Leptospirosis


– La leptospirosis es una zoonosis que afecta numerosos animales tanto domésticos como salvajes, principalmente los roedores (en particular la rata), pero también los perros y el ganado, etc. 
– La transmisión de la enfermedad al hombre se produce por el contacto de la piel escoriada o de las mucosas (p.ej. oculares, digestivas) con:
• agua dulce o tierra húmeda contaminada por la orina de un animal infectado (contacto indirecto);
• orina, sangre y otros fluidos biológicos o tejidos de un animal infectado (contacto directo).
– Los gérmenes responsables son las bacterias del género Leptospira.
– La enfermedad ocurre mundialmente, especialmente en las regiones subtropicales y tropicales. Los brotes epidémicos son frecuentes después de lluvias fuertes o inundaciones.

Signos clínicos

Aproximadamente el 90% de pacientes padecen la forma moderada con evolución favorable. 5 a 15% de pacientes padecen la forma grave con múltiples vísceras afectadas y una mortalidad elevada.

Forma moderada 
– Fase aguda (septicémica) 
• Aparición brusca de fiebre alta, escalofríos, cefaleas, dolores musculares (sobre todo en las pantorrillas), fotofobia, dolores oculares, hemorragia conjuntival bilateral muy frecuente.
• Puede asociarse a: trastornos digestivos (anorexia, dolor abdominal, náuseas, vómitos), tos seca, adenopatías, hepatomegalia.
– Fase inmune: los signos de la fase aguda desaparecen tras 5 a 7 días, luego reaparecen durante varios días de forma generalmente más atenuada (fiebre menos elevada, mialgias menos severas) y luego desaparecen.

Forma grave o ictericia hemorrágica 
Al principio la enfermedad es idéntica pero al cabo de algunos días, agravación del cuadro clínico: afectación renal (oliguria o poliuria), afectación hepática (ictericia), hemorragias difusas (púrpura, equimosis, epistaxis, etc.), signos pulmonares (dolores torácicos) o cardiacos (miocarditis, pericarditis).

El diagnóstico es difícil debido a la gran diversidad de manifestaciones clínicas. Considerar como un caso sospechoso de leptospirosis un paciente que presenta:
• una fiebre + 2 de los signos siguientes: mialgias, tensión muscular en las pantorrillas, hemorragia conjuntival, escalofríos, dolores abdominales, cefaleas, ictericia u oliguria
y
• uno o varios factores de riesgo de infección: contacto con agua dulce de superficie potencialmente contaminada (p.ej. zona de baño, pesca, arrozales, inundaciones) o profesión a riesgo (p.ej. agricultores, ganaderos, veterinarios, carniceros, descuartizadores, mineros).

Laboratorio

En todos los casos, descartar un paludismo en regiones endémicas (test rápido).

Diagnóstico
El diagnóstico biológico es difícil de obtener; se realiza únicamente en caso de alta sospecha de leptospirosis (en una muestra de sangre):
– Serología:
• entre 0 y 7 días: PCR en tiempo real (diagnóstico precoz);
• tras 7 días: prueba de aglutinación microscópica (MAT); ELISA IgM ofrece un diagnóstico presuntivo;
• tras 10 días: MAT y ELISA IgM únicamente.
– Cultivo: uso limitado (bacterias de crecimiento lento, medio especial de cultivo).

Investigaciones complementarias (si disponible)
– Hemograma completo: leucocitosis franca con polinucleares, trombopenia o anemia posible.
– Orina: proteinuria, leucocituria, a veces hematuria microscópica.

Tratamiento

La OMS recomienda no esperar los resultados de las pruebas diagnósticas para administrar una antibioterapia basada en la sospecha clínica y epidemiológica1,2.

Forme moderada (en ambulatorio)

– Reposo y tratamiento de la fiebre: paracetamol VO (Capítulo 1).
– El ácido acetilsalicílico (aspirina) está contraindicado debido al riesgo de hemorragia.
– Antibioterapia:
doxiciclina VO (excepto en mujeres embarazadas o lactantes y niños menores de 8 años) durante 7 días
Niños mayores de 8 años: 1 a 2 mg/kg 2 veces al día
Adultos: 100 mg 2 veces al día
o
azitromicina VO durante 3 días
Niños: 10 mg/kg el D1 (máx. 500 mg) luego 5 mg/kg una vez al día el D2 y D3 (máx. 250 mg al día)
Adultos: 1 g el D1 luego 500 mg una vez al día el D2 y D2 
o, en su defecto,
amoxicilina VO durante 7 días
Niños: 25 mg/kg 2 veces al día
Adultos: 1 g 2 veces al día

 El tratamiento antibiótico puede inducir una reacción de Jarisch-Herxheimer (fiebre alta, escalofríos, hipertensión y a veces shock). Se recomienda dejar al paciente en observación durante las dos horas siguiente a la primera dosis de antibiótico para tratar una reacción severa (tratamiento sintomático del shock).

Forma grave (en hospital)

– Tratamiento específico en función de las vísceras afectadas.
– Antibioterapia: 
ceftriaxona IV durante 7 días1
Niños: 80 a 100 mg/kg una vez al día (máx. 2 g al día)
Adultos: 2 g una vez al día

Prevención

– Evitar los baños en zonas endémicas.
– Desinfectar la ropa y los objetos del paciente manchados con orina. 
– Vacunar y traje de protección (únicamente para los profesionales expuestos).



Footnotes
Ref Notes
1 Para la administración IV de ceftriaxona, disolver el polvo únicamente con agua para preparaciones inyectables.


Referencias

  1. World Health Organization‎. Human leptospirosis : guidance for diagnosis, surveillance and control. Geneva, 2003. 
    http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/42667/WHO_CDS_CSR_EPH_2002.23.pdf?sequence=1&isAllowed=y [consulté le 2 octobre 2018]

  2. Cyrille Goarant. Leptospirosis: risk factors and management challenges in developing countries. Research and Reports in Tropical Medicine 2016:7 49–62. 
    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6028063/pdf/rrtm-7-049.pdf [consulté le 2 octobre 2018]