Estado de shock

Insuficiencia aguda de la circulación, que acarrea una disminución de la irrigación de los tejidos que, con el tiempo, provoca lesiones irreversibles en el resto de órganos. La mortalidad es elevada en ausencia de un diagnóstico y tratamiento precoz.

Etiología y fisiopatología

Shock hipovolémico

Hipovolemia real por importante disminución del volumen sanguíneo:
– Hemorragia externa o interna: post-traumatismo, peri y postoperatoria, obstétrica (embarazo extrauterino, ruptura uterina, etc.), pérdida de sangre vinculada a una patología subyacente (úlcera gastro-duodenal, etc.). Una pérdida de ≥ 30% del volumen sanguíneo en adultos deriva en un estado de shock hemorrágico.
– Deshidratación: vómitos y diarreas graves, oclusión intestinal, coma diabético hiperosmolar o cetoacidótico, etc.
– Fugas de plasma: quemaduras extensas, aplastamiento de miembros, etc.

Hipovolemia relativa por vasodilatación aguda sin aumento del volumen intravascular:
– Shock anafiláctico por vasodilatación extrema: alergia a la picadura de un insecto; a un medicamento, principalmente derivados del curare, antibióticos, ácido acetilsalicílico, soluciones coloideas (dextrano, gelatina fluida modificada), sueros de origen equino, vacunas que contienen proteínas de huevo; a un alimento, etc.
– Hemólisis aguda: paludismo severo, algunas intoxicaciones medicamentosas (poco frecuente).

Shock séptico

Por mecanismo complejo a menudo asociado con vasodilatación, insuficiencia cardiaca e hipovolemia real.

Shock cardiogénico

Por disminución importante del gasto cardiaco:
– Lesión directa del miocardio: infarto, contusión, traumatismo, toxicidad medicamentosa.
– Causa indirecta: arritmias, pericarditis constrictiva, hemopericardio, embolia pulmonar, neumotórax masivo, lesiones valvulares, anemias graves, beri-beri, etc.

Signos clínicos

Signos comunes en la mayoría de estados de shock

– Piel pálida, amoratada, extremidades frías, sudoración, sed.
– Pulso rápido y filiforme, a menudo percibido únicamente en grandes arterias (femorales o carótidas).
– Tensión arterial (TA) baja, diferencial pinzado, a veces indetectable.
– Tiempo de recoloración capilar (TRC) prolongado (> 3 segundos).
– Cianosis, problemas respiratorios (disnea, taquipnea) se encuentran en grados variables en función de la causa.
– Consciencia generalmente conservada (alterada más rápidamente en niños), pero a menudo con ansiedad, confusión, agitación o apatía.
– Oliguria o anuria.

Signos más específicos de cada estado de shock

Shock hipovolémico

Los signos comunes a los estados de shock descritos más arriba son típicos del shock hipovolémico.
Atención: no subestimar la hipovolemia. Puede que los síntomas del shock se hagan evidentes sólo tras una pérdida de un 50% del volumen sanguíneo en adultos.

Shock anafiláctico

– Bajada brusca e importante de la TA
– Taquicardia
– Son frecuentes las manifestaciones cutáneas: eritema, urticaria, edema faringolaríngeo
– Signos respiratorios: disnea, bronco-espasmo

Shock séptico

– Fiebre elevada o hipotermia (< 36 °C), escalofríos, confusión.
– En la fase inicial la TA puede conservarse, pero rápidamente aparece el mismo cuadro que en el shock hipovolémico.

Shock cardiogénico

– Signos respiratorios que indican una insuficiencia en el ventrículo izquierdo (edema agudo de pulmón) a menudo predominantes: taquipnea, crepitantes a la auscultación.
– Signos de una insuficiencia en el ventrículo derecho: ingurgitación yugular, reflujo hepáticoyugular, a veces aislados, pero con mayor frecuencia asociados a los signos de insuficiencia en el ventrículo izquierdo.

El diagnóstico etiológico viene determinado por:
– El contexto: historia de traumatismo, picadura de insecto, toma de medicamentos, etc.
– Durante el examen clínico:
• fiebre
• pliegue cutáneo persistente en caso de deshidratación
• dolor torácico debido a un infarto o una embolia pulmonar
• dolor o defensa abdominal debido a una peritonitis; distensión abdominal debido a una oclusión
• sangre en las heces, hematemesis de una hemorragia digestiva
• crepitación subcutánea debido a una infección anaeróbica

Tratamiento

Los tratamientos sintomáticos y etiológicos son indisociables.

Conducta a seguir en todos los casos

– Urgencia: atender al enfermo de inmediato.
– Recalentar el paciente y extenderlo con las piernas ligeramente levantadas (excepto en caso de dificultad respiratoria, edema agudo de pulmón).
– Vía venosa periférica de gran calibre (catéter 16G para los adultos), o si no es posible colocar una vía venosa, utilizar la vía intraósea.
– Oxigenoterapia, ventilación asistida en caso de insuficiencia respiratoria.
– Ventilación asistida y masaje cardiaco externo en caso de paro circulatorio.
– Vigilancia intensiva: control del nivel de conciencia, pulso, TA, TRC, frecuencia respiratoria, diuresis horaria (colocación de una sonda urinaria) y evolución de la lividez.

Conducta a seguir en función de la causa

Hemorragia

– Controlar la hemorragia (compresión, torniquete, hemostasis quirúrgica).
– Determinar el grupo sanguíneo.
– La prioridad es de restablecer la volemia lo más rápidamente posible: 

Poner dos vías venosas de gran calibre (2 catéters 16G para los adultos).
Ringer lactato cloruro de sodio 0,9%: perfusión de 3 veces el volumen que hay que compensar
y/o gelatina fluida modificada: perfusión de 1,5 veces el volumen que hay que compensar

– Transfusión: clásicamente cuando la pérdida de sangre se estima en un 30 a 40% del volumen sanguíneo en adultos (25% en niños). La sangre debe ser analizada previamente (HIV, hepatitis B y C, sífilis, paludismo en zonas endémicasetc.). 

Deshidratación aguda causada por una gastroenteritis bacteriana/viral

– La prioridad es de restablecer la volemia con Ringer lactato cloruro de sodio 0,9%: ver Capítulo 3, Diarrea aguda.

– Vigilar al paciente; cuidado con los accidentes por sobrecarga de volumen en niños pequeños y ancianos.

Observación: en los niños gravemente desnutridos las cantidades que deben administrarse IV difieren de las del niño sano (ver Malnutrición aguda grave).

Reacción anafiláctica severa

– Determinar y eliminar el agente causal, p.ej. interrumpir las inyecciones o perfusiones en curso, pero conservar la vía venosa si está puesta.

– Administrar epinefrina (adrenalina) IM, en la cara anterolateral del muslo, en caso de hipotensión, edema faringolaríngeo o dificultad respiratoria:

Utilizar la solución no diluida (1 mg/ml = 1:1000) y una jeringa de 1 ml graduada en 0.01 ml:
Niños de menos de 6 años: 0,15 ml
Niños de 6 a 12 años: 0,3 ml
Niños mayores de 12 años y adultos: 0,5 ml

En el niño, si no se dispone de jeringa de 1 ml, utilizar la solución diluida: 1 mg de epinefrina en 9 ml de NaCl 0,9% para obtener una solución al 0,1 mg de epinefrina por ml (1:10 000):
Niños de menos de 6 años: 1,5 ml
Niños de 6 a 12 años: 3 ml

Paralelamente, realizar un llenado vascular rápido con Ringer lactato cloruro de sodio 0,9%: 1 litro en adultos (flujo libre); 20 ml/kg en niños, a repetir si es necesario.
Si no hay mejoría, repetir la inyección de epinefrina IM cada 5 a 15 minutos.

En caso que el estado de shock persista después de 3 inyecciones IM, es necesario administrar la epinefrina en IV con jeringa eléctrica a flujo constante:
Utilizar una solución diluida: 1 mg de epinefrina en 9 ml de NaCl 0,9% para obtener una solución al 0,1 mg de epinefrina por ml (1:10 000):
Niños: 0,1 a 1 microgramo/kg/minuto
Adultos: 0,05 a 0,5 microgramo/kg/minuto
A falta de jeringa eléctrica, ver el cuadro.

– En caso de bronco-espasmo asociado: la epinefrina normalmente basta para atenuarlo. En caso de que persista, administrar 10 inhalaciones de salbutamol aerosol.

Observación: los corticoides no están indicados en el tratamiento inicial de la anafilaxia. Se pueden administrar en cuanto el paciente haya sido estabilizado para prevenir las recaídas a corto plazo (prednisolona VO: 0,5 a 1 mg/kg una vez al día durante 1 a 2 días).

Shock séptico

– Llenado vascular con Ringer Lactato cloruro de sodio 0,9% gelatina fluida modificada.

– Utilizar un agente vaso-activo:

dopamina IV con jeringa eléctrica a flujo constante (ver el cuadro):
10 a 20 microgramos/kg/minuto
o, en su defecto,
epinefrina IV con jeringa eléctrica a flujo constante:
Solución diluida: 1 mg de epinefrina en 9 ml de NaCl 0,9% para obtener una solución al 0,1 mg de epinefrina por ml (1:10 000). Iniciar con 0,1 microgramo/kg/minuto. Aumentar progresivamente las dosis hasta obtener una mejoría clínica.
A falta de jeringa eléctrica, ver el cuadro.

– Buscar la causa (absceso, infección ORL, pulmonar, digestiva, ginecológica, urológica, etc.). Antibioterapia en función de la causa:

Origen

Antibioterapia

Alternativa

Cutáneo
estafilococos, estreptococos


cloxicilina + gentamicina


Pulmonar
neumococos, Haemophilus influenzae


ampicilina o ceftriaxona
+/- gentamicina


co-amoxiclav o ceftriaxona
+ ciprofloxacino

Intestinal o biliar
enterobacterias, anaerobios, enterococos


co-amoxiclav + gentamicina


ceftriaxona + gentamicina
+ metronidazol

Ginecológico
estreptococos, gonococos, anaerobios, E. coli


co-amoxiclav + gentamicina


ceftriaxona + gentamicina
+ metronidazol

Urinario
enterobacterias, enterococos


ampicilina + gentamicina


ceftriaxona + ciprofloxacino

Otros o indeterminado

ampicilina + gentamicina

ceftriaxona + ciprofloxacino

ampicilina IV
Niños de 1 mes y más: 50 mg/kg cada 6 a 8 horas 
Adultos: 1 a 2 g cada 6 a 8 horas 

cloxacilina perfusión IV (60 minutos)
Niños mayores de 1 mes: 50 mg/kg cada 6 horas (máx. 8 g al día)
Adultos: 3 g cada 6 horas

amoxicilina/ácido clavulanic (co-amoxiclav) IV lenta (3 minutos) o perfusión IV (30 minutos)
La dosis está espresada en amoxicilina:
Niños menores de 3 meses: 50 mg/kg cada 12 horas
Niños ≥ 3 meses y < 40 kg: 50 mg/kg cada 8 horas (máx. 6 g al día)
Niños ≥ 40 kg y adultos: 2 g cada 8 horas

ceftriaxona IV lenta1
Niños: 100 mg/kg una vez al día
Adultos: 2 g una vez al día

ciprofloxacino VO (sonda nasogástrica)
Niños: 15 mg/kg 2 veces al día
Adultos: 500 mg 2 veces al día

gentamicina IM o IV lenta (3 minutos) 
Niños ≥ 1 mes y adultos: 6 mg/kg una vez al día

metronidazol perfusión IV (30 minutos)
Niños mayores de 1 mes: 10 mg/kg cada 8 horas (máx. 1500 mg al día)
Adultos: 500 mg cada 8 horas

– Corticoides: no recomendados, los efectos adversos son superiores a los beneficios.

Shock cardiogénico

El objetivo es restituir un buen gasto cardiaco. El tratamiento del shock cardiogénico depende de la causa.

– Insuficiencia cardiaca izquierda aguda por sobrecarga

Se manifiesta primero por un edema agudo de pulmón (para el tratamiento ver Insuficiencia cardiaca del adulto, Capítulo 12).

En caso de que los síntomas se agraven con una caída brusca de la tensión arterial, utilizar un tonificador cardiaco potente:
dopamina IV con jeringa eléctrica a flujo constante (ver el cuadro): 3 a 10 microgramos/kg/minuto

Cuando la situación hemodinámica lo permita (normalización de la TA, atenuación de los signos de insuficiencia circulatoria periférica), los nitratos o la morfina pueden ser introducidos con cautela.

La digoxina debe dejar de utilizarse en estados de shock cardiogénicos excepto en los casos excepcionales cuando el origen es una taquiarritmia supraventricular diagnosticada con un ECG. Su utilización necesita la corrección previa de una hipoxia.
digoxina IV lenta
Niños: una inyección de 0,010 mg/kg (10 microgramos/kg), repetir hasta 4 veces por 24 horas si necesario
Adultos: una inyección de 0,25 a 0,5 mg seguida de 0,25 mg, repetir 3 a 4 veces por 24 horas si necesario

– Taponamiento cardíaco: restricción del llenado cardiaco como consecuencia de hemopericardio o pericarditis.
Requiere punción pericárdica urgente tras restaurar el llenado vascular.

– Neumotórax sofocante: drenaje del neumotórax.

– Embolia pulmonar grave: tratamiento anticoagulante en medio hospitalario.


La administración de dopamina o de epinefrina a flujo constante requiere:
– estricta supervisión médica en medio hospitalario;
– utilización de una vía venosa exclusiva (no otras perfusiones ni inyecciones en esta vía venosa), evitando el pliegue del codo;
– utilización de una jeringa eléctrica;
– aumento progresivo y adaptación de las dosis en función de la evolución clínica;
– vigilancia intensiva de la administración y particularmente cuando se cambian las jeringas.

Ejemplo:
dopamina: 10 microgramos/kg/minuto en paciente de 60 kg
Dosis horaria: 10 (microgramos) x 60 (kg) x 60 (minutos) = 36 000 microgramos/hora = 36 mg/hora
En una jeringa de 50 ml, diluir una ampolla de dopamina de 200 mg con cloruro de sodio 0,9% para obtener 50 ml de solución que contenga 4 mg de dopamina por ml.
Para obtener un flujo de 36 mg/hora, administrar la solución (4 mg/ml) a 9 ml/hora.

A falta de jeringa eléctrica, puede considerarse la dilución del medicamento en una solución por perfusión. Sopesar los riesgos asociados a esta forma de administración (bolus accidental o dosis terapéutica insuficiente). La perfusión debe ser constantemente vigilada a fin de evitar cualquier modificación, ni que sea mínima, de la dosis prescrita.

Ejemplo para la epinefrina:

– En adultos:

Diluir 10 ampollas de 1 mg de epinefrina (10 000 microgramos) en 1 litro de glucosa 5% o de cloruro de sodio 0,9%, para obtener una solución que contenga 10 microgramos de epinefrina por ml.
Sabiendo que 1 ml = 20 gotas, por un adulto de 50 kg:
• 0,1 microgramo/kg/minuto = 5 microgramos/minute = 10 gotas/minuto
• 1 microgramo/kg/minuto = 50 microgramos/minute = 100 gotas/minuto, etc.

− En niños:

Diluir 1 ampolla de 1 mg de epinefrina (1000 microgramos) en 100 ml de glucosa 5% o de cloruro de sodio 0,9%, para obtener una solución que contenga 10 microgramos de epinefrina por ml.
Utilizar un equipo para venoclisis con microgotero, sabiendo que 1 ml = 60 gotas, por un niño de 10 kg:
• 0,1 microgramo/kg/minuto = 1 microgramo/minuto = 6 gotas/minuto
• 0,2 microgramos/kg/minuto = 2 microgramos/minuto = 12 gotas/minuto, etc.

Atención: tomar en cuenta el volumen total administrado en el balance de entradas-salidas.


Footnotes
Ref Notes
1

El disolvente de la ceftriaxona para inyección IM contiene lidocaína. Reconstituida con este disolvente, la ceftriaxona jamás debe ser administrada en IV. Para la administración IV, utilizar únicamente el agua para preparación inyectable.