Neumonía en niños menores de 5 años

Los gérmenes más frecuentes son los virus, el neumococo y Haemophilus influenzae.

Signos clínicos

• Tos o dificultades respiratorias
• Fiebre normalmente alta (superior a los 39 °C), pero puede ser baja y a veces incluso inexistente (suele ser un signo de gravedad)

 

El examen clínico debe efectuarse cuando el paciente está tranquilo a fin de medir correctamente la frecuencia respiratoria y buscar los signos de gravedad.

 

• Presencia de taquipnea (frecuencia respiratoria rápida) si:

FR ≥60 respiraciones/minuto en los niños menores de 1 mes
FR ≥50 respiraciones/minuto en los niños entre 1 y 11 meses
FR ≥40 respiraciones/minuto en los niños entre 12 meses y 5 años

• En la auscultación pulmonar: matidez con disminución del murmullo vesicular, estertores crepitantes y a veces respiración bronquial o auscultación pulmonar normal.
• Signos de gravedad (neumonía grave):
  • Tiraje intercostal: torácico inferior que se deprime al inspirar mientras que la parte superior del abdomen se eleva
  • Cianosis (labios, mucosa bucal, uñas) o SpO₂ <90%
  • Aleteo nasal
  • Alteración de la conciencia (somnolencia inusual o dificultad para despertarse)
  • Estridor (sonido ronco al inspirar)
  • Quejido espiratorio (sonido corto y repetitivo producido por el cierre parcial de las cuerdas vocales) al exhalar
  • Negarse a beber, mamar o alimentarse
  • Niños menores de 2 meses
  • Desnutrición grave

 

Observaciones:

• En los niños desnutridos, los umbrales de FR deben disminuirse en 5 respiraciones/minuto.
• El tiraje intercostal es significativo si es claramente visible y está presente en todo momento. Si se observa cuando el paciente está inquieto o comiendo y no se aprecia cuando está en reposo, entonces no se considera tiraje intercostal.
• En los niños menores de 2 meses, es normal observar un tiraje intercostal moderado dado que la pared torácica es flexible.
• Si solo los tejidos blandos entre las costillas y/o por encima de la clavícula se deprimen, no hay tiraje intercostal.

 

Considerar asimismo:

• Paludismo en zonas endémicas, ya que también puede cursar con tos y taquipnea.
• Neumonía estafilocócica en caso de empiema o distensión abdominal dolorosa y diarrea.
• Neumocistosis en caso de infección confirmada o sospechada por VIH (ver Infección por VIH y SIDA, Capítulo 8).
• Tuberculosis:
  • en caso de tos, fiebre y escaso aumento de peso en un niño que ha estado en contacto estrecho con un paciente tuberculoso a Citation a. Haber estado en contacto significa haber vivido bajo el mismo techo o haber estado en contacto estrecho y regular con una persona que padezca tuberculosis (confirmada o sospechada) a lo largo de los doce últimos meses. . Para el diagnóstico, consultar la guía Tuberculosis, MSF.
  • en caso de neumonía complicada por un empiema (derrame pleural purulento).

Tratamiento

Neumonía grave (en el hospital)

Niños menores de 2 meses

El tratamiento de elección es la asociación ampicilina IV lenta (3 minutos) durante 10 días + gentamicina IV lenta (3 minutos) o IM durante 5 días:

 

 

Si la ampicilina no está disponible, las alternativas pueden ser cefotaxima IV lenta (3 minutos) o perfusión (20 minutos) o IM durante 10 días (para las dosis, ver Meningitis, Capítulo 7), o, como último recurso: ceftriaxona IV b Citation b. El disolvente de la ceftriaxona para inyección IM contiene lidocaína. Reconstituida con este disolvente, la ceftriaxona jamás debe ser administrada en IV. Para la administración IV, utilizar únicamente el agua para preparaciones inyectables.  lenta (3 minutos) o perfusión (30 minutos; 60 minutos en recién nacidos) o IM: 50 mg/kg una vez al día durante 10 días.

 

Si el estado clínico no mejora c Citation c. Los criterios de mejoría son: disminución de la fiebre, disminución de la dificultad respiratoria, mejoría de la SpO₂, recuperación del apetito y/o de la actividad.
  tras 48 horas de tratamiento bien administrado, añadir cloxacilina IV durante 10 a 14 días:

 

 

Niños entre 2 meses y 5 años

El tratamiento de elección es:
ceftriaxona IM o IV b Citation b. El disolvente de la ceftriaxona para inyección IM contiene lidocaína. Reconstituida con este disolvente, la ceftriaxona jamás debe ser administrada en IV. Para la administración IV, utilizar únicamente el agua para preparaciones inyectables.  lenta (3 minutos): 50 mg/kg una vez al día
o
ampicilina IV lenta (3 minutos) o IM: 50 mg/kg cada 6 horas
+ gentamicina IV lenta (3 minutos) o IM: 6 mg/kg una vez al día
Es preferible administrar la ampicilina en 4 inyecciones por día. Si el contexto no lo permite, dividir la dosis diaria en 3 inyecciones como mínimo.

 

El tratamiento se administra por vía parenteral durante 3 días como mínimo, después si se observa mejoría en el estado clínico c Citation c. Los criterios de mejoría son: disminución de la fiebre, disminución de la dificultad respiratoria, mejoría de la SpO₂, recuperación del apetito y/o de la actividad.
   y se tolera la vía oral, substituir por amoxicilina VO: 30 mg/kg 3 veces al día hasta completar 10 días de tratamiento.

 

Si no se observa mejoría o se produce un empeoramiento tras 48 horas de tratamiento bien administrado, añadir cloxacilina IV: 25 a 50 mg/kg cada 6 horas. Tras la mejoría clínica y 3 días sin fiebre, substituir por amoxicilina/ácido clavulánico (co-amoxiclav) VO hasta completar 10 a 14 días de tratamiento. Utilizar las formulaciones 8:1 o 7:1 únicamente. La dosis está expresada en amoxicilina: 50 mg/kg 2 veces al día.

 

Si no se observa mejoría después de 48 horas de ceftriaxona + cloxacilina, considerar una tuberculosis. Para el diagnóstico, consultar la guía Tuberculosis, MSF.

 

Si una tuberculosis es poco probable, continuar la ceftriaxona + cloxacilina y añadir azitromicina (ver Neumonía atípica).

 

Observaciones:

• Consultar los protocolos específicos para los niños desnutridos.
• En caso de empiema moderado o importante, evaluar la necesidad de un drenaje. Administrar antibióticos activos contra los neumococos y los estafilococos (ver Neumonía estafilocócica).

Tratamiento complementario

• Fiebre: paracetamol VO (Capítulo 1).
• Lactantes: mantenerlos calientes
• Colocación en posición semisentada o inclinada (con la cabeza elevada).
• Despejar las vías respiratorias (irrigación nasal con cloruro de sodio al 0,9% si es necesario).
• Oxígeno al débito necesario para mantener la SpO₂ ≥90% o, en ausencia de pulsioxímetro, a débito mínimo de 1 litro/minuto.
• Asegurar una buena hidratación y nutrición:
  • En caso de dificultades respiratorias graves: administrar por vía venosa 70% de las necesidades hídricas de base. Retomar la hidratación/alimentación oral en cuanto sea posible (ausencia de dificultad respiratoria grave, capacidad para alimentarse con normalidad).

Si es imposible poner una vía venosa, utilizar una sonda nasogástrica: en niños menores de 12 meses: 5 ml/kg/hora; en niños de más de 12 meses: 3 a 4 ml/kg/hora; alternar leche y agua. Retomar la alimentación oral en cuanto sea posible.

• En ausencia de dificultades respiratorias graves: amamantar a demanda; leche, alimentos sólidos, agua, con una cucharilla, tanta como se quiera.
• SRO si fuera necesario (Deshidratación, Capítulo 1).

Neumonía sin signos de gravedad

Lactantes menores de 2 meses

Tratar en el hospital, como una neumonía grave.

Niños entre 2 meses y 5 años

Tratar en ambulatorio, excepto en niños menores de 1 año.
amoxicilina VO: 30 mg/kg 3 veces al día durante 5 días

 

Volver a ver al paciente al cabo de 48 a 72 horas o antes si su estado se agrava:

• Si se observa mejoría c Citation c. Los criterios de mejoría son: disminución de la fiebre, disminución de la dificultad respiratoria, mejoría de la SpO₂, recuperación del apetito y/o de la actividad.
    : seguir con el mismo antibiótico hasta que acabe el tratamiento.
• Si no se observa mejoría tras tres días de administración correcta: añadir azitromicina (ver Neumonía atípica).
• Si se agrava: hospitalizar y tratar como una neumonía grave.