis, shock o nefritis. En las mujeres embarazadas, es posible que una infección grave conlleve complicaciones fetales (aborto, parto prematuro, muerte intrauterina).
    • Las recaídas pueden producirse de 2 a 3 semanas después del restablecimiento. No suelen deberse a una resistencia a los antibióticos y requieren la repetición del tratamiento.

     

    El diagnóstico clínico es difícil pues las fiebres entéricas se parecen a otras infecciones presentes en las zonas donde estas son endémicas. Los principales diagnósticos diferenciales son: paludismo, brucelosis, leptospirosis, tifusrickettsiosissepsis y dengue.

    Laboratorio

    • Cultivo de Salmonella Typhi o Paratyphi y antibiograma (muestras de sangre y heces).
    • En todos los casos, pruebas de diagnóstico rápido del paludismo en las zonas endémicas (y tratamiento antipalúdico si es necesario, ver Paludismo, Capítulo 6). 
    • La prueba de aglutinación de Widal, otras pruebas serológicas y las pruebas de diagnóstico rápido no están recomendadas (sensibilidad y especificidad bajas).

    Tratamiento

    En todos los casos

    • Hidratar y tratar la fiebre (Capítulo 1). La fiebre suele remitir de 4 a 5 días después de iniciar un tratamiento antibiótico eficaz.
    • La elección del tratamiento antibiótico depende de la sensibilidad de la cepa o, si no se dispone de esa información, de datos recientes de la sensibilidad de las cepas aisladas en la región. Se deben consultar las recomendaciones nacionales. Cabe tener en cuenta que:
      • Las cepas resistentes al cloranfenicol, ampicilina/amoxicilina y cotrimoxazol (cepas multirresistentes o MDR) están presentes en casi todo el mundo. 
      • El ciprofloxacino se emplea como tratamiento de primera línea en algunos países; sin embargo, la resistencia a las fluoroquinolonas es endémica en Asia y está aumentando en varias partes del mundo [2] Citation 2. Browne AJ, Hamadani BHK, Kumaran EAP, Rao P, et al. Drug-resistant enteric fever worldwide, 1990 to 2018: a systematic review and meta-analysis. BMC Medicine 2020;18:1+22.
        https://doi.org/10.1186/s12916-019-1443-1 [Acceso el 23 de febrero de 2022]
        .
      • La resistencia a la ceftriaxona se ha detectado en varias regiones [2] Citation 2. Browne AJ, Hamadani BHK, Kumaran EAP, Rao P, et al. Drug-resistant enteric fever worldwide, 1990 to 2018: a systematic review and meta-analysis. BMC Medicine 2020;18:1+22.
        https://doi.org/10.1186/s12916-019-1443-1 [Acceso el 23 de febrero de 2022]
        .
      • Han aparecido cepas multirresistentes que también son resistentes a las fluoroquinolonas y a las cefalosporinas de tercera generación (cepas extremadamente resistentes o XDR) [3] Citation 3. Klemm EJ, Shakoor S, Page AJ, Qamar FN, et al. Emergence of an Extensively Drug-Resistant Salmonella enterica Serovar Typhi Clone Harboring a Promiscuous Plasmid Encoding Resistance to Fluoroquinolones and Third-Generation Cephalosporins. mBio. 2018 Jan-Feb; 9(1): e00105-18.
        https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5821095/ [Acceso el 26 de junio de 2022]
        .​​

    Casos no complicados (pacientes ambulatorios)

    Los casos no complicados (la gran mayoría) se pueden tratar con un tratamiento antibiótico oral.

    • Antibióticos de primera línea:
      azitromicina VO durante 7 días (incluidos los casos con cepas MDR y XDR, y mujeres embarazadas)
      Niños: 10 a 20 mg/kg (máx. 1 g) una vez al día
      Adultos: 500 mg a 1 g una vez al día o 1 g el D1 y luego 500 mg una vez al día
      o
      cefixima VO durante 10 a 14 días (excepto en casos de resistencia a cefalosporinas de tercera generación y casos XDR)
      Niños: 10 mg/kg (máx. 200 mg) 2 veces al día
      Adultos: 200 mg 2 veces al día
    • Entre las alternativas, solo si los datos recientes muestran sensibilidad de las cepas a estos antibióticos en la región, se incluyen:
      amoxicilina VO durante 14 días
      Niños: 30 mg/kg (máx. 1 g) 3 veces al día 
      Adultos: 1 g 3 veces al día
      o
      co-trimoxazol VO durante 14 días
      Niños: 20 mg SMX + 4 mg TMP/kg (máx. 800 mg SMX + 160 mg TMP) 2 veces al día 
      Adultos: 800 mg SMX + 160 mg TMP 2 veces al día

    Casos severos (pacientes hospitalizados)

    • Los casos severos incluyen:
      • aspecto tóxico, disminución del nivel de conciencia o complicación médica o quirúrgica;
      • imposibilidad de administrar el tratamiento por vía oral debido a los vómitos constantes.

    El tratamiento de estos casos debe efectuarse bajo una supervisión estrecha. Inicialmente el tratamiento antibiótico es parenteral y, a continuación, oral cuando la fiebre disminuye, se produce una mejora clínica y el paciente puede tolerar el tratamiento oral.

    • Empezar con ceftriaxona IV a Citation a. El disolvente de la ceftriaxona para inyección IM contiene lidocaína. Reconstituida con este disolvente, la ceftriaxona NUNCA debe ser administrada por vía IV. Para la administración IV, utilizar únicamente el agua para preparaciones inyectables.  (incluso en mujeres embarazadas)
      Niños: 50 a 100 mg/kg (máx. 4 g) una vez al día
      Adultos: 2 g una vez al día o 2 veces al día
      Cambiar luego a azitromicina VO (como descrito anteriormente) hasta completar un mínimo de 7 días de tratamiento.
    • En caso de sospecha o confirmación de resistencia a la ceftriaxona o cepas XDR, emplear meropenem IV, incluso en mujeres embarazadas, y cambiar luego a azitromicina VO hasta completar un mínimo de 7 días de tratamiento.

    Medidas adicionales

    • En caso de disminución del nivel de conciencia o shock, dexametasona IV: 3 mg/kg luego 1 mg/kg cada 6 horas durante 2 días (total de 8 dosis)
    • Tratamiento en cuidados intensivos en caso de shock, hemorragia digestiva importante o sospecha de perforación/peritonitis. Si se sospecha de una perforación/peritonitis, se debe someter al paciente a una revisión quirúrgica de urgencia y añadir metronidazol a la pauta con ceftriaxona para que el espectro de acción incluya también a las bacterias anaerobias b Citation b. No añadir metronidazol si el paciente recibe meropenem (meropenem ya presenta actividad frente a las bacterias anaerobias). .

    Prevención

    • Medidas de higiene comunes a todas las diarreas: lavar las manos; consumir agua tratada (clorada, hervida, embotellada, etc.); lavar/cocinar los alimentos, etc.
    • En el hospital: en los pacientes con diarrea acuosa, considerar la desinfección de los excrementos con una solución clorada si las heces se recogen en cubos.
    • Vacunación con la vacuna conjugada contra la fiebre tifoidea en regiones endémicas c Citation c. Para obtener más información, ver "Typhoid vaccines: WHO position paper":
      http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/272272/WER9313.pdf?ua=1
      . Esta vacuna puede emplearse para controlar los brotes de fiebre tifoidea. No confiere protección frente a la fiebre paratifoidea.

     

    Notas
    • (a)El disolvente de la ceftriaxona para inyección IM contiene lidocaína. Reconstituida con este disolvente, la ceftriaxona NUNCA debe ser administrada por vía IV. Para la administración IV, utilizar únicamente el agua para preparaciones inyectables.
    • (b)No añadir metronidazol si el paciente recibe meropenem (meropenem ya presenta actividad frente a las bacterias anaerobias).
    • (c)Para obtener más información, ver "Typhoid vaccines: WHO position paper":
      http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/272272/WER9313.pdf?ua=1
    Referencias
    • 1.Cruz Espinoza LM, McCreedy E, Holm M, et al. Occurrence of typhoid fever complications and their relation to duration of illness preceding hospitalization: a systematic literature review and meta-analysis. Clin Infect Dis 2019;69(Suppl 6):S435-48.
      https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6821330/ [Acceso el 28 de junio de 2022]
    • 2. Browne AJ, Hamadani BHK, Kumaran EAP, Rao P, et al. Drug-resistant enteric fever worldwide, 1990 to 2018: a systematic review and meta-analysis. BMC Medicine 2020;18:1+22.
      https://doi.org/10.1186/s12916-019-1443-1 [Acceso el 23 de febrero de 2022]
    • 3.Klemm EJ, Shakoor S, Page AJ, Qamar FN, et al. Emergence of an Extensively Drug-Resistant Salmonella enterica Serovar Typhi Clone Harboring a Promiscuous Plasmid Encoding Resistance to Fluoroquinolones and Third-Generation Cephalosporins. mBio. 2018 Jan-Feb; 9(1): e00105-18.
      https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5821095/ [Acceso el 26 de junio de 2022]