النوبات التوترية الرمعية المتعممة والحالة الصرعية الاختلاجية

آخر تحديث: أكتوبر 2024

 

النوبات التوترية الرمعية المتعممة هي حركات لا إرادية في جانبي الجسم مصحوبة باضطراب أو فقدان الوعي. وتنتج عن نشاط دماغي شاذ (غير طبيعي).

تكون معظم النوبات قصيرة (أقل من 5 دقائق) وتزول من تلقاء ذاتها. وقد تحدث مرة واحدة أو تتكرر.

لدى الأطفال الصغار، تحدث النوبات بشكل متكرر في سياق الحُمى، دون وجود مسببات كامنة. وتُعرف  باسم"الاختلاجات الحموية"

يُعرف استمرار النوبة لأكثر من 5 دقائق، أو حدوث نوبتين أو أكثر خلال 5 دقائق دون استعادة مستوى الوعي القاعدي بشكل كامل بين النوبات باسم "الحالة الصرعية" [1] Citation 1. Lowenstein DH, Bleck T, Macdonald RL. It’s Time to Revise the Definition of Status Epilepticus. Epilepsia. 1999;40(1):120-122. 
https://doi.org/10.1111/j.1528-1157.1999.tb02000.x [2] Citation 2. Brophy GM, Bell R, Claassen J, et al. Guidelines for the Evaluation and Management of Status Epilepticus. Neurocrit Care. 2012;17:3-23.
https://higherlogicdownload.s3.amazonaws.com/NEUROCRITICALCARE/b8b3b384-bfb9-42af-bb55-45973d5054a4/UploadedImages/Documents/Guidelines/SE_Guidelines_NCS_0412.pdf . تعد الحالة الصرعية  حالة  طبية طارئة تتطلب تدبيرًا علاجيًا فوريًا. كلما طالت مدة النوبة، يصبح إيقافها أكثر صعوبة، وتزداد خطورة حدوث التلف الدماغي الدائم والوفاة.

خلال الحمل والفترة التالية للولادة، قد تكون النوبات إحدى مظاهر التسمم الحملي (الارتعاج). انظر دليل الرعاية التوليدية الأساسية ورعاية حديثي الولادة، منظمة أطباء بلا حدود.

العلامات السريرية

أثناء النوبة:

• انقباض العضلات، بما في ذلك عضلات الجهاز التنفسي (المرحلة التوترية)، يتبعها نفضات (اهتزازات) نظمية بالذراعين والساقين (المرحلة الرمعية)

و

• فقدان الوعي

قد تكون هذه العلامات مصحوبة بتسرب البول، وصعوبة التنفس، والزُراق.
بعد النوبة مباشرة (المرحلة التالية للنشبة):
يعاني المريض من التعب وأعراض مؤقتة مثل الحالة التخليطية والصداع وفقدان الذاكرة والعيوب البؤرية. يحدث التعافي عادةً خلال 30-60 [3] Citation 3. Pottkämper JCM, Hofmeijer J, Van Waarde JA, Van Putten MJAM. The postictal state — What do we know? Epilepsia. 2020;61(6):1045-1061.
https://doi.org/10.1111/epi.16519 دقيقة لكنه قد يتأخر.

الإسعافات الأولية أثناء النوبة

• يجب ملاحظة الوقت، وطلب المساعدة.
• يجب حماية المريض من السقوط والرضح (الإصابة)، وفك ملابسه.
• إبقاء المسلك الهوائي مفتوحًا، ووضع المريض في وضعية الإفاقة لتجنب حدوث الاستنشاق (الشفط)، وعدم وضع أي شيء في فمه.
• علاج نقص سكر الدم في حالة وجوده أو تطبيق الغلوكوز في حال عدم إمكانية قياس مستوى غلوكوز الدم الشعري على الفور (انظر نقص سكر الدم، الفصل 1).
• تبعًا للسياق:
  • تطبيق الأكسجين في حال التوافر.
  • في حال احتمالية حدوث اختلاجات حموية، انظر الاختلاجات الحموية.
  • لدى البالغين، يمكن تطبيق ثيامين (100 ملغ بالتسريب الوريدي ضمن 100 مل من محلول كلوريد الصوديوم 0.9٪ خلال 30 دقيقة) في نفس الوقت مع الغلوكوز في حالة الاشتباه في عوز فيتامين ب1 (مثل النوبات المرتبطة بالكحول) أ Citation أ. يجب تطبيق ثيامين في نفس الوقت مع الغلوكوز لأن الغلوكوز قد يُعجل حدوث اعتلال الدماغ لفيرنيكه لدى المرضى الذين يستهلكون الكحول بشكل مزمن. يجب إكمال العلاج لمدة 3-5 أيام باستخدام الثيامين الفموي (100-200 ملغ مرة واحدة في اليوم) أو بالحقن العضلي (100 ملغ مرة واحدة في اليوم). .
• في حال توقف النوبات من تلقاء ذاتها خلال 5 دقائق أو أقل، انظر التدبير العلاجي التالي للنشبة.

الاختلاجات الحموية

تحدث الاختلاجات الحموية عادة لدى الأطفال من عمر 6 أشهر إلى 5 سنوات المصابين بالحُمى (عادةً ناجمة عن عدوى فيروسية) مع غياب علامات عدوى الجهاز العصبي المركزي، والاضطرابات الاستقلابية (الأيضية)، والتاريخ المرضي للاختلاجات اللاحموية [4] Citation 4. Steering Committee on Quality Improvement and Management, Subcommittee on Febrile Seizures. Febrile Seizures: Clinical Practice Guideline for the Long-term Management of the Child With Simple Febrile Seizures. Pediatrics. 2008;121(6):1281-1286.
https://doi.org/10.1542/peds.2008-0939 . وقد تكون إما "بسيطة" أو "معقدة".

• يُعرف الاختلاج الحموي البسيط بأنه نوبة متعممة واحدة، بدون علامات بؤرية، تستمر أقل من 15 دقيقة، ولا تتكرر خلال 24 ساعة [4] Citation 4. Steering Committee on Quality Improvement and Management, Subcommittee on Febrile Seizures. Febrile Seizures: Clinical Practice Guideline for the Long-term Management of the Child With Simple Febrile Seizures. Pediatrics. 2008;121(6):1281-1286.
  https://doi.org/10.1542/peds.2008-0939 . تستمر معظم هذه النوبات أقل من 5 دقائق، حيث لا تتطلب العلاج بمضادات الاختلاج. تعد خطورة حدوث صرع لاحقًا بعد هذا النوع من النوبات منخفضة. يجب مراقبة الطفل على الأقل حتى يتعافى بالكامل، ويتم إخراجه من المستشفى عندما يعود إلى حالته العصبية القاعدية. يجب إعطاء تعليمات للتدبير العلاجي في المنزل: علاج عَرَضي للحُمى لجعل الطفل أكثر راحة (انظر الحُمى، الفصل 1) وعلاج للعدوى الفيروسية الكامنة في حال الحاجة. 
• الاختلاج الحموي المعقد هو نوبة تستوفي واحدًا على الأقل من المعايير التالية: وجود علامات بؤرية، أو الاستمرار لأكثر من 15 دقيقة، أو حدوث نوبات متعددة خلال 24 ساعة [4] Citation 4. Steering Committee on Quality Improvement and Management, Subcommittee on Febrile Seizures. Febrile Seizures: Clinical Practice Guideline for the Long-term Management of the Child With Simple Febrile Seizures. Pediatrics. 2008;121(6):1281-1286.
  https://doi.org/10.1542/peds.2008-0939 . 
• في جميع الحالات:
  ​​
  • يجب إجراء الإسعافات الأولية أثناء النوبة.
  • بعد النوبة، انظر التدبير العلاجي التالي للنشبة.
  • في حال استمرار النوبة لأكثر من 5 دقائق أو تكررت خلال 5 دقائق، يجب بدء علاج الحالة الصرعية.

الحالة الصرعية

في حالة الإصابة بالحالة الصرعية، يتم بدء تطبيق مضاد اختلاج.

 

الخطوة 1 - الخط الأول للعلاج بمضادات الاختلاج

• يتم تطبيق إحدى أدوية عائلة البنزوديازيبينات التالية. يعتمد الاختيار على الموقف، أي حدوث النوبات قبل دخول المستشفى أو في المستشفى.
• في جميع الحالات، يجب عدم تطبيق أكثر من جرعتين من إحدى أدوية عائلة البنزوديازيبينات.

الحالة الصرعية قبل دخول المستشفى

• تطبيق ميدازولام (محلول 5 ملغ/مل) في شدق الفم (باطن الخد) أو عبر الأنف أو ديازيبام (محلول 5 ملغ/مل) بالطريق الشرجي. لمعرفة الجرعات التي يجب تطبيقها، انظر الجدول 1.
• في حال عدم توقف النوبات بعد 5 دقائق من الجرعة الأولى من إحدى أدوية عائلة البنزوديازيبينات، يتم إعادة تطبيق نفس الجرعة.
• في حال عدم توقف النوبات بعد الجرعة الثانية من إحدى أدوية عائلة البنزوديازيبينات، تتم إحالة المريض بشكل عاجل إلى المستشفى للعلاج باستخدام الخط الثاني من مضادات الاختلاج.
• في حال توقف النوبات بعد جرعة أو جرعتين من إحدى أدوية عائلة البنزوديازيبينات، تتم إحالة المريض إلى المستشفى للتدبير العلاجي الإضافي (علاج مسببات المرض وعلاج المداومة المحتمل).
• أثناء انتظار نقل المريض للمستشفى، يجب مراقبة العلامات الحيوية، وتطبيق الأكسجين في حال التوافر لإبقاء تشبع الأكسجين > 94%. في حال توقف النوبات، انظر التدبير العلاجي التالي للنشبة.

الحالة الصرعية في المستشفى

يجب التحقق مما إذا كان قد تم تطبيق إحدى أدوية عائلة البنزوديازيبينات قبل الوصول إلى المستشفى وعدد الجرعات. في حال تطبيق جرعة واحدة، يتم تطبيق جرعة ثانية. وفي حال تطبيق جرعتين، يتم بدء الخطوة 2 - الخط الثاني للعلاج بمضادات الاختلاج.

في حال لم يتم تطبيق جرعة من إحدى أدوية عائلة البنزوديازيبينات قبل دخول للمستشفى:

• في حال وجود منفذ للدخول الوريدي/داخل العظم: ديازيبام (محلول 5 ملغ /مل) بالحقن الوريدي البطيء (خلال 3-5 دقائق). لمعرفة الجرعات التي يجب تطبيقها، انظر الجدول 1.
• في حال عدم وجود منفذ للدخول الوريدي/داخل العظم: ميدازولام (محلول 5 ملغ /مل) في شدق الفم (باطن الخد) أو عبر الأنف أو ميدازولام (محلول 1 ملغ /مل) بالحقن العضلي أو ديازيبام (محلول 5 ملغ /مل) بالطريق الشرجي. لمعرفة الجرعات التي يجب تطبيقها، انظر الجدول 1.
• في حال عدم توقف النوبات بعد 5 دقائق من الجرعة الأولى من إحدى أدوية عائلة البنزوديازيبينات، يتم إعادة تطبيق نفس الجرعة. 
• في حال عدم توقف النوبات بعد الجرعة الثانية من إحدى أدوية عائلة البنزوديازيبينات، يتم بدء الخطوة 2 - الخط الثاني للعلاج بمضادات الاختلاج.
• في حال تكرار النوبات: 
  • بعد 6 ساعات أو أكثر من توقف النوبات، تتم إعادة بدء العلاج بدءًا من الخطوة 1 - الخط الأول للعلاج بمضادات الاختلاج كما في حالة حدوث نوبة جديدة،
  • بعد أقل من 6 ساعات من توقف النوبات، يتم استكمال العلاج من النقطة الأخيرة، على سبيل المثال:
    • في حال تكرار النوبات بعد أقل من 6 ساعات من تطبيق الجرعة الأولى من إحدى أدوية عائلة البنزوديازيبينات، يتم إعادة تطبيق نفس الجرعة.
    • في حال تكرار النوبات بعد أقل من 6 ساعات من تطبيق جرعتين من إحدى أدوية عائلة البنزوديازيبينات، يتم بدء الخطوة 2 - الخط الثاني للعلاج بمضادات الاختلاج.
• في حال توقف النوبات بعد جرعة أو جرعتين من إحدى أدوية عائلة البنزوديازيبينات ولم تتكرر، انظر التدبير العلاجي التالي للنشبة ويتم تقييم الحاجة إلى علاج المداومة بمضادات الاختلاج.

الجدول 1- جرعة أدوية عائلة البنزوديازيبينات

العمر	1 إلى < 4 أشهر	4 إلى < 12 أشهر	1 إلى < 3 سنوات	3 إلى < 5 سنوات	5 إلى < 9 سنوات	9 إلى < 12 سنة	≥ 12 سنة والبالغين
الوزن	3 إلى < 6 كغ	6 إلى <  10 كغ	10 إلى < 15 كغ	15 إلى < 20 كغ	20 إلى < 30 كغ	30 إلى < 40 كغ	≥ 40 كغ
ميدازولام في شدق الفم (باطن الخد) (أ) Citation أ. ميدازولام في شدق الفم (باطن الخد): يتم وضع المريض على جانبه. وسحب الجرعة المطلوبة باستخدام محقنة  سعة 1 أو 2 مل. ثم يتم إزالة الإبرة، وإدخال طرف المحقنة بين اللثة والخد. يتم تطبيق الجرعة عبر دفع مكبس المحقنة ببطء.  أو عبر الأنف (ب) Citation ب. ميدازولام عبر الأنف: يتم وضع المريض على ظهره أو جانبه. وسحب الجرعة المطلوبة باستخدام محقنة سعة 1 أو 2 مل (يتم إضافة 0.1 مل إضافية إلى الجرعة المحسوبة لمراعاة السائل المتبقي في جهاز الإرذاذ). ثم يتم إزالة الإبرة، ووصل المحقنة بجهاز الإرذاذ عبر الأنف. يتم دفع مكبس المحقنة بخفة لرش الجرعة في فتحة الأنف. يمكن تقسيم الجرعة على فتحتي الأنف لتقليل حدوث التهيج. ، الجرعة بالمل (محلول 5 ملغ/مل)
	0.25 مل	0.4 مل	0.6 مل	1 مل	1.2 مل	2 مل	2 مل
ميدازولام بالحقن عضلي، الجرعة بالمل (محلول 1 ملغ/مل)
	0.6 مل	1.2 مل	2 مل	3 مل	4 مل	6 مل	10 مل
ديازيبام بالطريق الشرجي (ج) Citation ج. ديازيبام بالطريق الشرجي: يتم وضع المريض على جانبه. للأحجام حتى 1 مل، يتم استخدام محقنة سعة 1 مل، وسحب الجرعة المطلوبة. ثم يتم إزالة الإبرة، وإدخال المحقنة في المستقيم بعمق 1-3 سم (تبعًا للعمر) لتطبيق الجرعة. للأحجام أكبر من 1 مل، يتم استخدام محقنة سعة 2 مل ووصل طرف المحقنة بأنبوب أنفي معدي قياس 8 مقصوصًا إلى طول 2-3 سم لتطبيق الجرعة. بعد تطبيق الجرعة، يتم تثبيت الإليتين سويًا لمدة دقيقة واحدة على الأقل. ، الجرعة بالمل (محلول 5 ملغ/مل)
	0.4 مل	0.7 مل	1.2 مل	1.5 مل	2 مل	2 مل	2 - 4 مل (د) Citation د. لدى المرضى بعمر ≥ 65 سنة: لديازيبام بالطريق الشرجي، يجب عدم تجاوز 2 مل (= 10 ملغ) لكل جرعة؛ لديازيبام الوريدي، يتم إنقاص الجرعة بمقدار النصف (1 مل = 5 ملغ لكل جرعة).
ديازيبام بالحقن الوريدي البطيء، الجرعة بالمل (محلول 5 ملغ/مل)
	0.25 مل	0.4 مل	0.6 مل	1 مل	1.2 مل	2 مل	2 مل (د) Citation د. لدى المرضى بعمر ≥ 65 سنة: لديازيبام بالطريق الشرجي، يجب عدم تجاوز 2 مل (= 10 ملغ) لكل جرعة؛ لديازيبام الوريدي، يتم إنقاص الجرعة بمقدار النصف (1 مل = 5 ملغ لكل جرعة).

الخطوة 2 - الخط الثاني للعلاج بمضادات الاختلاج

المرضى الذين ليس لديهم صرع معروف 

يوجد داع لتطبيق الخط الثاني للعلاج بمضادات الاختلاج لدى:

• الأطفال، في حال عدم توقف النوبات خلال 5 دقائق من تطبيق الجرعة الثانية من إحدى أدوية عائلة البنزوديازيبينات.
• جميع البالغين، حتى في حال توقف النوبات بعد تطبيق جرعة أو جرعتين من إحدى أدوية عائلة البنزوديازيبينات، ما لم يكن من الممكن علاج مسبب عكوس للنوبة بشكل سريع (مثل نقص سكر الدم، واضطرابات الكهارل).

يعتمد اختيار مضاد الاختلاج على صفات المريض: العمر، والجنس، حالة الحمل أو الإرضاع، والأمراض المصاحبة. انظر الجدول 2.
لمعرفة الجرعات التي يجب تطبيقها، انظر الجدول 3.

الجدول 2 - اختيار دواء من الخط الثاني للعلاج بمضاد الاختلاج

	الأطفال بعمر من شهر واحد إلى  < سنتين الفتيات بعمر ≥ 10 سنوات والنساء	الفتيات بعمر من سنتين إلى  < 10 سنوات الأولاد  بعمر ≥ سنتين  والرجال
الخيار الأول	ليفيتيراسيتام (ه) Citation ه. يمكن استخدام ليفيتيراسيتام لدى جميع المرضى ولكن بحذر لدى المرضى المصابين بقصور كلوي أو اضطرابات القلب.	ليفيتيراسيتام (ه) Citation ه. يمكن استخدام ليفيتيراسيتام لدى جميع المرضى ولكن بحذر لدى المرضى المصابين بقصور كلوي أو اضطرابات القلب. أو حمض الفالبرويك (و) Citation و. يوجد مانع لاستعمال حمض الفالبرويك: • لدى الأطفال بعمر أصغر من سنتين والمرضى المصابين بأمراض الكبد؛ • لدى النساء والفتيات الحوامل أو اللاتي قد يصبحن حوامل. يجب بذل كل جهد ممكن لإيجاد بديل أكثر أمانًا من حمض الفالبرويك للنساء والفتيات الحوامل. مع ذلك، تعد الحالة الصرعية المطولة حالة مهددة لحياة الأم والطفل الذي لم يولد بعد كليهما. في حال كان حمض الفالبرويك هو مضاد الاختلاج الوحيد المتاح، يجب استخدام أقل جرعة ممكنة.
الخيار الثاني	فينوباربيتال (ز) Citation ز. يوجد مانع لاستعمال فينوباربيتال لدى المرضى ذوي القصور التنفسي أو الكلوي أو الكبدي الشديدين. يجب تطبيقه بحذر لدى الأطفال والمرضى المسنين وذوي القصور التنفسي أو الكلوي أو الكبدي الخفيفين إلى متوسطي الشدة.	فينوباربيتال (ز) Citation ز. يوجد مانع لاستعمال فينوباربيتال لدى المرضى ذوي القصور التنفسي أو الكلوي أو الكبدي الشديدين. يجب تطبيقه بحذر لدى الأطفال والمرضى المسنين وذوي القصور التنفسي أو الكلوي أو الكبدي الخفيفين إلى متوسطي الشدة.
الخيار الثالث	فينيتوين (ح) Citation ح. يوجد مانع لاستعمال فينيتوين لدى المرضى المصابين ببطء القلب، والإحصار الأذيني البطيني. يجب تطبيقه بحذر لدى المرضى المصابين بقصور كبدي، فشل القلب، اضطرابات النظم القلبي، نقص ضغط الدم.	فينيتوين (ح) Citation ح. يوجد مانع لاستعمال فينيتوين لدى المرضى المصابين ببطء القلب، والإحصار الأذيني البطيني. يجب تطبيقه بحذر لدى المرضى المصابين بقصور كبدي، فشل القلب، اضطرابات النظم القلبي، نقص ضغط الدم.

• في حال عدم توقف النوبات بعد تطبيق دواء من الخط الثاني للعلاج بمضادات الاختلاج، يتم التغيير إلى دواء آخر من الخط الثاني.
• في حال عدم توقف النوبات أو تكررت خلال أقل من 6 ساعات على الرغم من تطبيق دوائين من الخط الثاني للعلاج بمضادات الاختلاج، يتم نقل  المريض إلى وحدة العناية المركزة لعلاج الحالة الصرعية الحرون (المُستعصية للعلاج).
• في حال توقف النوبات بعد تطبيق دواء أو دوائين من الخط الثاني للعلاج بمضادات الاختلاج، انظر التدبير العلاجي التالي للنشبة وعلاج المداومة بمضادات الاختلاج.

المرضى الذين لديهم صرع معروف 

• أخذ التاريخ الطبي:
  • مضاد الاختلاج والجرعة المطبقة والفعالية.
  • الجرعات الفائتة في حال وجودها، والسبب (مثل النسيان، الانقطاع الناجم عن التأثيرات الجانبية، نقص الدواء).
• التدبير العلاجي:
  • تطبيق جرعة التحميل الوريدية من الدواء الذي يجب على المريض تناوله عادةً أو انظر الجدول 2.
  • في حال عدم توقف النوبات، يتم مواصلة العلاج كما لدى المرضى الذين ليس لديهم صرع معروف.
  • في حال توقف النوبات بعد تطبيق دواء أو دوائين من الخط الثاني للعلاج بمضادات الاختلاج، انظر التدبير العلاجي التالي للنشبة وعلاج المداومة بمضادات الاختلاج.

الخطوة 3 - علاج المداومة بمضادات للاختلاج

قد يحتاج بعض المرضى إلى علاج المداومة بعد جرعة التحميل.

• لدى الأطفال، يوجد داع لعلاج المداومة في حال:
  • استخدام دواء من الخط الثاني للعلاج بمضادات الاختلاج للسيطرة على النوبات، ما لم يكن من الممكن علاج مسبب عكوس للنوبة بشكل سريع (مثل نقص سكر الدم، واضطرابات الكهارل)،
  • حدوث 3 نوبات أو أكثر خلال 24 ساعة،
  • وجود علامات بؤرية و/أو اضطراب الوعي يستمر لما بعد الفترة التالية للنشبةالمتوقعة،
  • وجود إصابة دماغية رضحية معروفة أو مشتبه بها (خلال 24 ساعة من الإصابة)،
  • وجود صرع معروف أو مشتبه به.

ما لم يكن الطفل قد تلقى جرعة تحميل بالفعل، يتم البدء بجرعة التحميل، انظر الجدول 3.

• لدى البالغين، يوجد داع لعلاج المداومة لجميع المرضى، ما لم يكن من الممكن علاج مسبب عكوس للنوبة بشكل سريع (مثل نقص سكر الدم، واضطرابات الكهارل).
• في حال عدم تكرار النوبات، يتم تطبيق علاج المداومة لمدة 48-72 ساعة ثم إعادة التقييم. يتم استخدام الطريق الفموي (أو أنبوب أنفي معدي). لمعرفة جرعات علاج المداومة التي يجب تطبيقها، انظر الجدول 3.
• للنوبات التي تحدث في حالة رضح (إصابة) الرأس، يجب استمرار علاج المداومة لمدة 7 أيام.
• في حالة الصرع، يتم بدء أو استكمال العلاج طويل الأمد. انظر الصرع، الفصل 12.

التدبير العلاجي التالي للنشبة

• يجب تسجيل وقت انتهاء النوبة؛ وإبقاء المريض في وضعية الإفاقة؛ وإبقاء المسلك الهوائي مفتوحًا.
• يتم تطبيق الأكسجين لدى جميع المرضى في حال التوافر، خاصةً المرضى الذين تلقوا دواء (أدوية) مضاد للاختلاج . يجب إبقاء تشبع الأكسجين > 94%.
• يجب مراقبة العلامات الحيوية وتشبع الأكسجين كل 15 دقيقة حتى تستقر الحالة، ثم كل ساعة.
• يجب المراقبة اللصيقة لمعدل التنفس في حال تلقى المريض إحدى أدوية عائلة البنزوديازيبينات أو فينوباربيتال أو فينيتوين؛ ولنبض القلب وضغط الدم (وإجراء مخطط كهربية القلب في حال التوافر) في حال تلقى المريض فينيتوين.
• مراقبة حدوث أي نوبات أخرى.
• يجب محاولة تحديد المسبب الكامن وعلاجه بأقرب وقت ممكن، حتى لدى المرضى الذين لديهم صرع معروف (انظر الأسباب الشائعة للنوبات): 
  • يتم أخذ التاريخ الطبي الشامل وإجراء فحص سريري شامل، مع التركيز بشكل خاص على الحالة العامة والعلامات البؤرية.
  • تبعًا للتقييم، يتم إجراء الفحوص التالية في حال التوافر:
    • مستوى غلوكوز الدم الشعري، خاصة في حالة عدم إجراؤه أثناء النوبة. يجب فحص مستوى غلوكوز الدم بشكل منتظم في حال الحاجة.
    • الاختبار التشخيصي السريع للملاريا في  مناطق توطن المرض.
    • فحص السائل النخاعي الدماغي (البزل القَطَني) وإجراء مزرعة.
    • عد الكريات البيضاء، مستوى الكهارل المصلية والكرياتينين المصلي، إنزيمات الكبد واختبارات التخثر، مزرعة الدم.
• يجب الانتباه في حالة عدم رجوع المريض إلى حالته القاعدية خلال 30-60 دقيقة بعد نهاية النوبة.

الأسباب الشائعة للنوبات

• الاختلاجات الحموية: لدى الأطفال الصغار المصابين بالحُمى، عادةً في سياق عدوى فيروسية تنفسية أو معدية معوية.
• عدوى الجهاز العصبي المركزي: مثل أي التهاب للسحايا (لالتهاب السحايا الجرثومي، انظر الفصل 7)؛ الملاريا الشديدة، داء الكيسات المُذَنَّبَة العصبي، داء المِثقبيّات (انظر الفصل 6)؛ داء المقوسات الدماغي، والتهاب السحايا بالمستخفيات (انظر عدوى فيروس العوز المناعي البشري والإيدز، الفصل 8).
• الاضطرابات الاستقلابية (الأيضية): مثل نقص سكر الدم (الفصل 1)، اضطرابات الكهارل (نقص صوديوم الدم، نقص كالسيوم الدم).
• التسمم: مثل الأدوية نفسية المفعول، والكحول، والميثانول، والأدوية، والمبيدات الحشرية السامة للعصب، والسموم (الزعاف)، وأول أكسيد الكربون.
• الامتناع (الانسحاب) من  مخمدات الجهاز العصبي المركزي: مثل الكحول (انظر الهياج والحالة التخليطية الحادة (الهذيان)، الفصل 11)، والأفيونات، وعائلة البنزوديازيبينات، والباربيتورات.
• استخدام الأدوية المحرضة للنوبات: قد يتضمن ذلك العديد من الأدوية، مثل مضادات الاكتئاب، ومضادات الذهان، وبعض الأدوية المُضادة للميكروبات.
• عوز فيتامينات ب (الثيامين والبيريدوكسين)، خاصةً لدى المرضى الذين يستهلكون الكحول بشكل مزمن.
• الصرع: الصرع غير المشخص، أو ضعف الالتزام بالعلاج، أو العلاج غير الفعال، أو الإيقاف المفاجئ لمضاد الاختلاج.
• رضح (إصابة) الرأس، ورم بالجهاز العصبي المركزي، السكتة، الإنتان، اعتلال الدماغ (مثل الناجم عن ارتفاع ضغط الدم، أو نقص التأكسج).

جرعات أدوية الخط الثاني للعلاج بمضادات الاختلاج

الجدول 3 - أدوية الخط الثاني للعلاج بمضادات الاختلاج (جرعات التحميل والمداومة)

مضاد الاختلاج	جرعة التحميل	جرعة المداومة
ليفيتيراسيتام 500 ملغ في عبوة سعة 5 مل (100 ملغ/مل)	للأطفال بعمر ≥ شهر واحد: يجب استخدام المحلول الممدد: تتم إضافة 3 مل (300 ملغ) من ليفيتيراسيتام إلى 17 مل من محلول كلوريد الصوديوم 0.9%  للحصول على 20 مل من محلول يحوي 15 ملغ من ليفيتيراسيتام لكل مل. يتم تطبيق 40 ملغ/كغ (الجرعة القصوى 3 غ) خلال 10 دقائق بالتسريب الوريدي باستخدام مضخة محقنة أو بالحقن الوريدي البطيء للغاية. في حال عدم توقف النوبات بعد نهاية الجرعة الأولى، يتم إعادة تطبيق نصف الجرعة: 20 ملغ/كغ (الجرعة القصوى 1.5 غ) كالمبين أعلاه. يجب عدم تجاوز الجرعة الإجمالية 60 ملغ/كغ أو 4.5 غ. يجب عدم تجاوز معدل التسريب 5 ملغ/كغ/دقيقة.	بعد 12 ساعة من جرعة التحميل: للأطفال بعمر 1-5 أشهر: 7 ملغ/كغ كل 12 ساعة بالطريق الفموي. للأطفال بعمر 6 أشهر إلى 15 سنة: 10 مل/كغ كل 12 ساعة بالطريق الفموي.
	للبالغين (ط) Citation ط. يجب إنقاص الجرعة لدى المرضى المصابين بالقصور الكلوي. : 60 ملغ/كغ (الجرعة القصوى 4.5 غ) جرعة وحيدة خلال 15 دقيقة. يجب استخدام المحلول الممدد كالمبين أعلاه (15 ملغ/مل) في حال تطبيقه بالتسريب الوريدي باستخدام مضخة محقنة. يجب استخدام المحلول غير الممدد في حال تطبيقه بالتسريب الوريدي ضمن كيس سعة 100 مل من محلول كلوريد الصوديوم 0.9%. يجب عدم تجاوز معدل التسريب 5 ملغ/كغ/دقيقة.	بعد 12 ساعة من جرعة التحميل: للبالغين: 1 - 1.5 غ كل 12 ساعة بالطريق الفموي.
فينوباربيتال 200 ملغ في حبابة (أمبول) سعة 1 مل (200 ملغ/مل)	للأطفال بعمر ≥ شهر واحد: يجب استخدام المحلول الممدد: تتم إضافة 1 مل (200 ملغ) من فينوباربيتال إلى 9 مل من محلول كلوريد الصوديوم 0.9% للحصول على 10 مل من محلول يحوي 20 ملغ من فينوباربيتال لكل مل. يتم تطبيق 20 ملغ/كغ (الجرعة القصوى 1 غ) خلال 20 دقيقة بالتسريب الوريدي باستخدام مضخة محقنة (أو فقط في حال عدم التوافر، باستخدام طاقم تسريب للأطفال). في حالة عدم توقف النوبات بعد نهاية الجرعة الأولى، يتم إعادة تطبيق نصف الجرعة: 10 ملغ/كغ كالمبين أعلاه. يجب عدم تجاوز معدل التسريب 1 ملغ/كغ/دقيقة.	بعد 12 ساعة من جرعة التحميل: للأطفال بعمر 1-11 شهر: 5-6 ملغ/كغ مرة واحدة في اليوم بالطريق الفموي. للأطفال بعمر 1-5 سنوات: 6-8 ملغ/كغ مرة واحدة في اليوم بالطريق الفموي. للأطفال بعمر 6-12 سنة: 4-6 ملغ/كغ مرة واحدة في اليوم بالطريق الفموي. للأطفال بعمر > 12 سنة: 1-3 ملغ/كغ مرة واحدة في اليوم بالطريق الفموي.
	للبالغين: 15 ملغ/كغ (الجرعة القصوى 1 غ) جرعة وحيدة خلال 15 دقيقة. يجب استخدام المحلول الممدد كالمبين أعلاه (20 ملغ/مل) في حال تطبيقه بالتسريب الوريدي باستخدام مضخة محقنة. يجب استخدام المحلول غير الممدد في حال تطبيقه بالتسريب الوريدي ضمن كيس سعة 100 مل من محلول كلوريد الصوديوم 0.9٪. يجب عدم تجاوز معدل التسريب 100 ملغ/دقيقة.	بعد 12 ساعة من جرعة التحميل: للبالغين: 60-180 ملغ مرة واحدة في اليوم بالطريق الفموي.
فينيتوين 250 ملغ في حبابة (أمبول) أو عبوة سعة 5 مل (50 ملغ/مل)           يجب استخدام وريد مركزي أو محيطي واسع. يتم استخدام طاقم تسريب أو خط وريدي مع مرشح 0.2 ميكرون. قبل وبعد التسريب، يتم غسل القثطار باستخدام محلول  كلوريد الصوديوم 0.9% للحد من التهيج الوريدي وعدم التوافق المحتمل مع الأدوية الأخرى. يجب عدم تمديده ضمن الغلوكوز. يجب عدم استخدام خط وريدي مستخدم لمحلول الغلوكوز.	للأطفال بعمر ≥ شهر  واحد وبوزن ≥ 25 كغ: يجب استخدام المحلول الممدد: تتم إضافة 1 مل (50 ملغ) من فينيتوين إلى 9 مل من محلول كلوريد الصوديوم 0.9% للحصول على 10 مل من محلول يحوي 5 ملغ من فينيتوين لكل مل. يتم تطبيق 20 ملغ/كغ (الجرعة القصوى 2 غ) جرعة وحيدة خلال 20 دقيقة بالتسريب الوريدي باستخدام مضخة محقنة. فقط في حال عدم توافر مضخة محقنة، يتم استخدام طاقم تسريب للأطفال. يجب عدم تجاوز معدل التسريب 1 ملغ/ كغ/دقيقة.	بعد 12 ساعة من جرعة التحميل: للأطفال: 2.5 ملغ/كغ كل 12 ساعة بالطريق الفموي.
	للأطفال بوزن > 25 كغ وللبالغين (ي) Citation ي. يجب إنقاص الجرعة لدى المرضى المصابين بالقصور الكبدي. : تتم إضافة المحلول غير الممدد إلى كيس سعة 100 مل من محلول كلوريد الصوديوم 0.9%. يتم تطبيق 20 ملغ/كغ (الجرعة القصوى 2 غ) جرعة وحيدة بالتسريب الوريدي بالمعدل التالي: ≤ 1 غ أو ≤ 50 كغ: 20 دقيقة > 1 غ و ≤ 1.5غ أو > 50 كغ و ≤ 75 كغ: 30 دقيقة > 1.5 غ و≤ 2 غ أو > 75 كغ و ≤ 100 كغ: 40 دقيقة يجب عدم تجاوز معدل التسريب 50 ملغ/دقيقة.	بعد 12 ساعة من جرعة التحميل: للبالغين: 3-4 ملغ/كغ مرة واحدة في اليوم بالطريق الفموي.
	للمرضى المسنين (≥ 65 سنة) وللبالغين المصابين باضطرابات قلبية: تتم إضافة المحلول غير الممدد إلى كيس سعة 100 مل من محلول كلوريد الصوديوم 0.9%. يتم تطبيق 20 ملغ/كغ (الجرعة القصوى 2 غ) جرعة وحيدة بالتسريب الوريدي بالمعدل التالي: ≤ 1 غ أو ≤ 50 كغ: 40 دقيقة > 1 غ و ≤ 1.5غ أو > 50 كغ و ≤ 75 كغ: 60 دقيقة > 1.5 غ و≤ 2 غ أو > 75 كغ و ≤ 100 كغ: 80 دقيقة يجب عدم تجاوز معدل التسريب 25 ملغ/دقيقة.
حمض الفالبرويك (أو فالبروات الصوديوم) (ك) Citation ك. لدى النساء الحوامل، في حال كان حمض الفالبرويك هو مضاد الاختلاج الوحيد المتاح، يجب استخدام أقل جرعة تحميل ممكنة (قد يكون أحد الخيارات تطبيق 20 ملغ/كغ خلال 5 دقائق، ثم تكرار نفس الجرعة فقط في حال عدم توقف النوبات بنهاية الجرعة الأولى). 400 ملغ في حبابة (أمبول) سعة 4 مل (100 ملغ/مل)	للأطفال بعمر ≥ سنتين: يجب استخدام المحلول الممدد: تتم إضافة 4 مل (400 ملغ) من حمض الفالبرويك إلى 6 مل من محلول كلوريد الصوديوم 0.9% للحصول على 10 مل من محلول يحوي 40 ملغ من حمض الفالبرويك لكل مل. يتم تطبيق 20 ملغ/كغ (الجرعة القصوى 1.5 غ) خلال 5 دقائق بالتسريب الوريدي باستخدام مضخة محقنة أو بالحقن الوريدي البطيء. في حال عدم توقف النوبات بعد نهاية الجرعة الأولى، يتم إعادة تطبيق نفس الجرعة: 20 ملغ/كغ (الجرعة القصوى 1.5 غ) كالمبين أعلاه. يجب عدم تجاوز الجرعة الإجمالية 40 ملغ/كغ أو 3 غ. يجب عدم تجاوز معدل التسريب 6 ملغ/ كغ/دقيقة.	بعد 6- 8 ساعات من جرعة التحميل: للأطفال بعمر ≥ سنتين: 5 - 7.5 ملغ/كغ (الجرعة القصوى 600 ملغ) مرتين في اليوم بالطريق الفموي.
	للبالغين (ط) Citation ط. يجب إنقاص الجرعة لدى المرضى المصابين بالقصور الكلوي. : 40 ملغ/كغ (الجرعة القصوى 3 غ) جرعة مفردة خلال 10 دقائق. يجب استخدام المحلول الممدد كالمبين أعلاه (40 ملغ/مل) في حال تطبيقه بالتسريب الوريدي باستخدام مضخة محقنة. يجب استخدام المحلول غير الممدد في حال تطبيقه بالتسريب الوريدي ضمن كيس سعة 100 مل من محلول كلوريد الصوديوم 0.9٪. يجب عدم تجاوز معدل التسريب 6 ملغ/ كغ/دقيقة.	بعد 12 ساعة من جرعة التحميل: للبالغين: 1غ مرتين في اليوم بالطريق الفموي.