9.6 Suivi des patients

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Sommaire

    Il est nécessaire de réaliser une évaluation complète avant le début du traitement puis d’assurer un suivi pendant toute la durée du traitement, quel que soit le schéma prescrit.

     

    Le suivi comprend :

    • Évaluation de la réponse au traitement.
    • Détection des effets indésirables et des problèmes d'adhérence.

    Pour le calendrier des examens de suivi, voir Annexe 14.

     

    Les informations recueillies lors de l’évaluation initiale et au cours du suivi doivent être notées dans le dossier du patient pour permettre la détection et l'interprétation d’éventuels changements.

    9.6.1 Consultations cliniques 

    Consultation initiale

    L'évaluation comprend : 

    • Signes et symptômes de TB et gravité (toux, fièvre, sueurs nocturnes, perte de poids, essoufflement, capacité à effectuer les activités quotidiennes)
    • Signes vitaux et poids
    • Comorbidités et autres facteurs de risque d'effets indésirables nécessitant une individualisation du suivi
    • Évaluation psychologique

     

    D'autres examens peuvent être nécessaires selon la composition du schéma prescrit (Section 9.6.3). 

    L'évaluation clinique doit être réalisée par un clinicien. L'évaluation psychologique doit être réalisée par du personnel spécifiquement formé si possible. 

    Tous les patients débutant un traitement doivent recevoir les informations nécessaires pour comprendre leur maladie et leur traitement (Annexe 21).

    Consultations de suivi

    Chaque consultation de suivi comprend :

    • Évolution clinique, signes vitaux et poids. Les dosages doivent être adaptés au poids si nécessaire.
    • Survenue d'effets indésirables.
    • Adhérence au traitement (Annexe 22).
    • Évaluation psychologique.

     

    La fréquence des consultations dépend de l’état clinique du patient et de son évolution :

    • Une consultation toutes les 2 semaines le premier mois puis une fois par mois s'il n'y a pas de problème particulier.
    • Des consultations supplémentaires peuvent être nécessaires en cas de comorbidités, effets indésirables graves ou multiples, grossesse, etc.

     

    Les consultations doivent, si possible, coïncider avec les tests bactériologiques et autres examens.

     

    Le clinicien doit tenir compte de toute information et préoccupation relative à la tolérance du traitement, ou à l'adhérence, signalée par le patient ou l'équipe chargée du suivi et de l'accompagnement du patient.

    9.6.2 Tests bactériologiques

    Pour évaluer la réponse au traitement chez les patients atteints de :

    • TBP : les tests bactériologiques sont essentiels.
    • TBEP : l’évaluation est basée sur l’évolution clinique. Toutefois, des tests bactériologiques sont nécessaires si le patient développe également une TBP.
    Tests initiaux

    Les tests initiaux sont ceux réalisés sur des échantillons prélevés juste avant le début du traitement. Ils comprennent :

    • Tests moléculaires rapides (TMR) pour détecter M. tuberculosis et une résistance à la rifampicine et à l'isoniazide.
    • Culture et DST phénotypique (pDST) si indiqué.
    • Examen microscopique de frottis pour surveiller les progrès du traitement.

    Pour plus d'informations, voir Chapitre 3.

    Tests de suivi
    • Examen microscopique de frottis

    Réaliser un examen microscopique tous les 2 mois jusqu'à la fin du traitement.
    Si le traitement est efficace, la microscopie à 2, 4 et 6 mois doit être négative.

    Remarques :

    • Des bacilles morts peuvent persistés plusieurs mois dans les crachats chez les patients dont la charge bacillaire était élevée au départ.
    • L'examen microscopique ne permettant pas de distinguer les bacilles morts des bacilles vivants, un résultat positif ne signifie pas nécessairement que le traitement a échoué.

     

    • Tests moléculaires rapides

    Les TMR ne peuvent pas être utilisés pour monitorer les progrès du traitement. Toutefois, si la microscopie ou la culture est positive au 2e mois ou plus tard, réaliser des TMR pour détecter l'apparition d'une nouvelle résistance qui n’était pas présente au départ (Chapitre 3).

     

    • Culture et pDST

    Réaliser une culture et un pDST :

    • au 2e mois ou plus tard si les TMR montrent une nouvelle résistance à la rifampicine ou à l'isoniazide ;
    • au 4e mois si l’examen microscopique est positif.

    Un pDST complet (c.-à-d. pour les médicaments de première et deuxième ligne) doit être réalisé sur toute culture positive.

    Remarque : les tests bactériologiques sont réalisés à la fin du mois (p. ex. à la fin du 2e mois de traitement).

     

    Indépendamment du calendrier ci-dessus, les TMR, la culture et le pDST doivent être réalisés si l'état clinique du patient se détériore.

    Test de fin de traitement

    Réaliser un examen microscopique à la fin du traitement pour confirmer le résultat de fin de traitement (Chapitre 17).

    9.6.3 Autres examens

    Radiographie
    • Pulmonaire : en cas de présomption de TBP chez l’enfant, TBP non confirmée bactériologiquement, suspicion d’autres TB intrathoraciques, au moment du diagnostic puis si indiqué (p. ex. aggravation des symptômes respiratoires, non-réponse au traitement).
    • Osseuse : en cas de TB ostéoarticulaire ou du rachis, au moment du diagnostic puis tous les 6 mois.
    Tests biologiques

    Tableau 9.4 – Analyses sanguines au début et au cours du traitement

     

    Tests

    Indications

    Numération formule sanguine (a) Citation a. Hémoglobine, globules rouges et blancs, plaquettes.

    Patients infectés par le VIH sous rifabutine (ou zidovudine, AZT), au départ puis une fois par mois les 2 premiers mois puis si indiqué.

    Tests de la fonction hépatique (b) Citation b. Aspartate aminotransférase (ASAT) et alanine aminotransférase (ALAT). Bilirubine si élévation des enzymes hépatiques.

    Patients atteints d’une maladie hépatique préexistante, au départ puis une fois par mois.

    Créatinine sérique (c) Citation c. Pour l'estimation de la clairance de la créatinine, voir Annexe 12.

    Patients insuffisants rénaux, au départ puis si indiqué.

    HbA1C et/ou glycémie

    Tous les patients, au départ pour détecter le diabète. Si un diabète est diagnostiqué, surveillance selon les protocoles standards.

    VIH, hépatite B et C

    Tous les patients dont un statut pour le VIH et les hépatites B et C n’est pas documenté, au départ ; dépistage du VIH tous les 6 mois dans les régions où la prévalence du VIH est élevée. Les tests peuvent être répétés en cas d’exposition récente.

    CD4 et charge virale

    Patients infectés par le VIH, au départ puis tous les 6 mois.
    • (a)Hémoglobine, globules rouges et blancs, plaquettes.
    • (b)Aspartate aminotransférase (ASAT) et alanine aminotransférase (ALAT). Bilirubine si élévation des enzymes hépatiques.
    • (c)Pour l'estimation de la clairance de la créatinine, voir Annexe 12.
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