Pneumonie chez l’enfant de moins de 5 ans


Les germes les plus fréquents sont les virus, le pneumocoque et Haemophilus influenzae.

Signes cliniques

– Toux ou difficultés respiratoires
– Fièvre souvent élevée (supérieure à 39 °C) mais peut-être modérée ou absente (souvent signe de gravité).

L’examen clinique doit être réalisé chez un enfant calme pour pouvoir correctement mesurer la fréquence respiratoire et rechercher les signes de gravité.

– L’enfant présente une tachypnée (fréquence respiratoire rapide) si :
FR ≥ 60/minute chez un enfant de moins de 1 mois
FR ≥ 50/minute chez un enfant de 1 à 11 mois
FR ≥ 40/minute chez un enfant de 12 mois à 5 ans

– A l’auscultation : matité avec diminution du murmure vésiculaire, crépitants et quelquefois souffle tubaire (inspiratoire et intense) ou auscultation pulmonaire normale.

– Les signes ou critères de gravité (pneumonie sévère) :
• Tirage sous-costal : la paroi thoracique inférieure se déprime à l’inspiration alors que la partie supérieure de l’abdomen se soulève
• Cyanose (lèvres, muqueuse buccale, ongles) ou SpO2 < 90%
• Battements des ailes du nez
• Stridor (son rauque à l’inspiration)
• Geignement (son court, répétitif produit par la fermeture partielle des cordes vocales à l’expiration)
• Troubles de la conscience (enfant somnolent ou difficile à réveiller)
• Refus de boire ou téter
• Enfant de moins de 2 mois
• Malnutrition sévère

Remarques :
– Chez l’enfant malnutri, il faut diminuer les seuils de 5/minute.
– Le tirage sous-costal n’est significatif que s’il existe en permanence et qu’il est bien visible. Si on ne l’observe que lorsque l’enfant est dérangé, qu’il s’alimente, et non pas au repos, il n’existe pas de tirage.
– Chez l'enfant de moins de 2 mois, un tirage sous-costal modéré est normal car la paroi thoracique est souple.
– Si seuls les tissus mous entre les côtes et/ou au-dessus de la clavicule se dépriment, il n’y a pas de tirage sous-costal.

Penser à :
– Un paludisme en zone endémique, qui peut également donner une toux avec tachypnée.
– Une staphylococcie pleuro-pulmonaire en cas d’empyème ou de ballonnement abdominal douloureux et diarrhée associés.
– Une pneumocystose en cas d’infection confirmée ou suspectée par le HIV (voir Infection par le HIV et sida, Chapitre 8).
– Une tuberculose :
• en cas de toux, fièvre et faible gain de poids chez un enfant en contact avec un patient tuberculeux1 . Pour le diagnostic, se référer au guide Tuberculose, MSF.
• en cas de pneumonie compliquée d’un empyème (épanchement pleural de pus).


Traitement

Pneumonie sévère (à l’hôpital)

Enfant de moins de 2 mois

Le traitement de première ligne est l’association ampicilline IV lente (3 minutes) pendant 10 jours + gentamicine IV lente (3 minutes) ou IM pendant 5 jours :


Enfant
0 - 7 jours

< 2 kg

ampicilline 50 mg/kg toutes les 12 heures
+ gentamicine 3 mg/kg une fois par jour

≥ 2 kg

ampicilline 50 mg/kg toutes les 8 heures
+ gentamicine 5 mg/kg une fois par jour

Enfant
8 jours - < 1 mois

ampicilline 50 mg/kg toutes les 8 heures
+ gentamicine 5 mg/kg une fois par jour

Enfant
1 mois - < 2 mois

ampicilline 50 mg/kg toutes les 6 heures
+ gentamicine 6 mg/kg une fois par jour

Pour l’ampicilline, utiliser de préférence la voie IV. La voie IM peut être une alternative.

Si l'ampicilline n'est pas disponible, les alternatives peuvent être céfotaxime IV lente (3 minutes) ou perfusion (20 minutes) ou IM pendant 10 jours (pour les doses, voir Méningite, Chapitre 7), ou, en dernier recours : ceftriaxone IV2 lente (3 minutes) ou perfusion (30 minutes ; 60 minutes chez le nouveau-né) ou IM : 50 mg/kg une fois par jour pendant 10 jours.

Si l’état clinique ne s’améliore pas3 après 48 heures de traitement bien conduit, ajouter cloxacilline IV pendant 10 à 14 jours :


Enfant 0 - 7 jours

< 2 kg

cloxacilline 50 mg/kg toutes les 12 heures

≥ 2 kg

cloxacilline 50 mg/kg toutes les 8 heures


Enfant > 7 jours

< 2 kg

cloxacilline 50 mg/kg toutes les 8 heures

≥ 2 kg

cloxacilline 50 mg/kg toutes les 6 heures

Enfant de 2 mois à 5 ans

Le traitement de première ligne est :
ceftriaxone IM ou IV2 lente (3 minutes) : 50 mg/kg une fois par jour
ou
ampicilline IV lente (3 minutes) ou IM : 50 mg/kg toutes les 6 heures
gentamicine IV lente (3 minutes) ou IM : 6 mg/kg une fois par jour
L’ampicilline est administrée de préférence en 4 injections. Si le contexte ne le permet pas, diviser la dose quotidienne en 3 injections au moins.

Le traitement est administré par voie parentérale pendant 3 jours au moins, puis si l’état clinique de l’enfant s’améliore3 et qu’il peut tolérer la voie orale, prendre le relais avec amoxicilline PO : 30 mg/kg 3 fois par jour pour compléter 10 jours de traitement.

Si l’état de l’enfant se détériore ou ne s’améliore pas après 48 heures de traitement bien conduit, ajouter cloxacilline perfusion IV : 25 à 50 mg/kg toutes les 6 heures. Après amélioration clinique et 3 jours d’apyréxie, prendre le relais avec amoxicilline/acide clavulanique (co-amoxiclav) PO pour compléter 10 à 14 jours de traitement. Utiliser les formulations 8:1 ou 7:1 uniquement. La dose est exprimée en amoxicilline : 50 mg/kg 2 fois par jour

Si l’état clinique de l’enfant ne s’améliore pas après 48 heures de ceftriaxone + cloxacilline, considérer une tuberculose. Pour le diagnostic chez l’enfant, se référer au guide Tuberculose, MSF.

Si une tuberculose est peu probable, poursuivre la ceftriaxone + cloxacilline et ajouter azithromycine (voir Pneumonie atypique).

Remarques :
– Il existe des protocoles spécifiques aux enfants malnutris.
– En cas d’empyème important, évaluer la nécessité d’un drainage. Traiter à la fois contre le pneumocoque et le staphylocoque (voir Staphylococcie pleuro-pulmonaire).

Traitement adjuvant

– Fièvre : paracétamol PO (Chapitre 1).
– Nourrissons : tenir au chaud.
– Installer en léger proclive ou en position demi-assise.
– Désobstruer le rhinopharynx (lavage au chlorure de sodium 0,9% si nécessaire).
– Oxygène au débit nécessaire pour obtenir une SpO2 ≥ 90% ou en l’absence d’oxymètre de pouls, O2 au débit minimum de 1 litre/minute.

–  Assurer une bonne hydratation et une bonne alimentation :
• En cas de difficultés respiratoires sévères : administrer par voie veineuse 70% des besoins hydriques de base. Reprendre l’hydratation/alimentation orale dès que possible (pas de difficultés respiratoires sévères, capacité de l’enfant à s’alimenter).
S’il est impossible de poser une voie veineuse, poser une sonde gastrique : chez l’enfant de moins de 12 mois : 5 ml/kg/heure ; chez l’enfant de plus de 12 mois : 3 à 4 ml/kg/heure ; en alternant, lait et eau sucrée. Reprendre l’alimentation orale dès que possible.
• En l’absence de difficultés respiratoires sévères : allaitement à la demande ; lait, aliments solides, eau, à la cuillère, à volonté.
• Solution de réhydratation orale si nécessaire (Annexe 2).

Pneumonie sans signes de gravité

Enfant de moins de 2 mois

Hospitaliser et traiter comme une pneumonie sévère.

Enfant de 2 mois à 5 ans

Traiter en ambulatoire, sauf si l'enfant à moins de 1 an.
amoxicilline PO : 30 mg/kg 3 fois par jour pendant 5 jours
Revoir l’enfant après 48 à 72 heures, ou avant si aggravation :
– Amélioration3 : poursuivre avec le même antibiotique jusqu’à la fin du traitement.
– Pas d’amélioration au troisième jour de traitement bien conduit : ajouter azithromycine (voir Pneumonie atypique).
– Aggravation : hospitaliser et traiter comme une pneumonie sévère.



Footnotes
Ref Notes
1

Avoir été en contact signifie avoir vécu sous le même toit que, ou avoir été en contact étroit et régulier avec, une personne ayant une tuberculose (confirmée ou suspectée), au cours des douze derniers mois.

2

Le solvant de la ceftriaxone pour injection IM contient de la lidocaïne. Reconstituée avec ce solvant, la ceftriaxone ne doit jamais être administrée en IV. Pour l’administration IV, utiliser uniquement de l’eau pour préparation injectable.

[ a b ]
3

Les critères d’amélioration sont : diminution de la fièvre, diminution des difficultés respiratoires, amélioration de la SpO2, reprise de l’appétit et/ou de l’activité.

[ a b c ]