Convulsions


– Mouvements involontaires d'origine cérébrale (rigidité musculaire suivie de secousses musculaires) accompagnés de perte de connaissance et souvent de perte d'urines (crises tonico-cloniques généralisées).

– Chez la femme enceinte, des convulsions dans un contexte d’éclampsie relèvent d’une prise en charge particulière sur le plan médical et obstétrical. Se référer au guide Soins obstétricaux et néonatals essentielsMSF.

Traitement initial

Le malade convulse

– Protéger des traumatismes, s’assurer de la liberté des voies aériennes, installer en décubitus latéral, desserrer les vêtements.

– La plupart des crises cèdent spontanément et rapidement. L’administration d’un anticonvulsivant n’est pas systématique. Si une crise généralisée dure plus de 5 minutes, arrêter la crise avec :
diazépam
Enfant : 0,5 mg/kg en intrarectal1 de préférence sans dépasser 10 mg.
La voie IV lente est possible (0,3 mg/kg en 2 à 3 minutes) à condition d’avoir du matériel d’assistance ventilatoire à portée de main (Ambu et masque).
Adulte : 10 mg en intrarectal ou en IV lente

Dans tous les cas :
• Si les convulsions persistent au-delà de 10 minutes, renouveler une fois l’injection.
• Chez les enfants et sujets âgés, surveiller la fréquence respiratoire et la pression artérielle.
• En cas d’échec après la seconde dose, traiter comme un état de mal convulsif.

Le malade ne convulse plus

– Rechercher la cause des convulsions et évaluer le risque de récidives.

– Garder à portée de main du diazépam et du glucose au cas où le patient reconvulserait.

Etat de mal convulsif

Série de crises convulsives sans reprise complète de la conscience entre les crises ou crise ininterrompue de plus de 30 minutes.

– Protéger des traumatismes, desserrer les vêtements, s’assurer de la liberté des voies aériennes ; administrer de l’oxygène.

– Poser une voie veineuse ou intraosseuse.

– Administrer 5 ml/kg de glucose 10% IV lente (2 à 3 minutes) chez l’enfant et 1 ml/kg de glucose 50% IV lente (3 à 5 minutes) chez l’adulte.

– Si 2 doses de diazépam ont été administrées sans succès, utiliser la phénytoïne (ou le phénobarbital en l’absence de phénytoïne ou en cas de persistance des convulsions malgré la phénytoïne).

 Il existe un risque important d’hypotension, bradycardie et dépression respiratoire, en particulier chez les enfants et les patients âgés. Ne jamais administrer ces médicaments en injection IV directe rapide. Surveiller pouls, pression artérielle et fréquence respiratoire toutes les 15 minutes pendant et après l’administration. Ralentir le débit de la perfusion en cas de baisse de la pression artérielle ou de bradycardie. Avoir à portée de main le nécessaire pour ventiler (Ambu et masque ou sonde d’intubation, etc.) et pour effectuer un remplissage vasculaire.

phénytoïne
perfusion IV lente

Ampoule à 250 mg (50 mg/ml, 5 ml)

– Enfant de 1 mois et plus et adulte : une dose de 15 à 20 mg/kg administrée en 20 minutes minimum et 60 minutes maximum.

– La concentration de la solution diluée doit être comprise entre 5 et 10 mg/ml. Le débit ne doit pas dépasser 1 mg/kg/minute ou 50 mg/minute (25 mg/minute chez les patients âgés ou ayant des troubles cardiaques).

Par exemple :
Enfant de 8 kg : 160 mg (20 mg x 8 kg), soit 3,2 ml de phénytoïne dans 17 ml de chlorure de sodium 0,9% en 30 minutes
Adulte de 50 kg : 1 g (20 mg x 50 kg), soit 20 ml de phénytoïne dans une poche de 100 ml de chlorure de sodium 0,9% en 30 minutes

Ne pas diluer la phénytoïne dans du glucose. Ne pas la passer sur une voie où passe une solution glucosée. Utiliser un cathéter de gros calibre. Vérifier le retour veineux et le point de ponction (risque de nécrose en cas d'extravasation). Après chaque perfusion, rincer avec du chlorure de sodium 0,9% pour limiter l'irritation de la veine.

phénobarbital
perfusion IV lente

Ampoule à 200 mg (200 mg/ml, 1 ml)

 

− Enfant de 1 mois à < 12 ans : une dose de 15 à 20 mg/kg (max. 1 g) administrée en 20 minutes minimum
Si nécessaire, une deuxième dose de 10 mg/kg peut être administrée 15 à 30 minutes après la première dose.

− Enfant ≥ 12 ans et adulte : une dose de 10 mg/kg (max. 1 g) administrée en 20 minutes minimum
Si nécessaire, une deuxième dose de 5 à 10 mg/kg peut être administrée 15 à 30 minutes après la première dose.

− Ne pas dépasser 1 mg/kg/minute.

Par exemple :
Enfant de 8 kg : 120 mg (15 mg x 8 kg), soit 0,6 ml de phénobarbital dans 20 ml de chlorure de sodium 0,9% en 20 minutes
Adulte de 50 kg : 500 mg (10 mg x 50 kg), soit 2,5 ml de phénobarbital dans une poche de 100 ml de chlorure de sodium 0,9% en 20 minutes

Pour des doses inférieures à 1 ml, utiliser une seringue de 1 ml graduée en 100e de ml pour prélever le phénobarbital.

Traitement ultérieur

Convulsions fébriles

– Rechercher la cause de la fièvre. Donner paracétamol (voir Fièvre).
– Chez l’enfant de moins de 3 ans, les convulsions fébriles simples exposent rarement à un risque de complications ultérieures et ne nécessitent pas de traitement après la crise. Lors des épisodes fébriles ultérieurs, paracétamol PO.

Causes infectieuses

Paludisme sévère (Chapitre 6), méningite (Chapitre 7), méningo-encéphalite, toxoplasmose cérébrale (Infection par le VIH et sida, Chapitre 8), cysticercose (Cestodoses, Chapitre 6), etc.

Causes métaboliques

– Hypoglycémie : administrer du glucose en IV directe lente chez tout patient qui ne reprend pas conscience ou en cas de paludisme sévère ou chez le nouveau-né et l’enfant malnutri. Chaque fois que possible, confirmer l’hypoglycémie (bandelette réactive).

Causes iatrogènes

– Chez un malade traité pour épilepsie, l’arrêt du traitement doit être organisé sur une période de 4 à 6 mois en réduisant progressivement les doses. Un arrêt brutal peut provoquer des crises convulsives sévères et répétées.

Epilepsie

– Une première crise brève ne nécessite pas de traitement anti-épileptique. Seules les affections chroniques caractérisées par la répétition de crises justifient la prise régulière d’un traitement anti-épileptique, habituellement pendant plusieurs années.

– Une fois le diagnostic posé, l’abstention thérapeutique peut être préconisée du fait des risques liés au traitement mais ces risques doivent être mis en balance avec ceux de l’abstention thérapeutique : risque d’aggravation de l’épilepsie, de lésions cérébrales et autres lésions traumatiques en relation avec les crises.

– La monothérapie est toujours préférable en première intention. La dose efficace doit être administrée progressivement et évaluée après un délai de 15 à 20 jours, sur l’amélioration des symptômes et la tolérance du patient.

– L’arrêt brutal du traitement peut provoquer un état de mal convulsif. La réduction des doses doit être d'autant plus progressive que le traitement a été long (voir Causes iatrogènes). De la même manière, un changement de traitement doit être progressif avec un chevauchement sur quelques semaines.

– Les traitements de première ligne des épilepsies généralisées convulsives sont la carbamazépine ou le phénobarbital chez l’enfant de moins de 2 ans et le valproate de sodium ou la carbamazépine chez l’enfant de plus de 2 ans et l’adulte.
A titre indicatif :

valproate de sodium PO
Enfant de plus de 20 kg : dose initiale de 200 mg 2 fois par jour quelque soit le poids de l'enfant; augmenter progressivement si nécessaire, jusqu’à la posologie optimale (habituellement 10 à 15 mg/kg 2 fois par jour)
Adulte : dose initiale de 300 mg 2 fois par jour; augmenter tous les 3 jours de 200 mg jusqu’à la posologie optimale (habituellement 500 mg à 1 g 2 fois par jour)

carbamazépine PO
Enfant de 1 mois et plus : dose initiale de 5 mg/kg une fois par jour ou 2,5 mg/kg 2 fois par jour; augmenter la dose de 2,5 à 5 mg/kg chaque semaine, jusqu'à 5 mg/kg 2 à 3 fois par jour (max. 20 mg/kg par jour) 
Adulte : dose initiale de 100 à 200 mg une à 2 fois par jour; augmenter la dose de 100 à 200 mg chaque semaine, jusqu'à 400 mg 2 à 3 fois par jour (max. 1600 mg par jour) 

phénobarbital PO
Enfant : dose initiale de 3 à 4 mg/kg une fois par jour au coucher, augmenter progressivement jusqu’à 8 mg/kg par jour si nécessaire
Adulte : dose initiale de 2 mg/kg une fois par jour au coucher (sans dépasser 100 mg), augmenter progressivement jusqu’à 6 mg/kg par jour si nécessaire



Footnotes
Ref Notes
1 Pour l’administration intrarectale, utiliser une seringue sans aiguille, ou adapter une sonde gastrique n°8 coupée sur l’embout de la seringue (laisser une longueur de 2 à 3 cm).