الالتهاب الرئوي لدى الأطفال بعمر أصغر من 5 سنوات

الأسباب الأكثر شيوعًا هي الفيروسات والمكورات الرئوية والمستدمية النزلية.

العلامات السريرية

•  السعال أو صعوبة التنفس
• حمى غالبًا ما تكون مرتفعة (> 39 °مئوية)، لكن قد يظهر الطفل حمى منخفضة أو قد لا يعاني من الحمى (غالبًا ما تكون علامة لشدة المرض).

يجب إجراء الفحص السريري للطفل وهو هادئ من أجل حساب معدل التنفس بشكل صحيح والبحث عن علامات شدة المرض.

•  يعد الطفل مصابًا بتسارع النفس (زيادة معدل التنفس) في حال:

معدل التنفس ≥ 60 نفس/دقيقة لدى الأطفال بعمر أصغر من شهر واحد.
معدل التنفس ≥ 50 نفس/دقيقة لدى الأطفال بعمر 1-11 شهر.
معدل التنفس ≥ 40 نفس/دقيقة لدى الأطفال بعمر 12 شهر إلى 5 سنوات.

•  عند التسمع الرئوي: أَصَمِّيّة مع نفخة حويصلية خافتة، كراكر (فرقعة) وأحيانًا تنفس قصبي أو قد يكون التسمع الرئوي طبيعيا.
•  علامات شدة المرض (الالتهاب الرئوي الشديد):
  • انسحاب أسفل جدار الصدر إلى الداخل: انخفاض جدار الصدر السفلي عند الشهيق بينما يتسع الجزء العلوي من البطن.
  • الزُراق (الشفتين، الغشاء المخاطي الفموي، الأظافر) أو تشبع الأكسجين < 90%
  •  اتساع فتحتي الأنف.
  • الصرير (صوت أجش (مبحوح) عند الشهيق).
  • الشخير (صوت قصير متكرر ناتج عن الإغلاق الجزئي للأحبال الصوتية عند الزفير).
  • اضطرابات الوعي (طفل نعسان أو يصعب إيقاظه).
  • رفض الشرب والرضاعة.
  • الأطفال بعمر أصغر من شهرين.
  • سوء التغذية الشديد.

ملاحظات:

• لدى الأطفال المصابين بسوء التغذية، يجب تقليل عتبات معدل التنفس بمقدار 5 نفس/دقيقة عن تلك المذكورة أعلاه.
• يعد انسحاب أسفل جدار الصدر إلى الداخل مهمًا في حال كان ظاهرًا بوضوح وموجودًا طوال الوقت. أما في حال كان ملحوظًا أثناء انزعاج الطفل أو إطعامه وغير مرئي أثناء راحة الطفل، يصبح انسحاب أسفل جدار الصدر إلى الداخل غير موجود.
• لدى الأطفال بعمر أصغر من شهرين، يعد انسحاب أسفل جدار الصدر إلى الداخل المتوسط طبيعيًا حيث يكون جدار الصدر مرنًا.
• في حال انخفاض الأنسجة الرخوة بين الضلوع أو أعلى الترقوة فقط، يصبح انسحاب أسفل جدار الصدر إلى الداخل غير موجود.

يجب الأخذ بعين الاعتبار:

•  الملاريا في مناطق توطن المرض، لأنها قد تسبب السعال وتسارع النفس أيضًا.
• الالتهاب الرئوي بالمكورات العنقودية لدى المرضى المصابين بالدُبَيلَة أو تورم البطن المؤلم والإسهال.
• داء المُتكيسات الرئوية لدى الأطفال المصابين بعدوى فيروس العوز المناعي البشري HIV المؤكدة أو المشتبه فيها (انظر عدوى فيروس العوز المناعي البشري والإيدز، الفصل 8).
•  السل:
  •  لدى الطفل المصاب بالسعال والحمى وضعف اكتساب الوزن وسابقة المخالطة عن قرب مع مريض بالسل ^{أ Citation أ. تعرف المخالطة بالعيش في نفس المنزل، أو المخالطة عن قرب وبشكل منتظم مع أية حالة مصابة بالسل معروفة أو مشتبه فيها خلال 12 شهر السابقة}
      . للتشخيص، انظر دليل السل، منظمة أطباء بلا حدود.
  • في حال الالتهاب الرئوي المصحوب بمضاعفات الدُبيلة (قيح في الحيز الجنبي).

العلاج

الالتهاب الرئوي الشديد (علاج المرضى الداخليين)

الأطفال بعمر أصغر من شهرين

يعد خط العلاج الأول المشاركة الدوائية بين أمبيسيلين بالحقن الوريدي البطيء (خلال 3 دقائق) لمدة 10 أيام + جنتاميسين بالحقن الوريدي البطيء (خلال 3 دقائق) أو بالحقن العضلى لمدة 5 أيام:

بالنسبة لأمبيسيلين، يفضل التطبيق بالطريق الوريدي لكن يمكن للطريق العضلي أن يكون بديلًا.

في حال عدم توفر أمبيسيلين، قد تكون البدائل سيفوتاكسيم بالحقن الوريدي البطيء (خلال 3 دقائق) أو بالتسريب الوريدي (خلال 20 دقيقة) أو بالحقن العضلي لمدة 10 أيام (للجرعات، انظر التهاب السحايا، الفصل 7)، أو كملجأ أخير: سيفترياكسون بالحقن الوريدي البطيء ب Citation ب. يحتوي مذيب سيفترياكسون بالحقن العضلي على ليدوكايين. يجب عدم تطبيق المحلول الذي تم الحصول عليه باستخدام هذا المذيب عبر الطريق الوريدي مطلقًا. للحقن الوريدي، يجب دائمًا استخدام الماء المعد للحقن
  (خلال 3 دقائق) أو بالتسريب الوريدي (خلال 30 دقيقة؛ 60 دقيقة لدى حديثي الولادة) أو بالحقن العضلى: 50 ملغ/كغ مرة واحدة في اليوم لمدة 10 أيام.

في حال عدم تحسن حالة الطفل ج Citation ج.  تشمل معايير التحسن: انخفاض الحمى، تحسن التنفس وتشبع الأكسجين، استعادة الشهية و/ أو النشاط
  بعد 48 ساعة من تطبيق العلاج بشكل جيد، يتم إضافة كلوكساسيلين الوريدي لمدة 10-14 يوم:

الأطفال بعمر شهرين إلى 5 سنوات

خط العلاج الأول:
سيفترياكسون بالحقن العضلي أو بالحقن الوريدي البطيء ^{ب Citation ب. يحتوي مذيب سيفترياكسون بالحقن العضلي على ليدوكايين. يجب عدم تطبيق المحلول الذي تم الحصول عليه باستخدام هذا المذيب عبر الطريق الوريدي مطلقًا. للحقن الوريدي، يجب دائمًا استخدام الماء المعد للحقن}
  (خلال 3 دقائق): 50 ملغ/كغ مرة واحدة في اليوم.
أو
أمبيسيلين بالحقن الوريدي البطيء (خلال 3 دقائق) أو بالحقن العضلي: 50 ملغ/كغ كل 6 ساعات.
+ جنتاميسين بالحقن الوريدي البطيء (خلال 3 دقائق) أو بالحقن العضلي: 6 ملغ/كغ مرة واحدة في اليوم.
يفضل تطبيق أمبيسيلين على 4 جرعات مقسمة. في حال كانت الظروف لا تسمح بذلك، يجب تقسيم الجرعة اليومية على 3 جرعات على الأقل.

يتم تطبيق العلاج عن طريق الحقن لمدة 3 أيام على الأقل، ثم في حال تحسن الحالة السريرية ^{ج Citation ج.  تشمل معايير التحسن: انخفاض الحمى، تحسن التنفس وتشبع الأكسجين، استعادة الشهية و/ أو النشاط}
  وإمكانية تحمل العلاج الفموي، يتم التغيير إلى أموكسيسيلين الفموي: 30 ملغ/كغ 3 مرات في اليوم لإكمال 10 أيام من العلاج.

في حال تدهور حالة الطفل أو عدم التحسن بعد 48 ساعة من تطبيق العلاج بشكل صحيح، يتم إضافة كلوكساسيلين الوريدي: 25-50 ملغ/كغ كل 6 ساعات. بعد التحسن السريري ومرور 3 أيام بدون حمى، يتم التغيير إلى أموكسيسيلين/حمض الكلافولانيك (كو-أموكسيكلاف) الفموي لإكمال 10-14 يوم من العلاج. يتم استخدام التركيبات ذات نسبة 1:8 أو 1:7 فقط. الجرعات يعبر عنها بأموكسيسيلين: 50 ملغ/كغ مرتين في اليوم.

في حال عدم تحسن حالة الطفل بعد 48 ساعة من تطبيق سيفترياكسون + كلوكساسيلين، يجب الأخذ بعين الاعتبار السل. للتشخيص، انظر دليل السل، منظمة أطباء بلا حدود.

في حال كان السل غير محتمل، يتم الاستمرار في تطبيق سيفترياكسون + كلوكساسيلين وإضافة أزيثرومايسين (انظر الالتهاب الرئوي اللانموذجي).

ملاحظات:

• بالنسبة للأطفال المصابين بسوء التغذية، يتم الرجوع للبروتوكول المختص.
•  في حال وجود دُبيلة متوسطة - كبيرة، يتم تقييم الحاجة إلى النزح. يتم تطبيق المضادات الحيوية الفعالة ضد المكورات الرئوية والمكورات العنقودية (انظر الالتهاب الرئوي بالمكورات العنقودية).

العلاج المساعد

• الحمى: باراسيتامول الفموي (الفصل 1).
•  الرضع: إبقاء الرضيع دافئًا.
•  التثبيت في وضع مائل قليلًا أو في وضع شبه جالس.
•  إزالة انسداد البلعوم الأنفي (االغسل/ الإرواء باستخدام محلول كلوريد الصوديوم 0.9% في حال الضرورة).
•  الأكسجين بالمعدل المطلوب للحفاظ على تشبع الأكسجين ≥ 90%، أو في حال عدم توفر مقياس التأكسج النبضي، 1 ليتر/دقيقة كحد أدنى.
• الحفاظ على الإمهاء والتغذية الكافيين.
  • في حالة صعوبة التنفس الشديدة: يتم تركيب خط وريدي وإعطاء 70% من احتياجات السوائل الأساسية. يتم استئناف التغذية الفموية في أقرب وقت ممكن (عدم وجود صعوبة شديدة في التنفس، وقدرة الطفل على تناول الطعام بشكل طبيعي).

يتم استخدام الأنبوب الأنفي المعدي فقط في حال تعذر تركيب الخط الوريدي: للأطفال بعمر أصغر من 12 شهر: 5 مل/كغ/ساعة؛ للأطفال بعمر أكبر من 12 شهر: 3-4 مل/كغ/ساعة؛ بالتبادل بين اللبن والماء بالسكر. يتم استئناف التغذية الفموية الطبيعية في أقرب وقت ممكن.

• في حالة عدم وجود صعوبة التنفس الشديدة: الرضاعة الطبيعية عند الطلب؛ اللبن/الطعام والماء بواسطة ملعقة عند الطلب.
•  محلول الإمهاء الفموي عند الحاجة (التجفاف، الفصل 1).

الالتهاب الرئوي غير المصحوب بعلامات شدة المرض

الأطفال بعمر أصغر من شهرين

يجب إدخال الطفل إلى المستشفى للرعاية والعلاج من الالتهاب الرئوي الشديد.

الأطفال بعمر شهرين إلى 5 سنوات

يتم العلاج كمرضى خارجيين (خارج المستشفى) باستثناء الرضع.
أموكسيسيلين الفموي: 30 ملغ/كغ، 3 مرات في اليوم لمدة 5 أيام.
المتابعة خلال 48-72 ساعة أو أقل في حال تدهور حالة الطفل:

• في حال تحسن الحالة ^{ج Citation ج.  تشمل معايير التحسن: انخفاض الحمى، تحسن التنفس وتشبع الأكسجين، استعادة الشهية و/ أو النشاط}
    : يتم الاستمرار في تطبيق نفس المضاد الحيوي لإكمال العلاج.
• في حال عدم التحسن بعد 3 أيام من تطبيق العلاج بشكل صحيح: يتم إضافة أزيثرومايسين (انظر الالتهاب الرئوي اللانموذجي).
•  في حال تدهور الحالة: يتم الإدخال إلى المستشفى والعلاج مثل الالتهاب الرئوي الشديد.