الاختلاجات

Select language:
المحتويات

    هي حركات لا إرادية ذات منشأ دماغي (تيبس العضلات يتبعه نفضان عضلي)، مصحوبة بفقدان للوعي، وغالبًا سلس البول (النوبات التوترية الرمعية المتعممة).

    لدى النساء الحوامل، تتطلب الاختلاجات الارتعاجية رعاية طبية وتوليدية خاصة. انظر دليل الرعاية التوليدية الأساسية ورعاية حديثي الولادة، منظمة أطباء بلا حدود.

    العلاج البدئي

    أثناء الاختلاج

    • يجب الحماية من الرض (الإصابة)، إبقاء المسلك الهوائي مفتوحًا، وضع المريض في "وضعية الإفاقة"، وفك ملابسه.
    • معظم النوبات تزول بسرعة من تلقاء ذاتها. يعد تطبيق مضادات الاختلاج بشكل فوري غير منهجي. في حال استمرار النوبة المعممة لأكثر من 5 دقائق، يتم استخدام ديازيبام لإيقافها:

    ديازيبام
    للأطفال: 0.5 ملغ/ كغ يفضل بالطريق الشرجي أ Citation أ. للتطبيق بالطريق الشرجي، يتم استخدام محقنة بدون إبرة، أو يتم قص أنبوب أنفي معدي قياس 8 إلى طول 2-3 سم ووصله بطرف محقنة

     
    بدون تجاوز 10 ملغ.
    يعد التطبيق الوريدي ممكنًا (0.3 ملغ/ كغ خلال 2-3 دقائق)، فقط في حال توفر معدات التهوية (جهاز أمبو والقناع).
    للبالغين: 10 ملغ بالطريق الشرجي أو الحقن الوريدي البطيء.

    في جميع الحالات:

    • في حال استمرار الاختلاج، يتم تكرار الجرعة مرة واحدة بعد 10 دقائق.
    • لدى الرضع والمرضى المسنين، ينبغي مراقبة معدل التنفس وضغط الدم.
    • في حال استمرار الاختلاج بعد الجرعة الثانية، تتم المعالجة مثل الحالة الصرعية.

    بعد انتهاء الاختلاج

    • يجب البحث عن سبب النوبة وتقييم خطورة حدوث نكس (رجعة).
    • يجب توفر ديازيبام ومحلول الغلوكوز في حال إصابة المريض بالاختلاج مرة أخرى.

    الحالة الصرعية

    هي نوبات متعددة منفصلة دون استعادة الوعي بشكل كامل فيما بينها أو نوبة مستمرة دون توقف لأكثر من 30 دقيقة.

    • يجب الحماية من الرض (الإصابة)، فك ملابس المريض، إبقاء المسلك الهوائي مفتوحًا، وتطبيق الأكسجين حسب الضرورة.
    • يتم إدخال خط وريدي أو داخل العظم.
    • العلاج كما في نقص سكر الدم (انظر نقص سكر الدم، الفصل 1).
    • في حال عدم توقف النوبات بعد تطبيق جرعتين من ديازيبام، يتم استخدام فينيتوين أو فينوباربيتال في حال عدم توفر فينيتوين أو استمرار النوبات رغم تطبيق فينيتوين.
     
    هناك خطورة مرتفعة لحدوث نقص ضغط الدم، بطء القلب، وخمود تنفسي، خاصة لدى الأطفال والمرضى المسنين. يجب عدم تطبيق هذه الأدوية بالحقن الوريدي السريع أبدًا. يجب مراقبة النبض القلبي، ضغط الدم، ومعدل التنفس كل 15 دقيقة أثناء وبعد التطبيق. يتم تقليل معدل التسريب في حال حدوث هبوط في ضغط الدم أو بطء القلب. يجب التأكد من أن متطلبات الدعم التنفسي (جهاز أمبو عبر القناع الوجهي أو التنبيب، الخ.) والمحاليل الوريدية لتعويض السوائل جاهزة في متناول اليد.

    فينيتوين
    التسريب الوريدي البطيء

    حبابة (أمبول) 250 ملغ (50 ملغ/ مل، 5 مل)

    • للأطفال بعمر شهر فأكبر والبالغين: جرعة واحدة 15-20 ملغ/كغ يتم تطبيقها خلال 20 دقيقة بحد أدنى و60 دقيقة بحد أقصى
    • تركيز المحلول الممدد يجب أن يتراوح بين 5 و10 ملغ/مل. معدل التسريب يجب ألا يتجاوز 1 ملغ/كغ/دقيقة أو 50 ملغ/دقيقة (25 ملغ/دقيقة لدى المرضى المسنين أو مرضى الاضطرابات القلبية).

    على سبيل المثال:
    طفل يزن 8 كغ: 160 ملغ (20 ملغ × 8 كغ)، أي 3.2 مل من الفينيتوين في 17 مل من محلول كلوريد الصوديوم 0.9% خلال 30 دقيقة
    بالغ يزن 50 كغ: 1 غ (20 ملغ × 50كغ)، 20 مل من الفينيتوين في كيس يحوي 100 مل من محلول كلوريد الصوديوم 0.9% خلال 30 دقيقة

     

     
    يجب عدم تمديد الفينيتوين في محلول الغلوكوز أبدًا. يجب عدم تطبيق الدواء عبر خط مستخدم لتطبيق محلول الغلوكوز. يجب استخدام قثطار واسع. يجب فحص موضع الإدخال وحدوث قلس (جريان عكسي) دموي (خطورة حدوث نخر في حال التسرب). بعد كل تسريب، يجب الغسل باستخدام محلول كلوريد الصوديوم 0.9% للحد من التهيج الوريدي الموضعي.

     

    فينوباربيتال
    التسريب الوريدي البطيء

    حبابة (أمبول) 200 ملغ (200 ملغ/ مل، 1 مل)

    • للأطفال بعمر شهر إلى أصغر من 12 سنة: جرعة واحدة 15-20 ملغ/ كغ (الجرعة القصوى 1 غ) يتم تطبيقها خلال 20 دقيقة بحد أدنى
    • في حال الضرورة، يمكن تطبيق جرعة ثانية 10 ملغ/ كغ بعد 15-30 دقيقة من الجرعة الأولى.
    • للأطفال بعمر 12 سنة فأكبر والبالغين: جرعة واحدة 10 ملغ/ كغ (الجرعة القصوى 1 غ) يتم تطبيقها خلال 20 دقيقة بحد أدنى
    • في حال الضرورة، يمكن تطبيق جرعة ثانية 5-10 ملغ/ كغ بعد 15-30 دقيقة من الجرعة الأولى.
    • يجب عدم تطبيق أكثر من 1 ملغ/كغ/دقيقة.

    على سبيل المثال:
    طفل يزن 8 كغ: 120 ملغ (15 ملغ × 8 كغ)، أي 0.6 مل من الفينوباربيتال في 20 مل من محلول كلوريد الصوديوم 0.9% خلال 20 دقيقة
    بالغ يزن 50 كغ: 500 ملغ (10 ملغ × 50 كغ)، 2.5 مل من الفينوباربيتال في كيس يحوي 100 مل من محلول كلوريد الصوديوم 0.9% خلال 20 دقيقة

     

     
    للجرعات أقل من 1 مل، يتم استخدام محقنة 1 مل مدرجة وفق 0.01 مل لسحب الفينوباربيتال.

     

    العلاج الإضافي

    اختلاجات حموية

    • يجب تحديد سبب الحمى. يتم استخدم باراسيتامول (انظر الحمى، الفصل 1).
    • لدى الأطفال بعمر أصغر من 3 سنوات، عادة لا توجد خطورة لحدوث مضاعفات لاحقة بعد الاختلاجات الحموية البسيطة وليس هناك ضرورة للمعالجة بعد النوبة. للنوبات الحموية اللاحقة، يتم استخدام باراسيتامول الفموي.

    المُسببات المُعدية

    الملاريا الشديدة (الفصل 6)، التهاب السحايا (الفصل 7)، التهاب السحايا والدماغ، داء المقوسات الدماغية (عدوى فيروس العوز المناعي البشري HIV والإيدز، الفصل 8)، داء الكيسات المُذنّبة (الديدان الشريطية، الفصل 6)، الخ.

    المسببات الأيضية

    نقص سكر الدم: يتم تطبيق محلول الغلوكوز بالحقن الوريدي البطيء لجميع المرضى الذين لا يستعيدون وعيهم، ومرضى الملاريا الشديدة وحديثي الولادة والأطفال المصابين بسوء التغذية. متى أمكن، يجب تأكيد نقص سكر الدم (عبر اختبار الشريط الكاشف).

    المسببات علاجية المنشأ

    لدى المرضى الذين يتلقون علاج الصرع، يجب إيقاف المعالجة خلال 4-6 أشهر عبر تقليل الجرعات الدوائية بشكل تدريجي. قد يؤدي الإيقاف المفاجئ للعلاج لحدوث نوبات شديدة ومتكررة.

    الصرع

    • لا تتطلب النوبة الأولى السريعة علاج وقائي إضافي. يحتاج المرضى المصابون بنوبات تشنج متكررة مزمنة فقط إلى علاج وقائي إضافي منتظم باستخدام دواء مضاد للصرع، عادة لعدة سنوات.
    • بمجرد التشخيص، قد يُوصى بإيقاف العلاج بسبب المخاطر المصاحبة لاستخدامه. مع ذلك، يجب مقارنة تلك المخاطر بمخاطر إيقاف العلاج: خطورة حدوث تفاقم الصرع، التلف الدماغي والإصابات الأخرى الناجمة عن النوبات.
    • يُفضل دائمًا البدء بمعالجة أحادية الدواء. يجب الوصول إلى الجرعة الفعالة بشكل تدريجي وتقييم الأعراض وتحمل الدواء كل 15-20 يوم.
    • قد يتسبب الإيقاف المفاجئ للعلاج في تحفيز الحالة الصرعية. يتفاوت معدل تقليل الجرعة تبعًا لطول مدة العلاج؛ فكلما طالت مدة العلاج، كلما طالت فترة تقليل الجرعة (انظر المسببات علاجية المنشأ). بنفس الكيفية، يجب أن يتم التغيير من دواء مضاد للصرع إلى دواء آخر بشكل تدريجي مع وجود فترة تراكب (استخدام الدواءين في نفس الوقت) لعدة أسابيع.
    • الخط العلاجي الأول للنوبات التوترية الرمعية المتعممة لدى الأطفال بعمر أصغر من سنتين هو كاربامازيبين أو فينوباربيتال، لدى الأطفال الأكبر عمرًا والبالغين هو فالبروات الصوديوم أو كاربامازيبين.

    لأخذ العلم:

    • فالبروات الصوديوم الفموي 

    للأطفال بوزن أكثر من 20 كغ: جرعة بدئية 200 ملغ مرتين في اليوم بغض النظر عن الوزن؛ ثم تزاد بشكل تدريجي في حال الضرورة حتى الوصول إلى الجرعة المثلى (عادة 10-15 ملغ/ كغ مرتين في اليوم).
    للبالغين: جرعة بدئية 300 ملغ مرتين في اليوم؛ ثم تزاد بمقدار 200 ملغ كل 3 أيام في حال الضرورة حتى الوصول إلى الجرعة المثلى (عادة 500-1000 ملغ مرتين في اليوم).

    • كاربامازيبين الفموي

    للأطفال بعمر شهر واحد فأكبر: جرعة بدئية 5 ملغ/ كغ مرة واحدة في اليوم أو 2.5 ملغ/ كغ مرتين في اليوم؛ ثم تزاد الجرعة كل أسبوع بمقدار 2.5-5 ملغ/ كغ، حتى 5 ملغ/ كغ 2-3 مرات في اليوم (الجرعة القصوى 20 ملغ/ كغ في اليوم).
    للبالغين: جرعة بدئية 100-200 ملغ 1-2 مرة واحدة في اليوم؛ ثم تزاد الجرعة كل أسبوع بمقدار 100-200 ملغ، حتى 400 ملغ 2-3 مرات في اليوم (الجرعة القصوى 1600 ملغ في اليوم).

    • فينوباربيتال الفموي 

    للأطفال: جرعة بدئية 3-4 ملغ/ كغ مرة واحدة في اليوم عند وقت النوم؛ ثم تزاد بشكل تدريجي حتى 8 ملغ/ كغ في اليوم في حال الضرورة.
    للبالغين: جرعة بدئية 2 ملغ/ كغ مرة واحدة في اليوم (الجرعة القصوى 100 ملغ)؛ ثم تزاد بشكل تدريجي حتى 6 ملغ/ كغ في اليوم.

    الهوامش
    • (أ)للتطبيق بالطريق الشرجي، يتم استخدام محقنة بدون إبرة، أو يتم قص أنبوب أنفي معدي قياس 8 إلى طول 2-3 سم ووصله بطرف محقنة